楊 明

（山東省巨野縣中醫(yī)院 山東 菏澤 274900）

食管癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，多屬于原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤。是我國常見的惡性腫瘤之一，絕大多數(shù)為麟狀上皮癌，但大多數(shù)患者預(yù)后較差，5年生存率不足20%[1-2]。食管的惡性腫瘤晚期均可引起嚴(yán)重狹窄和梗阻，支架的置入術(shù)和球囊擴張術(shù)均能解決患者飲食問題，從而改善患者體質(zhì)，這對已失去手術(shù)機會貨拒絕外科手術(shù)的患者來說是一種有效的姑息治療方法[3]。本次研究工作旨在探討支架置入術(shù)和球囊擴張術(shù)聯(lián)合治療中晚期食管癌的療效及臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2010年2月—2019年1月我院收治的110例中晚期食管癌患者，術(shù)前均進(jìn)行病理活檢確診或來院攜帶病例及病理報告，患者均已失去手術(shù)機會或拒絕外科手術(shù)，現(xiàn)臨床表現(xiàn)為吞咽困難或出現(xiàn)嗆咳（并氣管瘺），所有患者身體條件允許，術(shù)后均配合放療或化療或鼻飼管置入，納入此次研究工作。本組男78例，女32例，年齡47～91歲，平均年齡（57.35±3.35）歲，病史3個月～2年。主要表現(xiàn)為吞咽困難，其中食道癌放療后42例，肺癌侵犯食管8例，并發(fā)食管-氣管瘺5例，外院置入支架后來院5例，病變段2～10cm，平均6cm，狹窄段部位：食管上段（主動脈弓以上）25例，食管中段54例，食管下段（包括胃底-賁門）31例。共行食道支架植入80例，共置入支架102個，單純食管球囊擴張30例，共擴張47次。

1.2 操作方法和步驟

1.2.1 常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均進(jìn)行口服鋇餐或碘制劑透視檢查，術(shù)前均向患者講述手術(shù)注意事項并簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前均向患者講述術(shù)中注意事項，術(shù)前調(diào)試好儀器設(shè)備，準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品及藥物。

1.2.2 食管支架植入術(shù) 選用有研記憶合金食道支架（帶覆膜）及南京微創(chuàng)覆硅膠膜食道支架。支架長度選擇6cm～12cm不等，支架直徑選擇18mm～20mm。具體手術(shù)步驟：常規(guī)咽后壁麻醉，取左前斜45°位平躺X光機診斷床上，囑患者咬住開口器（有義齒取出義齒），在X線透視下觀察，經(jīng)口置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，經(jīng)過狹窄段，進(jìn)入胃腔（置入造影導(dǎo)管（單彎），推注造影劑，確定導(dǎo)絲頭位于胃腔），順應(yīng)導(dǎo)絲，置入食道支架推送器，確定位置后，釋放支架，使狹窄段位于支架中心，食道支架上下口超越狹窄段不低于2cm。觀察上下喇叭口釋放良好，退出導(dǎo)絲及食道支架推送器?？诜煊皠ㄒ约訙兀^察支架擴張情況及造影劑通過情況，是否堵住瘺口等。對于狹窄段較重的，順應(yīng)導(dǎo)絲置入造影導(dǎo)管，通過利用單彎角度，尋找切入點，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭及導(dǎo)絲頭端，通過狹窄段。

1.2.3 球囊擴張術(shù) 選用南京微創(chuàng)一次性使用球囊擴張導(dǎo)管。球囊長度選擇80mm，球囊直徑選擇18mm～20mm，額定壓力5atm。手術(shù)前準(zhǔn)備均同食道支架置入術(shù)前準(zhǔn)備。具體手術(shù)步驟：常規(guī)咽后壁麻醉，取左前斜45°位平躺X光機診斷床上，囑患者咬住開口器（有義齒取出義齒），在X線透視下觀察，經(jīng)口置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，經(jīng)過狹窄段，進(jìn)入胃腔（置入造影導(dǎo)管（單彎），推注造影劑，確定導(dǎo)絲頭位于胃腔），順應(yīng)導(dǎo)絲，置入球囊擴張導(dǎo)管，在病變段下方、中心、上方均均勻擴張，根據(jù)患者耐受程度，持續(xù)延遲加壓擴張，對疼痛較重患者，在病變段推注利多卡因。擴張滿意后，導(dǎo)絲與球囊擴張導(dǎo)管一并退出。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Stata/SE 11.2分析軟件，多個均數(shù)之間比較采用方差分析（ANOVA），分類資料之間比較采用卡方檢驗（χ2），以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組30例單純覆膜支架患者，操作成功率100%，所有病例術(shù)后第2天均能進(jìn)食，吞咽困難癥狀較術(shù)前明顯改善，食管-氣管瘺患者術(shù)后嗆咳癥狀消失。隨訪患者，再狹窄患者11例，狹窄時間出現(xiàn)在術(shù)后3～9月，其中7例再次行支架置入術(shù)，2例患者第3次置入支架。其中4例出現(xiàn)咽部麻痹不能進(jìn)食，隨進(jìn)行鼻飼管置入，改善患者生存條件。其中3例食管-氣管瘺患者術(shù)后造影，均顯示堵住瘺口，患者進(jìn)食舒暢。術(shù)后患者出現(xiàn)出血6例，疼痛11例，回病房后輸立止血或止血芳酸及左氧氟沙星治療，疼痛患者給予肌肉注射用氫溴酸高烏甲素治療4mg治療緩解癥狀，疼痛較重不能耐受者可以注射杜冷丁。本組病例死亡18例，術(shù)后生存時間3～36個月，平均12個月。單純球囊擴張組30例，擴張成功率70%，其中9例患者分別在術(shù)后第2天、7天出現(xiàn)不能進(jìn)食，造影示病變段再狹窄，隨進(jìn)行再次擴張。該組病例擴張后1天～5月，出現(xiàn)狹窄17例，均進(jìn)行再次擴張，隨訪該組病例，死亡20例，術(shù)后生存時間1～24個月，平均9個月。本組球囊擴張術(shù)聯(lián)合食道支架置入術(shù)50例患者，先期40例均行球囊擴張術(shù)，隨訪1天～6個月后，病變段出現(xiàn)再狹窄后，經(jīng)與患者溝通，再次擴張。術(shù)后隨訪6～24個月后，32例患者擴張后狹窄均行食道支架置入術(shù)，其中40例患者，置入1枚支架，33例患者出現(xiàn)再狹窄，隨進(jìn)行再次球囊擴張，其中有12名患者出現(xiàn)再次狹窄，隨再次置入支架，5例患者置入3枚支架。術(shù)后患者出現(xiàn)胸骨后疼痛、食物反流、出血、異物感再狹窄等癥狀表現(xiàn)，均對癥治療。術(shù)后隨訪6～36月，死亡33例，生存時間平均16個月。主要結(jié)果見表1。

表1 食管癌不同治療方式的療效比較

3 討論

食道癌是一種預(yù)后較差的腫瘤，其術(shù)后大多數(shù)在1年內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，有出現(xiàn)胸腔積液、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肋骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者5年生存率可達(dá)70%[4-5]。大多數(shù)患者進(jìn)行過化療及放療，來院多是由于吞咽困難和異物感、嗆咳、疼痛、體重明顯減輕、聲音嘶啞或持續(xù)性粘液等原因就診。食管內(nèi)支架和球囊擴張均可以解決患者吞咽困難問題，改善身體情況，提高生存質(zhì)量[6]。支架手術(shù)患者均能一次擴張成功，達(dá)到預(yù)期效果，支架置入時要求手術(shù)者操作時刻觀察患者的反應(yīng)，要“快、準(zhǔn)、穩(wěn)”的把支架置入相應(yīng)位置，這就要求手術(shù)者術(shù)前對患者的病變部位、身體狀況、各項檢查要很熟悉。近年來，食道微創(chuàng)介入治療的發(fā)展，帶粒子支架、覆膜支架的應(yīng)用，大大改善患者的病情，即解決患者吃飯問題，又堵住瘺口，阻止腫瘤向腔內(nèi)生長。但不可否認(rèn)，手術(shù)后仍然出現(xiàn)不同程度的疼痛、出血、感染、穿孔等多種并發(fā)癥，與其他研究報道一致[7]。對于食管癌合并氣管瘺患者，要直接置入覆膜支架，即堵住瘺口（圖7、圖8），又?jǐn)U張局部狹窄段，患者進(jìn)食問題就能解決。球囊擴張術(shù)與食道支架置入術(shù)擴張效果相似，但有些患者擴張后1天就狹窄，這和腫瘤有關(guān)，局部腫瘤較大，其周圍組織間隙結(jié)構(gòu)緊密有關(guān)，擴張后狹窄可再擴張。但球囊擴張?zhí)弁摧^重，出血較多，術(shù)中對于個別不能耐受患者要給予止痛藥物[8-9]。筆者認(rèn)為食道支架置入術(shù)和球囊擴張術(shù)聯(lián)合治療效果較好，對初次治療的中晚期食管癌患者，擴張一次效果不好的，要改為支架置入術(shù)，直接盡快改善患者生存質(zhì)量，改善體質(zhì)。對于食道支架置入后出現(xiàn)再狹窄，一般先選擇球囊擴張，擴張1～2次后，效果不佳的，支架再套一支架（圖1，圖2圖3）。其中一例外院患者，支架置入再狹窄，根據(jù)患者病情，在支架內(nèi)穿過 一個12cm支架，上下口打通（圖4、圖5、圖6），患者生活質(zhì)量仍然能保證， 通過單一食道支架置入術(shù)或單一球囊擴張術(shù)治療患者對比分析，筆者認(rèn)為，兩種方法均能解決患者吞咽困難問題，但兩種方法均有優(yōu)缺點，根據(jù)患者情況，兩種方法聯(lián)合治療，分階段治療，相對能延長患者生命，改善生存質(zhì)量[10]。由于本組患者對比組數(shù)量少，在病變發(fā)展速度、出血量、支架再狹窄評估、患者生存率等方面，還需進(jìn)一步研究。院置入支架，一月后狹窄，在本院先期給予2次球囊擴張，5個月后再次狹窄，給予支架置入；圖7、8為同一患者，該患者食道癌放療后，出現(xiàn)食管-氣管瘺，給予腹膜支架置入，瘺口堵住、狹窄改善。

本組病例表明，對于中晚期食管癌的治療方法，除結(jié)合常規(guī)放療或化療外，對于吞咽困難的患者，聯(lián)合球囊擴張與支架植入手術(shù)組，患者的生存時間，生活質(zhì)量明顯好于單一治療對照組。說明球囊擴張術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)對于治療中晚期食道癌是一種解決梗阻癥狀的方法。二者聯(lián)合，會收到明顯的效果，是臨床上值得推廣的方法。