陳珂，王現(xiàn)青，宋衛(wèi)峰，臧小彪，馬繼芳，高傳玉

典型心房撲動（房撲）導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期手術(shù)成功率高達(dá)90%以上。但消融成功的患者術(shù)后常會發(fā)生心房顫動（房顫）。既往文獻(xiàn)資料顯示，典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后1年新發(fā)房顫發(fā)生率約25%，2年時發(fā)生率升至49%，第3年可高達(dá)68%[1]。預(yù)測典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后房顫對于指導(dǎo)此類患者的隨訪及用藥至關(guān)重要。

既往研究表明典型房撲和房顫往往具有相似的觸發(fā)因素和心動過速基質(zhì)，尤其是存在共同高危因素時更是如此[2]。即便在消除典型房撲后，這些高危因素仍可進(jìn)一步促進(jìn)心動過速基質(zhì)電重構(gòu)和解剖重構(gòu)的進(jìn)展，最終發(fā)展為房顫。HATCH評分系統(tǒng)中的高齡、高血壓、短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中、慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭等因素均是與心動過速基質(zhì)電重構(gòu)和解剖重構(gòu)密切相關(guān)的高危因素。因此，歐洲心臟調(diào)查研究證實該評分系統(tǒng)可有效預(yù)測房顫進(jìn)展[3]。但此評分系統(tǒng)是否能夠用以預(yù)測典型房撲導(dǎo)管消融后新發(fā)房顫的發(fā)生仍然未知。為了解該評分系統(tǒng)的預(yù)測價值，本文對110例典型房撲消融術(shù)后患者發(fā)生新發(fā)房顫的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取河南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科于2014年1月至2019年1月收治的110例典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后患者為研究對象，其中男性90例，女性20例，平均年齡（62.50±11.61）歲。典型房撲心電圖表現(xiàn)為頻率在240～340 次/min的F波成鋸齒狀，F(xiàn)波形態(tài)、間距及振幅規(guī)整，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上呈負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)呈正向。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；存在抗凝禁忌；既往行房撲導(dǎo)管消融術(shù)；既往診斷房顫。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法完善臨床資料，采用調(diào)查表形式，對患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭病史、心電圖、心臟超聲等進(jìn)行記錄。應(yīng)用HATCH評分系統(tǒng)對患者進(jìn)行評分，內(nèi)容包括：短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中、心力衰竭，每項分別記2分；年齡≥75歲、高血壓、慢性阻塞性肺疾病，每項分別記1分，總分7分。所有患者均行電生理檢查及典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)。術(shù)前所有抗心律失常藥物停用至少5個半衰期。經(jīng)食道超聲排除左心房血栓后，給予低分子肝素皮下注射，至手術(shù)當(dāng)天停用。術(shù)中所有患者均在CARTO三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行三尖瓣環(huán)峽部線性消融，消融終點(diǎn)為消融線雙向傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中選擇3.5 mm冷鹽水灌注消融導(dǎo)管進(jìn)行消融，采用溫控模式，消融功率上限設(shè)為35 W，溫度上限為43℃，鹽水灌注速度為17 ml/min。所有患者術(shù)后給予華法林、利伐沙班或達(dá)比加群進(jìn)行抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)對患者進(jìn)行隨訪，應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)心電圖和動態(tài)心電圖記錄消融后新發(fā)房顫的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以率（%）表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗，采用多因素Cox回歸分析得出新發(fā)房顫的高危因素，分析受試者工作特征曲線（ROC），通過曲線下面積（AUC）確定HATCH評分系統(tǒng)對新發(fā)房顫的預(yù)測臨界值。比較臨界值上下無房顫生存曲線圖進(jìn)一步確定HATCH評分的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新發(fā)房顫發(fā)生情況110例典型房撲消融術(shù)后患者平均隨訪（28.85±18.26）個月，43例（39.09%）發(fā)生新發(fā)房顫。新發(fā)房顫組高血壓、心力衰竭、短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中、心臟瓣膜病的發(fā)生率均顯著高于無新發(fā)房顫組（P＜0.05）。新發(fā)房顫組平均HATCH評分值、左心房直徑顯著大于無新發(fā)房顫組，LVEF值顯著低于無新發(fā)房顫組（P＜0.05）。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 HATCH評分對新發(fā)房顫的預(yù)測價值多因素Cox回歸分析提示HATCH評分是預(yù)測新發(fā)房顫的獨(dú)立高危因素。HATCH評分每增加1分，新發(fā)房顫風(fēng)險增加4.484倍（95%CI：2.152～9.343，P＜0.001）。通過分析HATCH評分預(yù)測新發(fā)房顫的ROC曲線，可以看出HATCH評分為2分時，ROC曲線下面積（AUC）最大，預(yù)測的敏感性、特異性分別為51.2%、85.1%。HATCH≥2分組心力衰竭、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生率均顯著高于無新發(fā)房顫組（P＜0.05）。HATCH≥2分組左心房直徑顯著大于HATCH＜2分組，而LVEF值顯著低于HATCH＜2分組（P＜0.05）（表2）。對比HATCH≥2分組與HATCH≥2分組無新發(fā)房顫生存曲線圖顯示，HATCH≥2分組新發(fā)房顫發(fā)生率顯著高于HATCH＜2分組（68.75% vs. 26.92%，P＜0.001）（圖1）。

表1 新發(fā)房顫與無新發(fā)房顫患者的一般資料比較

表2 HATCH≥2分與HATCH＜2分患者的一般資料比較（n，%）

圖1 不同HATCH積分的無心房顫動生存曲線

3 討論

既往回顧性或前瞻性研究顯示諸多高危因素與典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)房顫相關(guān)，包括既往房顫病史、左心房擴(kuò)大、LVEF值降低、典型房撲消融術(shù)前服用抗心律失常藥物、典型房撲消融術(shù)中誘發(fā)房顫、女性等[4-6]。但這些均為單一因素，尚無多因素的預(yù)測模型具有良好的預(yù)測價值。HATCH評分系統(tǒng)由de Vos等[3]根據(jù)歐洲心臟調(diào)查研究得出。該研究中HATCH評分＞5分者近半數(shù)陣發(fā)性房顫患者最終進(jìn)展為持續(xù)性房顫，而HATCH評分0分者僅有6%的陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫，提示該評分系統(tǒng)對于陣發(fā)性房顫進(jìn)展具有良好的預(yù)測價值。近期文獻(xiàn)報道提示該評分系統(tǒng)對于陣發(fā)性房顫消融術(shù)后房顫負(fù)荷增加也有很大的預(yù)測價值[7]。本研究發(fā)現(xiàn)HATCH評分系統(tǒng)能有效預(yù)測典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生風(fēng)險。

本研究中，與HATCH評分＜2分組相比，HATCH評分≥2分組左心房直徑顯著增大。左心房增大與新發(fā)房顫和房顫進(jìn)展成正相關(guān)。因此，HATCH評分越高的患者左心房可能越大，左心房增大又是心動過速基質(zhì)電重構(gòu)和解剖重構(gòu)的直接證據(jù)，預(yù)示此類患者未來更易發(fā)生房顫。既往報道顯示典型房撲消融術(shù)前房顫病史是預(yù)測消融后房顫發(fā)生最常見的高危因素[5，6]。但對于典型房撲合并房顫病史的患者，我中心慣用在典型房撲導(dǎo)管消融過程中同時行房顫消融。這種聯(lián)合消融策略能較少導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，典型房撲消融術(shù)前房顫病史能否預(yù)測消融后房顫在本研究中無法得到驗證。

HATCH評分系統(tǒng)為我們更好管理典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后患者提供了重要循證依據(jù)。首先，HATCH評分較高的導(dǎo)管消融術(shù)后患者應(yīng)該被告知未來發(fā)生新發(fā)房顫的風(fēng)險也很高。需根據(jù)患者發(fā)生房顫的風(fēng)險權(quán)衡導(dǎo)管消融術(shù)后抗心律失常藥物和抗凝藥物的個體化用藥。另外，此類患者即便消除了典型房撲后，仍然需密切隨訪。Voight等[8]報道利用不同隨訪工具檢出典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)房顫的幾率不盡相同。植入式心電事件記錄儀的檢出率為48%，動態(tài)心電圖的檢出率為35%，而單純根據(jù)癥狀的檢出率僅為19%。根據(jù)HATCH評分篩出新發(fā)房顫較高的患者則可推薦植入心電事件記錄儀用以監(jiān)測新發(fā)房顫事件，做到有效預(yù)防。其次，新近文獻(xiàn)資料[9]顯示對消融術(shù)前并無房顫病史的典型房撲患者在導(dǎo)管消融過程中，行預(yù)防性房顫消融能夠顯著降低術(shù)后1年的新發(fā)房顫的發(fā)生率。但鑒于附加預(yù)防性房顫導(dǎo)管消融增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，同時也增加手術(shù)費(fèi)用。這種積極的消融策略可能并不適合所有典型房撲患者。這種情況下，我們同樣能利用HATCH評分篩選出高?；颊叨扑]積極的消融策略，以預(yù)防未來房顫的發(fā)生。最后，我們的研究結(jié)果再次強(qiáng)調(diào)了房顫上游治療的重要性。Pathak等發(fā)現(xiàn)積極干預(yù)房顫患者的肥胖、高血壓、糖尿病等伴隨疾病可有效降低房顫導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率。同樣，如果能夠積極干預(yù)HATCH評分系統(tǒng)中高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等高危因素，預(yù)期也能夠降低新發(fā)房顫的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，HATCH評分系統(tǒng)可用于典型房撲消融術(shù)后的危險分層。但由于目前HATCH評分系統(tǒng)在臨床上應(yīng)用較少，其價值有待更多研究考察證實。