呂榮彬，劉 芳（通訊作者），李 敏，劉樹永，韓明山，劉芳菲

（泰安市中心醫(yī)院 山東 泰安 271000）

分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid cancer,DTC）是頭頸部常見惡性腫瘤，因發(fā)病率持續(xù)上升，引起社會廣泛關(guān)注。國內(nèi)外研究認(rèn)為“手術(shù)+131I治療+TSH抑制治療”[1,2]為最優(yōu)治療方案?；颊?31I治療前對患者準(zhǔn)確的TNM分期及復(fù)發(fā)危險度分層進行準(zhǔn)確評估為131I治療的基礎(chǔ)。目前殘甲評估常用的手段有常規(guī)影像手段，如頸部CT、US；功能影像手段，如131I顯像、99mTcO4-甲狀腺顯像等，比較而言，頸部CT、彩超從解剖結(jié)構(gòu)角度分析，但手術(shù)導(dǎo)致術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，組織分辨力降低，很難做出準(zhǔn)確判讀；131I顯像?？伸`敏、準(zhǔn)確的顯示殘甲及轉(zhuǎn)移灶，但卻因131I顯像易造成“頓抑”現(xiàn)象，影響后續(xù)131I治療效果[3]；而99mTcO4-甲狀腺SPECT/CT顯像具有低輻射、不干擾后續(xù)治療的優(yōu)點，同時還發(fā)現(xiàn)99mTcO4-顯像對術(shù)后殘甲評估，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評價方面具有很大價值。目前國內(nèi)外對此研究較少，本研究探討99mTcO4-甲狀腺SPECT/CT顯像對DTC患者手術(shù)后殘甲及頸部轉(zhuǎn)移灶的評估價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2017年9月240例DTC術(shù)后行131I清甲治療的患者，所有患者均行甲狀腺全切或次全切手術(shù)，術(shù)后病理證實為高分化甲狀腺癌，按照指南且符合131I清甲治療指征。其中男性68例、女性172例，年齡18～75歲，平均（41.23±14.22）歲。240例患者中乳頭狀癌208例，濾泡狀癌32例。所有受檢者檢查項目均經(jīng)我院倫理委員會同意，并于檢查前簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 顯像 儀器為美國GE Discovery NM670 SPECT/CT顯像儀，所有患者131I治療前行99mTcO4-甲狀腺SPECT/CT顯像，配低能高分辨率準(zhǔn)直器，999mTcO4-顯像劑由原子高科醫(yī)藥有限公司提供，靜脈注射99mTcO4-185MBq（5mCi），20～30min后行甲狀腺顯像，每幀采集計數(shù)為200～500K，矩陣為256×256，能峰為140keV，窗寬為20%；治療后第5天行131I全身顯像，配備高能通用準(zhǔn)直器，以15cm/min的速度掃描，采集前后位圖像，矩陣為256×1024，能峰為364keV，窗寬為20%；必要時加做斷層顯像，探頭自動貼近，12s/幀，矩陣為64×64，CT掃描參數(shù)：螺旋掃描層厚為1.25mm，電流為300mA，電壓為120KeV。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 由兩名有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師判讀圖像，對頸部甲狀腺床區(qū)有無放射性濃聚進行分析，意見不一致時，協(xié)商達(dá)成一致。圖像評價：將頸部甲狀腺床區(qū)的放射性攝取影視為術(shù)后殘甲，甲狀腺床區(qū)以外的放射性攝取影視為腺外轉(zhuǎn)移灶，以131I顯像作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評估99mTcO4-甲狀腺SPECT/CT顯像對術(shù)后殘甲及腺外轉(zhuǎn)移灶的評估價值。

2 結(jié)果

240例131I治療患者中，221例131I顯像陽性者中，99mTcO4-甲狀腺SPECT/CT顯像185例陽性（圖1），陰性36例；19例131I顯像頸部陰性者中99mTcO4-甲狀腺SPECT/CT顯像17例陰性，陽性2例。以131I掃描為金標(biāo)準(zhǔn)，99mTcO4-甲狀腺SPECT/CT顯像對殘甲顯示的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為83.7%（185/221），89.5%（17/19），84.2%（202/240），98.9%（185/187）和32.1%（17/53）（表1）。131I顯像顯示頸部腺外轉(zhuǎn)移灶97個，99mTcO4-甲狀腺SPECT/CT顯像顯示頸部腺外轉(zhuǎn)移灶39個，99mTcO4-甲狀腺SPECT/CT顯像頸部腺外轉(zhuǎn)移靈敏度為40.2%（39/97）。

表1 DTC患者99mTcO4-顯像與131I顯像結(jié)果（n）

3 討論

目前DTC患者治療以“手術(shù)+131I治療+TSH抑制治療”作為治療三部曲為主，其作為重要輔助治療的131I治療更應(yīng)細(xì)化為個體化的治療方案，而作為治療的前提是對患者術(shù)后殘甲的精準(zhǔn)評估，為下一步131I治療劑量選擇提供可靠依據(jù)。常用評估手段如US、CT、131I顯像及99mTcO-4SPECT/CT甲狀腺顯像，各有其優(yōu)缺點，可以多手段聯(lián)合實現(xiàn)優(yōu)勢互補。

99mTcO4-甲狀腺SPECT/CT顯像原理為甲狀腺組織具有攝取和濃聚131I或99mTcO4-的能力。殘甲或DTC轉(zhuǎn)移灶從血液循環(huán)中攝取99mTc或131I后，通過SPECT/CT掃描，可顯示頸部放射性示蹤劑的分布，以此評估術(shù)后殘存甲狀腺組織及頸部轉(zhuǎn)移灶的情況，如部位、形態(tài)、以及攝取功能等。在元素周期表中，Tc與I屬同族元素，可被甲狀腺組織選擇性攝取、濃聚，與I比較Tc不被甲狀腺組織有機化，因而99mTcO4-甲狀腺顯像只反映甲狀腺的攝取功能。但99mTc的物理特性、圖像質(zhì)量均優(yōu)于131I，而且是目前甲狀腺功能顯像的最常用顯像劑，同時鑒于131I顯像有可能因起“頓抑”效應(yīng)，而影響后續(xù)131I治療，我們研究了99mTcO4-顯像對患者術(shù)后殘甲的評估能力，發(fā)現(xiàn)99mTcO4-顯像靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為83.7%、89.5%、84.2%、98.9%和32.1%，99mTcO4-顯像對頸部腺外轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度為40.2%。譚天秩等研究發(fā)現(xiàn)99mTcO4-顯像和吸碘率測定可以為患者術(shù)后殘甲評估提供參考[4]。Kueh等研究發(fā)現(xiàn)，99mTcO4-顯像陽性可以不必再進行131I顯像來進行評估，因其陽性預(yù)測值可達(dá)100%，但99mTcO4-顯像陰性，尚不能預(yù)測是否存在殘甲或轉(zhuǎn)移灶，因其陰性預(yù)測值較低[5]。研究還發(fā)現(xiàn)在病灶位置顯示方面99mTcO4-顯像與131I顯像對具有較好的一致性[6]。Nadig等發(fā)現(xiàn)99mTcO4-顯像可作為131I清甲成功率的重要預(yù)測因素[7]。張樹龍等發(fā)現(xiàn)99mTcO4-顯像還能顯示部分甲狀腺區(qū)域外的轉(zhuǎn)移灶，如淋巴結(jié)、肺、骨等的轉(zhuǎn)移，從而對患者的TNM分期、復(fù)發(fā)危險度分層提供依據(jù)[8-10]。雖然131I顯像常被作為“金標(biāo)準(zhǔn)”評價方式，因其特意度可達(dá)99%以上，在DTC患者隨訪中發(fā)揮重要作用，但由于伴隨腫瘤傳代次數(shù)增加及131I治療次數(shù)的增加，部分DTC可能出現(xiàn)失分化的情況，因此并不能保證對病灶100%顯示。因此對DTC患者的評估需要聯(lián)合檢驗、常規(guī)影像、功能影像等方法綜合評估[13-16]，只有不同方法優(yōu)勢互補，才能對患者準(zhǔn)確評價，為131I個體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。本研究同時發(fā)現(xiàn)99mTcO4-顯像可以顯示部分頸部腺外轉(zhuǎn)移灶，但顯示數(shù)量遠(yuǎn)小于131I顯像，99mTcO4-顯像僅發(fā)現(xiàn)39個，而131I顯像發(fā)現(xiàn)97個，究其原因可能是轉(zhuǎn)移灶DTC細(xì)胞數(shù)量少或者99mTcO4-顯像靈敏度相對較低有關(guān)。

總之，99mTcO4-甲狀腺SPECT/CT顯像對患者術(shù)后殘甲具有較高的靈敏度和陽性預(yù)測值，可作為131I顯像有效替代方案；但在頸部腺外轉(zhuǎn)移灶顯示方面尚不如131I顯像敏感。