張倩，張夢(mèng)瑤，邵雪，賈勝男，金珍婧，楊嵐嵐

肝性胸水是肝硬化失代償期表現(xiàn)之一，性質(zhì)與腹水相同，右側(cè)多見(jiàn)。肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性膿胸(spontaneous bacterial empyema，SBEM)亦非罕見(jiàn)，但易被忽視。發(fā)熱是本病的普遍癥狀，常伴有呼吸系統(tǒng)癥狀，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)處理，預(yù)后較差[1]。臨床上以左上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的肝硬化合并SBEM較少見(jiàn)，易誤診漏診。本文報(bào)道2例患者的診治過(guò)程，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病例1

女性，52歲。因腹痛4 d入院?；颊哂?019年1月17日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上腹痛，性質(zhì)為隱痛，呈間斷性發(fā)作，伴后背部放散痛，蜷縮位可緩解，伴發(fā)熱(具體體溫未測(cè))，伴胸悶、氣促、咳嗽，咳少許白色黏痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胰腺CT平掃(圖1)示：胰腺形態(tài)飽滿，可見(jiàn)滲出；胸部CT(圖2)示：左側(cè)胸腔見(jiàn)液體密度影，左肺下葉受壓體積減小。診斷為急性胰腺炎，經(jīng)治療后病情未見(jiàn)明顯改善，于2019年1月21日就診于我院。既往：乙型肝炎后肝硬化病史6個(gè)月，現(xiàn)規(guī)律口服恩替卡韋抗病毒治療(1片/次，1次/d)。入院查體：體溫：39.5 ℃，脈搏：82次/min，呼吸：16次/min，血壓：110/68 mmHg。肝病面容，左下肺叩診呈濁音，聽(tīng)診無(wú)干、濕啰音，左下肺未聞及呼吸音。左上腹有壓痛、反跳痛、局部肌緊張，腸鳴音3次/min。血常規(guī)：白細(xì)胞6.1×109/L，中性粒細(xì)胞81.7%，血小板68×109/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間19.7 s，凝血酶原國(guó)際正常比值1.67，凝血酶原活動(dòng)度47%；肝功：白蛋白24.5 g/L，膽堿酯酶2 277 U/L；C反應(yīng)蛋白82.7 mg/L；彩超引導(dǎo)下胸腔穿刺引流術(shù)，胸水常規(guī)：外觀深黃渾濁，李凡他試驗(yàn)+，白細(xì)胞總數(shù)11 070×106/L，多核>單核；胸水生化：總蛋白23.5 g/L，乳酸脫氫酶213 U/L，葡萄糖5.96 mmol/L，腺苷脫氨酶7.29 U/L；胸水脫落細(xì)胞：大量中性粒細(xì)胞，較多噬細(xì)胞及間皮細(xì)胞，未見(jiàn)惡性細(xì)胞。明確診斷為膿胸，給予氯化鈉胸腔沖洗、引流胸腔積液、抗感染、止咳、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等治療8 d,復(fù)查胸部CT(圖3)示胸腔積液較前明顯減少，體溫正常，于2019年1月31日拔除胸腔引流管出院。2019年4月2日電話隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

1.2 病例2

男性，54歲。因腹痛4 d，發(fā)熱3 d入院?；颊哂?018年10月18日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上腹痛，性質(zhì)為刺痛，呈持續(xù)性發(fā)作，陣發(fā)性加重，伴腰背部放散痛，于2018年10月19日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽，咳白色黏痰，伴氣短、呼吸困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT(圖4)示：左肺體積縮小，左側(cè)胸腔見(jiàn)液體密度影。初步診斷為急腹癥、胸腔積液，給予解痙、抗感染、吸氧、祛痰、平喘、利尿等治療后，腹痛未見(jiàn)明顯緩解，且進(jìn)行性加重，于2018年10月22日就診于我院。既往：丙型肝炎后肝硬化病史8個(gè)月，規(guī)律服用鹽酸達(dá)拉他韋、阿舒瑞韋抗病毒治療并規(guī)律復(fù)查，現(xiàn)停藥1個(gè)月。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏100次/min，呼吸18次/min，血壓130/70 mmHg。胸前可見(jiàn)數(shù)枚蜘蛛痣，左下肺叩診呈濁音，聽(tīng)診左肺呼吸音弱，左下肺未聞及呼吸音。腹韌，左上腹及劍突下有壓痛、反跳痛及局部肌緊張。血常規(guī)：白細(xì)胞22.4×109/L，中性粒細(xì)胞81.3%；凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.1 s，凝血酶原國(guó)際正常比值1.3，凝血酶原活動(dòng)度67%；肝功：總蛋白59.8 g/L，白蛋白31.4 g/L，膽堿酯酶2810 U/L；C反應(yīng)蛋白130 mg/L；彩超引導(dǎo)下胸腔穿刺引流術(shù)，胸水常規(guī)：外觀黃色混濁，李凡他試驗(yàn)+，白細(xì)胞總數(shù)4500×106/L，多核>單核；胸水生化：總蛋白43.5 g/L，乳酸脫氫酶892 U/L，葡萄糖1.05 mmol/L，腺苷脫氨酶26.26 U/L；胸水脫落細(xì)胞：較多中性粒細(xì)胞，未見(jiàn)惡性細(xì)胞。明確診斷為膿胸，2018年10月24日于胸外科行胸腔鏡下左側(cè)胸腔廓清術(shù)+纖維板剝脫術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：左側(cè)纖維板內(nèi)見(jiàn)大量急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)滲出及壞死形成。術(shù)后13 d復(fù)查胸部X線(圖5)示胸腔積液較前明顯減少，體溫正常，于2018年11月6日拔除胸腔引流管出院。2019年4月5日電話隨訪，病情未復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制

肝性胸水多出現(xiàn)在右側(cè)，約占85%，左側(cè)較少，多繼發(fā)于肝硬化腹水，患者也可以無(wú)腹水而僅有胸水[2]。肝性胸水發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)[3-5]：①低蛋白血癥：肝硬化患者肝功能減退，白蛋白合成障礙，血漿膠體滲透壓下降，致使液體從血管進(jìn)入胸腔，從而產(chǎn)生胸水，但據(jù)報(bào)道，胸腹水的多少與白蛋白降低的程度并不完全一致。②門脈高壓：肝硬化時(shí)門脈回流受阻，門靜脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成，導(dǎo)致奇靜脈高壓，使壁層胸膜靜脈充血，液體漏入胸腔，形成胸水。③橫膈裂孔：這是目前普遍認(rèn)為的原因，腹水可通過(guò)橫膈裂孔直接進(jìn)入胸腔形成胸水。肝硬化腹水導(dǎo)致腹腔壓力增高，橫膈變薄，易發(fā)生破裂，腹水進(jìn)入胸腔形成胸水。臨床上肝性胸水右側(cè)發(fā)生率明顯高于左側(cè)，與左側(cè)膈肌有較多肌纖維，可以抵抗腹腔內(nèi)高壓有關(guān)，而右側(cè)膈肌發(fā)育缺陷比例高于左側(cè)，當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高時(shí)，橫膈腱索部膠原囊分開(kāi)，膈肌表面的漿膜變薄、外翻、形成小泡，一旦小泡破裂，腹水進(jìn)入相對(duì)負(fù)壓的胸腔，即形成胸水。單純性肝性胸水產(chǎn)生機(jī)制可能是膈肌小孔形成單向流動(dòng)的活瓣，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，腹水通過(guò)膈肌上小孔進(jìn)入胸腔，甚至可以全部進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致無(wú)腹水而僅有胸水。④淋巴管通路：腹水可以通過(guò)橫膈淋巴管進(jìn)入胸腔，形成胸水。本文2例患者均為左側(cè)肝性胸水，單純左側(cè)肝性胸水較少見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。Alhaji M等[6]報(bào)道了一例無(wú)腹水而僅有左側(cè)肝性胸水的患者，并回顧文獻(xiàn)，曾有一例左側(cè)肝性胸水發(fā)生于因脾切除術(shù)導(dǎo)致左側(cè)膈肌撕裂的患者，其他患者的左側(cè)肝性胸水發(fā)病機(jī)制有待研究，可行放射性核素掃描進(jìn)一步明確左側(cè)肝性胸水的形成機(jī)制。

圖1 胰腺CT平掃示：胰腺形態(tài)飽滿，內(nèi)部密度均勻，周圍脂肪間隙模糊，可見(jiàn)滲出 圖2 胸部CT示：左側(cè)胸腔見(jiàn)液體密度影，左肺下葉受壓體積減小 圖3 復(fù)查胸部CT示：胸腔積液較前明顯減少 圖4 胸部CT示：左肺體積縮小，左側(cè)胸腔見(jiàn)液體密度影 圖5 術(shù)后13 d胸部X線示：胸腔積液較前明顯減少

肝硬化時(shí)細(xì)菌可以通過(guò)以下兩種途徑進(jìn)入胸腔：①患者先有一過(guò)性自發(fā)性菌血癥，細(xì)菌隨血流接種到胸腔和(或)腹腔，發(fā)生SBEM和(或)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；②患者先發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，而后腹水中的細(xì)菌經(jīng)橫膈缺損處進(jìn)入胸水并發(fā)SBEM[1]。SBEM的主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛[7]，而腹痛的發(fā)生考慮為炎癥累及壁層胸膜及橫膈所致腹部牽涉痛，由于膈肌周圍的7～12肋間神經(jīng)分布于腹膜周圍，故炎癥累及膈胸膜第7肋以下壁層胸膜時(shí)，可出現(xiàn)牽涉性上腹痛，且疼痛性質(zhì)可較為劇烈，易誤診為急腹癥[8]。

2.2 診斷

SBEM診斷依據(jù)：①有感染的臨床經(jīng)過(guò)；②胸水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500×106/L，多核>單核；③感染前已有胸水；④排除結(jié)核性、癌性、心源性、腎病、肺炎等原因引起的胸水[1]。本文2例患者的發(fā)病特點(diǎn)：有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難、腹痛、背痛等癥狀，且均以左上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)；胸水在漏出液的基礎(chǔ)上合并感染，且均以左側(cè)胸水為主；血常規(guī)白細(xì)胞升高或正常，中性粒細(xì)胞百分比均升高；胸水中白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500×106/L，且多核>單核。2例均符合SBEM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及防范措施

①首診醫(yī)師對(duì)SBEM缺乏警惕性：相對(duì)于肺炎、肺膿腫等導(dǎo)致的膿胸，SBEM發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師對(duì)此病缺乏一定的警惕性。且肝硬化患者自身免疫力低下，易合并各種類型的感染，肝硬化患者脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致白細(xì)胞減少，合并感染時(shí)白細(xì)胞可能不升高。因此，對(duì)于肝硬化患者，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到SBEM的可能。②醫(yī)師對(duì)以左上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的SBEM缺乏認(rèn)知：腹痛的病因復(fù)雜，常見(jiàn)于腹部疾病，也可見(jiàn)于肺部、心臟疾病及糖尿病酮癥酸中毒、過(guò)敏性紫癜等全身疾病，首診醫(yī)師易將腹痛簡(jiǎn)單歸為最常見(jiàn)的腹部疾病，如腸梗阻、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。本文中例1患者有急性胰腺炎的典型腹痛特點(diǎn)及胰腺CT表現(xiàn)，急性胰腺炎診斷明確，進(jìn)一步增加了SBEM鑒別診斷的難度，同時(shí)因急性胰腺炎患者常可合并發(fā)熱等癥狀，而忽略了呼吸系統(tǒng)的癥狀、體征。病例2患者就診時(shí)腹痛劇烈，胸部CT見(jiàn)胸水時(shí)，首診醫(yī)師誤認(rèn)為只是單純的肝性胸水，未考慮到SBEM的可能，誤診為急腹癥而延誤診治。因此，接診醫(yī)師要提高對(duì)肝硬化合并SBEM的警惕性和認(rèn)知程度，對(duì)于腹痛患者在診斷時(shí)不能僅局限于腹部疾病，應(yīng)開(kāi)闊診斷思維，對(duì)于其他系統(tǒng)疾病、全身疾病及少見(jiàn)疾病也應(yīng)納入考慮范圍。③臨床醫(yī)師診斷時(shí)未完善醫(yī)技檢查：臨床醫(yī)師在做出診斷時(shí)應(yīng)細(xì)致謹(jǐn)慎，不應(yīng)僅依靠某一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)或影像學(xué)檢查診斷疾病，應(yīng)完善醫(yī)技檢查并結(jié)合臨床綜合分析。本文2例患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均未及時(shí)行胸水化驗(yàn)、培養(yǎng)等檢查，導(dǎo)致延誤診治。因此，對(duì)于有胸水的患者，尤其有感染征象時(shí)，及時(shí)行胸腔穿刺術(shù)完善胸水化驗(yàn)、培養(yǎng)十分重要。

綜上，肝硬化合并SBEM以左上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)易誤診漏診，如治療不及時(shí)，易并發(fā)敗血癥、膿毒血癥，甚至感染性休克，或遷延為慢性膿胸和包裹性膿胸，給患者帶來(lái)不必要的痛苦[9]。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝硬化合并SBEM的警惕性和對(duì)該病的認(rèn)知，及時(shí)完善胸水化驗(yàn)、培養(yǎng)等檢查，以減少或避免誤診誤治、延誤診治，選擇最佳治療方案，改善患者預(yù)后。