蔣海文

[摘要] 血液透析是尿毒癥患者維持生命的重要治療手段，更是危重患者急診急救的重要手段之一。而護(hù)理安全管理工作是護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中一項(xiàng)基本的安全防護(hù)措施，用于透析患者日常護(hù)理工作中，可以提高透析護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。對(duì)于發(fā)病急、病情重的危重患者而言，通過提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理安全管理，可以在提高護(hù)理質(zhì)量及內(nèi)涵的同時(shí)降低醫(yī)療、護(hù)理糾紛事件的發(fā)生。該文就如何加強(qiáng)危重患者的透析安全管理進(jìn)行相關(guān)敘述，為臨床透析工作者提供參考。

[關(guān)鍵詞] 危重患者;透析;安全管理;護(hù)理管理;護(hù)理安全

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）02（a）-0088-03

Dialysis Nursing Safety Management Strategy for Critical Patients

JIANG Hai-wen

Hemodialysis Room， Department of Nephrology， Deyang People's Hospital， Deyang， Sichuan Province，? 618000 China

[Abstract] Hemodialysis is an important treatment method for the maintenance of life in patients with uremia， and it is also one of the important means of emergency treatment for critical patients. Nursing safety management is a basic safety protection measure for nursing staff in daily nursing work. It is used in daily nursing work for dialysis patients and can improve the quality of nursing services. For critically ill patients with acute onset and severe illness， by improving the professional level and comprehensive quality of medical staff and strengthening the management of nursing safety of patients， it is possible to improve the quality and connotation of nursing while reducing the occurrence of medical and nursing disputes. Therefore， this article describes how to strengthen the dialysis safety management of critically ill patients， and provides a reference for clinical dialysis workers.

[Key words] Critically ill patients; Dialysis; Safety management; Nursing managemnt; Nursing safety

血液透析顧名思義是一種血液凈化技術(shù)[1]，通過彌散對(duì)流的方式將人體內(nèi)血液內(nèi)多余的代謝產(chǎn)物和電解質(zhì)排除體外，以維持人體的酸堿平衡，糾正水電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象，其主要適用于因各種因素導(dǎo)致的腎功能衰竭的患者[2]。而危重患者以其生命體征不穩(wěn)定，病情變化較快為主要特點(diǎn)，在針對(duì)該類患者的透析過程中，易產(chǎn)生各類安全隱患問題威脅患者和護(hù)理工作者的健康與安全，在患者進(jìn)行透析的過程中需加強(qiáng)安全管理[3]。因此，該文就如何加強(qiáng)危重患者的透析護(hù)理安全進(jìn)行敘述，總結(jié)透析過程可能存在的安全隱患，提出相關(guān)的管理策略，為臨床工作者提供參考。

1? 存在的安全隱患

（1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：①危重患者因病情不穩(wěn)定，需長(zhǎng)時(shí)間臥床及被動(dòng)臥位，易導(dǎo)致患者局部組織在壓力的作用下易出現(xiàn)紅腫、潰瘍，導(dǎo)致壓瘡的產(chǎn)生;透析治療時(shí)間一般長(zhǎng)達(dá)4 h甚至CRRT治療時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)，又因患者體位隨意改變而導(dǎo)致血流量不足無法達(dá)到透析要求導(dǎo)致患者臥位受局限，所以在透析治療時(shí)極易忽略患者皮膚情況。②危重患者通常由住院科室轉(zhuǎn)入透析中心進(jìn)行治療，在雙方護(hù)士交接患者時(shí)極易出現(xiàn)皮膚交接的遺漏。

（2）墜床風(fēng)險(xiǎn)：透析時(shí)患者發(fā)生低血壓概率為15%～30%，患者容易出現(xiàn)煩躁不安，也可誘發(fā)癲癇，增加了跌倒或墜床的風(fēng)險(xiǎn);床單位未加床檔，護(hù)士巡視空窗期時(shí)發(fā)生墜床[4]。

（3）非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)：患者在透析的過程中，深靜脈導(dǎo)管通路、體外循環(huán)管路等多種體液引流管，如果管理不當(dāng)，極有可能造成脫管事件的發(fā)生;與此同時(shí)當(dāng)患者出現(xiàn)透析并發(fā)癥時(shí)，會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、躁動(dòng)不安甚至是意識(shí)障礙的情況發(fā)生，對(duì)身上所連接的管道產(chǎn)生排斥的心理，從而自行拔出連接的管道，造成脫管、拔管的現(xiàn)象發(fā)生。

（4）自殺風(fēng)險(xiǎn)：血液透析除了給患者帶來身體上痛苦，對(duì)患者的家庭和經(jīng)濟(jì)也造成了沉重的負(fù)擔(dān)。尤其是針對(duì)危重患者，缺乏對(duì)抗疾病的自信心，否定自我的人生價(jià)值，不愿成為家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，繼而會(huì)發(fā)生自殺的傾向[5]。

（5）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：低血壓休克、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、通路腫脹、透析器凝血、癲癇等。

（6）機(jī)器及環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)：治療過程中機(jī)器出現(xiàn)故障無法修復(fù)，導(dǎo)致治療中斷，市政停水停電導(dǎo)致透析設(shè)備停水停電，機(jī)器治療量不達(dá)標(biāo)等。

（7）人力資源配比：護(hù)理人員配置不能滿足臨床工作需要。

2? 安全管理措施

2.1? 患者的安全管理

①心理護(hù)理：透析前，凡是初次透析的危重患者，嚴(yán)格按照患者感染篩查指標(biāo)的檢查結(jié)果分區(qū)域治療;提前與患者及其家屬進(jìn)行溝通，介紹透析室的環(huán)境和相關(guān)管理制度減少患者的恐懼感，提高信任度。有自殺傾向患者多鼓勵(lì)多溝通，建議與其他患者家屬多交流獲得治療信心，或請(qǐng)心理治療師會(huì)診處理[6]。

②皮膚安全：意識(shí)障礙及行動(dòng)受限的患者進(jìn)入血透室時(shí)立即進(jìn)行皮膚交接，查看皮膚情況，透析護(hù)理交班時(shí)兩班進(jìn)行交班，定時(shí)進(jìn)行翻身查看，透析機(jī)上懸掛壓瘡警示牌。

③跌倒安全：危重患者一律使用雙側(cè)護(hù)欄限制其活動(dòng)區(qū)域，躁動(dòng)患者根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)募s束保護(hù)，并與患者家屬溝通取得理解，必要時(shí)請(qǐng)家屬陪護(hù)。危重患者一律使用平車及病床進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，護(hù)理人員進(jìn)行陪同并交接班。床輪剎車四輪固定，避免患者治療時(shí)出現(xiàn)床位突然移動(dòng)造成不適。

④環(huán)境安全：危重患者的機(jī)位相對(duì)固定，控制治療區(qū)域人員數(shù)量，安裝分貝儀將室內(nèi)噪聲控制在60 db以下，減少噪音干擾。適當(dāng)減弱室內(nèi)光線，避免光線刺激引起患者煩燥。每日定時(shí)對(duì)透析室內(nèi)的空氣進(jìn)行消毒，地面清掃并保持室內(nèi)的地面干燥無水跡，避免人員跌倒，在易滑區(qū)域擺放警示標(biāo)識(shí)。上下機(jī)時(shí)開窗通風(fēng)1 h，堅(jiān)持一人一床單制。患者清場(chǎng)后再接下班治療[7]。

⑤設(shè)備安全：為保證危急癥患者的臨時(shí)搶救需要，該中心行每一班安排3臺(tái)急診備用機(jī)器使用;透析機(jī)在治療前確保功能正常，每班消毒，定期維護(hù)，搶救設(shè)備、藥品每日接班檢查，專人定期管理。床單元定期擦拭保養(yǎng)，床尾均配置快速手消液，床檔及床輪功能良好。停水停電及時(shí)匯報(bào)切換水源及電源。工程師定期進(jìn)行機(jī)器維護(hù)及調(diào)校，定期進(jìn)行停水停電、水處理設(shè)備故障等應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練。

⑥非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)士加強(qiáng)巡視，提高安全風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，躁動(dòng)患者給予適當(dāng)約束保護(hù)，新置管患者需進(jìn)行健康教育脫管的風(fēng)險(xiǎn)性，做好導(dǎo)管的安全固定并與病房交班，做好護(hù)理記錄。

⑦并發(fā)癥管理：護(hù)士根據(jù)患者病情需要提前準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救設(shè)備及藥品，心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、吸痰器、吸氧設(shè)備提前準(zhǔn)備在透析機(jī)旁，并在透析機(jī)懸掛警示標(biāo)識(shí)。

2.2? 醫(yī)護(hù)人員的安全管理

①建立并完善透析室的各項(xiàng)管理制度，包括消毒隔離制度、工作制度、查對(duì)制度和院感管理制度等，嚴(yán)格需遵守各項(xiàng)制度章程，由各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)制度的落實(shí)和質(zhì)量的管控方面進(jìn)行檢查，對(duì)存在爭(zhēng)議的地方及時(shí)調(diào)整并完善[8-9]。

②透析排班保障，根據(jù)每班危重患者數(shù)量進(jìn)行護(hù)理人員排班，要求N2級(jí)及以上護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，并且同時(shí)不超過3位危重患者，每班提前空出3臺(tái)機(jī)位，保障危重患者突發(fā)病情變化需緊急治療，危重患者排班不固定，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑進(jìn)行排班調(diào)整，盡可能保證透析治療安排最優(yōu)化。

③按一級(jí)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行患者的護(hù)理及巡視，在病房進(jìn)行的連續(xù)性治療非特殊情況不進(jìn)行中斷和交接，根據(jù)患者病情需要提前預(yù)判患者在透析時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，可在患者透析治療前安放搶救設(shè)施及用品。

④上機(jī)治療前，需認(rèn)真評(píng)估患者的生命體征及病情，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后再進(jìn)行治療。在護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注重手衛(wèi)生，避免發(fā)生血源性導(dǎo)管相關(guān)性感染，針刺傷，嚴(yán)把感控關(guān)，定期培訓(xùn)不定期抽查考核并與護(hù)理績(jī)效掛鉤[10]。

⑤加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技能培訓(xùn)及急診急救技術(shù)，定期培訓(xùn)考核，提高低年資護(hù)士的專業(yè)技能，通過嫻熟的專業(yè)技能避免護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

⑥增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范及法律意識(shí)，定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，知曉護(hù)理過程中的問題可能造成的法律后果。重視護(hù)患的溝通，護(hù)患溝通障礙是引發(fā)護(hù)患糾紛的重要因素。組織學(xué)習(xí)溝通技巧和語(yǔ)言交流方法有助于提高護(hù)士的工作和處事能力[11]。

⑦提高醫(yī)療文書書寫能力，正確執(zhí)行醫(yī)囑，需搶救時(shí)，按搶救制度進(jìn)行護(hù)理操作，減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

⑧健康教育，告知患者控制飲食及水分的攝入是減少高鉀、心衰發(fā)生的重要因素，避免因生活自律性差增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身體負(fù)擔(dān)，減少急診率。非尿毒癥性危重患者宣教相關(guān)疾病與透析相結(jié)合的飲食、血管通路及日常護(hù)理。

3? 討論

護(hù)理安全管理始終貫穿于整個(gè)透析日常工作，其與我國(guó)現(xiàn)代化護(hù)理管理之間的共通點(diǎn)主要體現(xiàn)在處理的程序和管理的制度方面。而透析的發(fā)展和治療的系統(tǒng)化要求絕對(duì)專業(yè)，也一定程度上可以體現(xiàn)管理水平的高低，因此為保障透析工作的順利開展要求提高護(hù)理人員的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)，加強(qiáng)護(hù)理工作的安全管理，使透析患者感受到人性化服務(wù)，提高患者治療和護(hù)理的依從性及配合度，有利于透析相關(guān)工作的開展。

因此針對(duì)危重患者的護(hù)理安全管理的首要措施是加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理人員的責(zé)任心，提高語(yǔ)言溝通能力;其次通過日常的透析工作發(fā)現(xiàn)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其制定有效的管理和防范措施;制定科室相關(guān)管理制度，規(guī)范日常透析工作的操作流程;加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增加護(hù)理人員的法律意識(shí)，使護(hù)理人員與患者之間的行為更加規(guī)范化，降低護(hù)理工作的安全隱患，保障透析工作的安全。與此同時(shí)，仍需加強(qiáng)對(duì)透析設(shè)備的檢查和維修工作，避免在透析過程中出現(xiàn)故障，影響患者的透析安全。

綜上所述，對(duì)于危重患者的透析工作需建立詳細(xì)的安全管理策略，落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)的安全管理措施，通過對(duì)患者、醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境和透析用水及機(jī)器設(shè)備的安全管理才可以有效地阻止安全隱患的發(fā)生，保障患者在透析過程中的安全。

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（收稿日期：2019-11-03）