陳 文，姚 進，陳 葵

（上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院放射科 上海 200051）

肺錯構(gòu)瘤是肺部最常見的良性腫瘤，約占肺全部良性腫瘤的75～77%[1]。近年來，多數(shù)學者認為它是一種真正的腫瘤，起自支氣管的未分化間質(zhì)細胞，是一種真正的間葉性良性腫瘤[2]。按其發(fā)生部位可分為肺內(nèi)型和腔內(nèi)型（支氣管內(nèi)），腔內(nèi)型比較少見，文獻報道多在10%以下[3]。本組錯構(gòu)瘤都是肺內(nèi)型，本文重點探討螺旋CT在肺錯構(gòu)瘤診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析33例經(jīng)臨床和病理證實的肺錯構(gòu)瘤患者的臨床資料及螺旋CT圖像。其中男性21例（63.6%），女性12例（36.4%）；年齡32～57歲，平均年齡51歲，40歲以上的有29例（87.9%）；23例（69.7%）由常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)；10例（30.3%）自覺胸部不適，伴有輕微的胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰或痰中帶血。

1.2 檢查方法

所有病例均由多排螺旋CT機進行掃描。掃描范圍從胸廓頂至膈下水平，掃描層厚1～5mm。全部病例均采用螺旋CT三維重建技術(shù)進行后處理，并有多位高年資醫(yī)師分別進行多層面CT圖像分析。

2 結(jié)果

2.1 瘤體部位

本組肺錯構(gòu)瘤均為單發(fā)，左肺21例，其中左肺上葉6例，左肺下葉15例；右肺11例，其中右肺上葉2例，右肺中葉1例，右肺下葉8例。本組病例中位于下葉的共有23例，占69.7%（23/33）。

本組肺錯構(gòu)瘤多位于胸膜（包括葉間胸膜）附近，7例（21.2%）緊貼胸膜（圖1），19例（57.6%）距離胸膜1cm之內(nèi)，5例（15.2%）距離胸膜1～2cm，2例（6.1%）距離胸膜2～3cm。病灶與胸膜的平均距離是0.6cm。

2.2 瘤體大小

本組肺錯構(gòu)瘤的瘤體直徑多在0.8～2.7cm；其中直徑在0.8～1.5cm的有18例，占54.5%（18/33）；直徑在1.6～2.7cm的有15例，占45.5%（15/33）；瘤體平均直徑1.8cm。

2.3 瘤體邊緣

本組肺錯構(gòu)瘤的瘤體邊緣均清晰銳利，無毛刺（圖2）；邊緣呈淺分葉狀（圖3）的有20例，占60.6%（20/33）；邊緣無分葉的有13例，占39.4%（13/33）。

2.4 瘤體內(nèi)部

本組肺錯構(gòu)瘤的瘤體內(nèi)部密度大致均勻者8例，不均勻者25例。本組瘤體中觀察到不同形態(tài)鈣化影的有18例，占54.5%（18/33）；其中層厚5mm掃描時僅觀察到9例；層厚1～2mm掃描時觀察到其余9例；呈現(xiàn)爆米花樣鈣化（圖4）的有5例；呈現(xiàn)斑片樣或小結(jié)節(jié)樣鈣化的有13例。

本組瘤體中觀察到脂肪影的有7例，占21.2%（7/33）；其中層厚5mm掃描時僅觀察到5例；層厚1～2mm掃描時觀察到其余2例。

本組瘤體中既觀察到鈣化影又觀察到脂肪影（圖5）的有3例，占9.1%（3/33）。

2.5 瘤體周圍組織

本組瘤體周圍觀察到淡片影及斑片影的有3例，觀察到胸膜輕度凹陷（圖6）的有2例，其他瘤體周圍清晰，附近肺野情況無明顯異常（圖7）。

利用螺旋CT的三維重建技術(shù)進行后處理，本組瘤體中觀察到瘤體周圍肺紋理走行自然、分布正常的有20例，占60.6%（20/33）；觀察到瘤體周圍肺紋理輕度受壓或呈自然柔和握球狀（圖8）的有13例，占39.4%（13/33）；全部病例均未觀察到周圍肺紋理的明顯增粗聚攏和中斷。

3 討論

3.1 肺錯構(gòu)瘤的組織發(fā)生與好發(fā)部位

部分學者認為肺錯構(gòu)瘤是胚胎發(fā)育時期氣管和肺的某些組織，由于某種原因未按正常途徑發(fā)育，脫落或殘留在支氣管腔內(nèi)或肺組織內(nèi)，生長錯亂且被正常組織包圍而形成的瘤樣病變[4]。目前多數(shù)學者認為，由于錯構(gòu)瘤不見于嬰兒（包括尸檢），僅見于成年人，而且瘤體能夠緩慢增長，故反對發(fā)育畸形學說，考慮其是真性腫瘤，是一種間葉性良性腫瘤，起源于支氣管的未分化間質(zhì)細胞[2]。本文作者認為，錯構(gòu)瘤不見于嬰兒（包括尸檢）可能有以下幾個方面原因：樣本總數(shù)（尤其是尸檢）不夠大；嬰兒體內(nèi)的病變太小而未被觀察到；即使觀察到病變，也可能由于認知不足而漏診。另外，發(fā)育畸形的組織也可以逐漸增長，并非只有腫瘤組織可以增長。所以，這兩種觀點應(yīng)該可以互相探討的。

肺錯構(gòu)瘤是間葉性良性腫瘤，還是生長錯亂而被正常組織包裹的瘤樣病變，都不具備肺組織的正常功能。在肺部呼吸運動中，肺錯構(gòu)瘤周圍遠離胸膜（包括葉間胸膜）一側(cè)的肺組織呼吸運動基本不受阻，其靠近胸膜（包括葉間胸膜）一側(cè)的肺組織由于受瘤體和胸膜（包括葉間胸膜）的雙重擠壓，呼吸運動可能輕微受阻。因此，在長期呼吸運動過程中由于受力的不均衡，肺錯構(gòu)瘤將逐漸被推移接近胸膜（包括葉間胸膜）。同時，呼吸運動受阻的肺組織也可能逐漸向不受阻的方向偏移，在瘤體和胸膜（包括葉間胸膜）之間的肺組織將可能逐漸減少。所以，肺錯構(gòu)瘤大多位于胸膜（包括葉間胸膜）下[5]。

3.2 螺旋CT薄層掃描觀察鈣化影及脂肪影

鈣化影（尤其是爆米花樣鈣化）和脂肪影是錯構(gòu)瘤最重要的影像學特征，是與其他病變進行鑒別診斷的重要依據(jù)[6]。有時由于瘤體較小和掃描層厚不夠薄，較小的鈣化影和脂肪影容易漏診[7]。本組肺錯構(gòu)瘤層厚5mm掃描時漏診9例鈣化影及2例脂肪影，其原因首先是容積效應(yīng)，其次是受觀察者肉眼辨別能力的限制。這就要求CT診斷醫(yī)師在懷疑錯構(gòu)瘤時，應(yīng)增加層厚1～2mm薄層掃描，并有多位高年資醫(yī)師同時進行多層面CT值測定，以提高錯構(gòu)瘤的定性診斷準確率。

3.3 三維重建在肺錯構(gòu)瘤鑒別診斷中的價值

肺部占位病變中，肺錯構(gòu)瘤最需要與肺癌進行鑒別診斷。肺癌周圍經(jīng)?？梢娭夤苎芗鱗8]，通過薄層掃描和三維重建技術(shù)可以多方向多角度地觀察肺癌周圍情況。有學者認為，支氣管血管集束征是肺癌周圍增粗的血管；也有學者認為，支氣管血管集束征是肺癌組織向血管支氣管鞘或小葉間隔侵潤性生長，以及瘤體內(nèi)纖維組織增生或瘢痕形成，牽拉鄰近支氣管和血管向瘤體集中所致。本文作者認為這兩種原因都存在，并且可能互相疊加，共同作用形成了支氣管血管集束征。

肺癌細胞產(chǎn)生腫瘤血管形成因子，誘發(fā)腫瘤新生血管生長，促使腫瘤血管迂曲、擴張、增粗。肺癌瘤體對周圍組織的侵潤破壞，促使周圍組織增生和纖維瘢痕組織形成，其牽拉鄰近支氣管和血管向瘤體集中。這些作用共同形成了支氣管血管集束征。三維重建圖像能清晰而直接地觀察到這些征像。

反之，肺錯構(gòu)瘤是良性間葉性腫瘤或瘤樣病變，其不具有惡性腫瘤細胞產(chǎn)生的腫瘤血管形成因子，也不向周圍組織侵潤而引起組織增生、牽拉，就不會形成支氣管血管集束征。瘤體與周圍肺血管紋理的關(guān)系是比較柔和的推壓，而不是惡性的侵潤破壞，所以肺錯構(gòu)瘤周圍肺紋理大多輕度受壓或呈自然柔和的握球狀。

高清晰度三維重建是螺旋CT的一大特點，是對CT斷層掃描的重要補充。三維重建圖像可以從不同角度不同方向觀察病變的外形和輪廓，可以觀察病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以清晰而直接地觀察到病變周圍肺紋理的情況。本組肺錯構(gòu)瘤的三維重建圖像可見瘤體表面清晰銳利，周圍肺紋理輕度受壓或呈自然柔和的握球狀，未見支氣管血管集束征，為其診斷和鑒別診斷提供了一個重要依據(jù)。所以，螺旋CT的三維重建技術(shù)在肺錯構(gòu)瘤診斷和鑒別診斷中具有重要價值。