石寶星，胡偉

心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸障礙、端坐呼吸、喘息不止等，本病預(yù)后不佳，5年病死率達(dá)40%～50%[1]。慢性心衰病情難以逆轉(zhuǎn)，及時(shí)有效的干預(yù)治療，對(duì)于延緩心室重構(gòu)，保護(hù)心功能尤為重要。芪藶強(qiáng)心膠囊是純中藥制劑，具有減少心肌纖維化、減弱心肌收縮、抑制心肌細(xì)胞凋亡等功效[2]。本研究選取廣元市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科于2018年1月至6月收治的采用符合入選標(biāo)準(zhǔn)的80例慢性心衰患者為研究對(duì)象，探討芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)患者心功能及心室重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》有關(guān)慢性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者知情同意本研究；③紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；④無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙；⑤未出現(xiàn)失代償性心衰或不穩(wěn)定型心絞痛；⑥近3個(gè)月內(nèi)未接受系統(tǒng)抗心衰治療或治療不規(guī)范者；⑦治療依從性良好；⑧臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②對(duì)所用藥物過(guò)敏者；③腎功能異常或行血液透析者；④3個(gè)月內(nèi)有致死性心律失常、心肌梗死、主動(dòng)脈狹窄、急性心肌炎等運(yùn)動(dòng)禁忌癥者；⑤凝血功能障礙或有出血傾向者；⑥進(jìn)行過(guò)瓣膜置換或修復(fù)者；⑦自身免疫性疾病、感染性疾??；⑧嚴(yán)重的精神、心理疾??；預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月者。將80例慢性心衰患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組中男性27例，女性13例，年齡35～71歲，平均年齡（58.12±15.45）歲，病程4～15年，平均病程（11.24±4.13）年。NYHA 分級(jí)Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)16例。基礎(chǔ)疾?。焊哐獕盒孕呐K病10例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?4例，擴(kuò)張性心肌病6例。觀(guān)察組中男性26例，女性14例，年齡31～69歲，平均年齡（58.56±15.12）歲，病程3～16年，平均病程（11.58±4.25）年。NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)14例?；A(chǔ)疾病：冠心病22例，高血壓性心臟病11例，擴(kuò)張性心肌病7例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對(duì)照組采用西藥+心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)。西藥種類(lèi)有利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、強(qiáng)心藥物、他汀類(lèi)藥物等。在病情穩(wěn)定1月后給予心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，方式為踏車(chē)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為50% peak VO2，3/周，NYHAⅡ級(jí)患者每次運(yùn)動(dòng)前熱身1 min，在5 min中達(dá)到目標(biāo)功率值，運(yùn)動(dòng)30 min，30 min后用2 min的時(shí)間將功率將至0，最后空踩2 min。持續(xù)2周，2周后功率增加至70%～80% peak VO2，NYHAⅡ級(jí)患者維持目標(biāo)功率值15 min，而后視患者情況每周逐漸增加5 min，直至增至30 min。運(yùn)動(dòng)開(kāi)始至結(jié)束后10 min均給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每2 min測(cè)量1次血壓。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊（石家莊以嶺藥物股份公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040141，規(guī)格：0.3 g×12 s×3板）治療，口服4粒/次，2/d。兩組均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 心功能及心室重構(gòu)指標(biāo)于治療前、后由同一彩超醫(yī)師行超聲心動(dòng)圖，心功能指標(biāo)包括LVEF、心輸出量（CO）；心室重構(gòu)指標(biāo)包括左心室后壁舒張末期厚度（PWD）、左心室后壁收縮末期厚度（PWS）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室間隔收縮末期厚度（IVSS），檢測(cè)時(shí)囑患者側(cè)臥位，平靜呼吸。

1.3.2 中醫(yī)癥狀積分于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)四項(xiàng)主要癥候—心悸、氣短、乏力、下肢水腫進(jìn)行評(píng)分，按照嚴(yán)重程度的不同評(píng)分，0、2、4、6分分別代表無(wú)、輕、中、重，總分0～24分。分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)耐力于患者病情穩(wěn)定后及治療后測(cè)定6 min步行距離，注意觀(guān)察患者有無(wú)胸痛、大汗、呼吸困難、面色蒼白等不良反應(yīng)，如有應(yīng)立即終止試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將所數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能比較治療前兩組患者心功能指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀(guān)察組LVEF、CO顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 左室射血分?jǐn)?shù)（%） 心輸出量（L/min）治療前 治療后 治療前 治療后觀(guān)察組 40 31.38±4.12 48.56±3.71 3.59±0.24 5.27±0.38對(duì)照組 40 30.64±3.73 40.94±4.37 3.68±0.36 4.41±0.42 t值 0.842 8.407 1.316 9.603 P值 0.201 0.000 0.096 0.000

2.2 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)的比較治療前兩組心室重構(gòu)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，觀(guān)察組PWD、PWS、LVPWT、IVSS均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)的比較（±s）

注：PWS：左心室后壁收縮末期厚度；PWD：左心室后壁舒張末期厚度；LVPWT：左心室后壁厚度；IVSS：室間隔收縮末期厚度

組別 例數(shù) PWS（mm） PWD（mm） LVPWT（mm） IVSS（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀(guān)察組 40 13.14±1.57 10.86±1.86 14.32±1.96 11.56±1.78 11.34±1.82 9.54±0.92 12.71±1.68 10.12±1.64對(duì)照組 40 13.36±1.62 11.74±1.93 14.04±1.85 12.42±1.65 11.16±1.67 10.35±1.51 12.35±1.73 10.97±1.75 t值 0.617 2.076 0.657 2.241 0.461 2.897 0.944 2.241 P值 0.270 0.021 0.257 0.014 0.323 0.002 0.174 0.014

2.3 兩組患者治療前后6 min步行距離、中醫(yī)證候積分比較治療前兩組患者6 min步行距離、中醫(yī)證候積分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀(guān)察組6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后的6 min步行距離、中醫(yī)證候積分比較

2.4 安全性觀(guān)察觀(guān)察組隨訪(fǎng)期間無(wú)再次住院及死亡病例，對(duì)照組1例出現(xiàn)心前區(qū)隱痛而暫停訓(xùn)練，經(jīng)休息后好轉(zhuǎn)，無(wú)再次住院及死亡病例。

3 討論

慢性心衰是由多種原因引起的心功能減退，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，心室重塑是其特征。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌因子異常及其導(dǎo)致的心室重構(gòu)是慢性心衰發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]，也是患者猝死的重要原因。近年來(lái)心室重塑在心衰發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸受到重視，抑制心室重構(gòu)已成為治療慢性心衰的核心。

中醫(yī)藥在治療慢性心衰中積累了大量經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)認(rèn)為本病具有病期冗長(zhǎng)、病情纏綿、病位深病的特點(diǎn)，屬本虛標(biāo)實(shí)證，以心氣虛陽(yáng)虛為主，血瘀水停痰濕內(nèi)阻為標(biāo)，久病入絡(luò)。從現(xiàn)代解剖形態(tài)而言，經(jīng)絡(luò)與中小血管及微血管具有同一性，心室重構(gòu)基礎(chǔ)為心臟中小血管及微血管的內(nèi)皮損傷。因此，中醫(yī)脈絡(luò)病變干預(yù)使慢性心衰的治療具有現(xiàn)代理論基礎(chǔ)。芪藶強(qiáng)心膠囊運(yùn)用中醫(yī)絡(luò)病理論而研制的中成藥，由黃芪、人參、附子、澤瀉、玉竹、葶藶子、丹參、紅花、桂枝、香加皮、陳皮組成，具有奏益氣溫陽(yáng)、通絡(luò)強(qiáng)心之效。本研究在常規(guī)西藥+心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上采用芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰，結(jié)果顯示，可顯著改善心室重構(gòu)指標(biāo)PWD、PWS、LVPWT、IVSS和心功能指標(biāo)LVEF、CO（P＜0.05）。與馬利平[5]、張大程等[6]的研究報(bào)道結(jié)果基本一致。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[7]，芪藶強(qiáng)心膠囊中能抑制慢性心衰大鼠RASS系統(tǒng)介導(dǎo)的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶所致的心肌纖維化和心室肥厚。另有研究顯示[8]，芪藶強(qiáng)心膠囊可改善肉堿脂酰轉(zhuǎn)移酶Ⅰ和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4水平，保護(hù)線(xiàn)粒體，提高能量代謝，抑制黃嘌呤氧化酶，減少活性氧類(lèi)。本研究結(jié)果還顯示，其進(jìn)一步改善中醫(yī)證候積分，增加運(yùn)動(dòng)耐力（P＜0.05），與丁震環(huán)等[9]研究結(jié)果基本一致。

心臟康復(fù)是慢性心衰患者康復(fù)的重要組成部分，不僅不增加心臟負(fù)擔(dān)，還顯著增加運(yùn)動(dòng)量，改善心臟功能[10]。李葉梅等[11]研究報(bào)道，心臟康復(fù)能增強(qiáng)慢性心衰患者的心力儲(chǔ)備功能，降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)住院間隔時(shí)間。石曉強(qiáng)等[12]研究顯示，對(duì)慢性心衰患者采用芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合心臟康復(fù)能顯著改善左室射血分?jǐn)?shù)，降低血管緊張素Ⅱ和腦鈉肽水平。就安全性而言，芪藶強(qiáng)心膠囊為純中藥制劑，不良反應(yīng)輕，充分顯示了中藥在治療心衰方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能改善慢性心衰患者心功能，并在一定程度上逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，減輕癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。