李永星，王琰，吳清華，趙亞娟，胡亞民

冠狀動脈慢血流主要指患者在冠狀動脈（冠脈）不存在狹窄、痙攣、擴張及其余器質(zhì)性心臟疾病的情況下，經(jīng)冠脈造影檢查有血流速度變慢的表現(xiàn)，此類患者發(fā)生心絞痛的機率較大。報道顯示有80%～90%的冠脈慢血流患者會出現(xiàn)反復(fù)心絞痛癥狀，并呈急性期加重，患者口服硝酸甘油后心絞痛緩解不明顯，發(fā)作期間無明顯的心肌損傷標(biāo)志物升高，此類型心絞痛則被稱作冠脈慢血流型心絞痛[1，2]。其病理生理機制尚未明確，現(xiàn)今研究多認(rèn)為炎癥反應(yīng)、冠脈內(nèi)皮功能不全、氧化應(yīng)激等占據(jù)著重要作用[3]。

可溶性白細(xì)胞分化抗原40配體（sCD40L）是一種腫瘤壞死因子（TNF）家族成員，其所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在冠脈粥樣硬化心臟疾病中的作用已被臨床研究證實[4]。但關(guān)于其在冠脈慢血流型心絞痛患者的作用報道較少。凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1（lLOX-1）是一種Ⅱ型糖蛋白，廣泛表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，參與機體炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能不全、氧化應(yīng)激等生理病理過程，LOX-1跨膜的結(jié)構(gòu)域可被水解為可溶性LOX-1（sLOX-1），通過檢測sLOX-1可反映LOX-1的表達(dá)情況[5]。本研究旨在探討外周血sCD40L、sLOX-1在冠脈慢血流型心絞痛患者中的變化和作用機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2016年1月～2019年7月于滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的80例冠脈慢血流型心絞痛患者作為觀察組，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用內(nèi)科學(xué)》[6]：由于反復(fù)胸痛、心前區(qū)、左上肢疼痛等臨床癥狀就診，服用硝酸甘油類藥物癥狀無明顯緩解，接受冠脈造影檢查顯示不存在冠脈狹窄、痙攣、擴張等表現(xiàn)，校正心肌梗死溶栓試驗（TIMI）檢查顯示血流幀數(shù)＞27幀，心肌損傷標(biāo)志物檢查無明顯升高。所有患者均給予雙聯(lián)抗血小板、他汀類藥物穩(wěn)定斑塊等常規(guī)治療，根據(jù)心絞痛療效判斷分為2組：56例預(yù)后良好組（心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＞50%）和24例預(yù)后不良組（心絞痛發(fā)作次數(shù)無改善或增加）。另選擇同期冠脈造影正常60例患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①造影過程中為竇性心律，無心律不齊表現(xiàn)；②年齡40～75歲；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往未接受過經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)（PCI）；②合并冠脈夾層、心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、急性冠脈綜合征等；③心臟節(jié)律異常，如心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等；④合并急慢性炎癥、感染性疾??；⑤合并肝、腎、肺等器質(zhì)功能障礙；⑥Ⅱ型糖尿病；⑦合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病等；⑧妊娠或哺乳期女性；⑨資料不完整或未簽署知情同意書。本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 方法收集兩組受試者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓、高血脂、吸煙和飲酒等，并收集兩組受試者清晨空腹靜脈血8 ml，3000 r/min離心10 min，分離外周血后儲存于-80℃冰箱中，一部分樣本行常規(guī)生化及抗氧化指標(biāo)檢查，使用Hitachi全自動生化分析儀檢測空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胱抑素C（Cys C）和髓過氧化物酶（MPO）。

1.2.1 外周血sCD40L、sLOX-1檢查取另一部分靜脈血樣本3 ml，嚴(yán)格按試劑盒要求采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測血清sCD40L、sLOX-1，步驟如下：設(shè)定檢測孔、標(biāo)準(zhǔn)孔、空白孔，將血清樣本稀釋10倍后，加入檢測孔中，并在標(biāo)準(zhǔn)品孔、空白孔中加入蒸餾水，置于室溫下行2 h孵育，充分洗滌，加入四甲基聯(lián)苯胺室溫顯色10 min，顯色終止后，在450 nm波長處讀取OD值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算外周血sCD40L、sLOX-1的表達(dá)。sCD40L、sLOX-1試劑盒均購自美國Cloud-Clone公司。

1.2.2 冠脈造影檢查兩組在冠脈造影前給予常規(guī)治療，使用Gibson等[7]提供的方式，平均血流幀數(shù)=（前降支血流幀數(shù)+回旋支血流幀數(shù)+右冠血流幀數(shù)）/3，前降支血管的血流幀數(shù)為矯正血流幀數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析以SPSS 18.0軟件包處理，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較使用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較兩組性別、年齡、BMI、高血壓、高血脂、吸煙、飲酒、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Cys C和MPO比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組外周血sCD40L、sLOX-1、平均矯正TIMI血流幀數(shù)比較觀察組外周血sCD40L、sLOX-1、平均矯正TIMI血流幀數(shù)均明顯高于對照組（P均＜0.05）（表2）。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；FBG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；Cys C：胱抑素C； MPO：髓過氧化物酶；吸煙：每天吸卷煙≥1支，連續(xù)或累計≥6個月；飲酒：飲酒史≥5年，乙醇量＞40 g/d

項目 觀察組 對照組 t/χ2值 P值例數(shù)（例） 80 60 - -男：女 55：25 37：23 0.764 0.382年齡（歲） 60.59±7.41 59.72±8.20 0.657 0.512 BMI（kg/m2） 24.13±2.86 24.04±2.91 0.183 0.855高血壓（n，%） 36（45.00） 30（50.00） 0.344 0.558高血脂（n，%） 27（33.75） 18（30.00） 0.221 0.638吸煙（n，%） 43（53.75） 31（51.67） 0.060 0.807飲酒（n，%） 25（31.25） 23（38.33） 0.764 0.382 FBG（mmol/L） 5.47±0.64 5.56±0.60 0.846 0.399 TC（mmol/L） 4.61±0.59 4.54±0.63 0.675 0.501 TG（mmol/L） 1.82±0.27 1.86±0.24 0.909 0.365 HDL-C（mmol/L） 1.18±0.20 1.21±0.19 0.897 0.371 LDL-C（mmol/L） 2.72±0.34 2.65±0.38 1.267 0.207 Cys C（mg/L） 1.56±0.36 1.62±0.95 0.268 0.605 MPO（mg/L） 30.69±6.98 31.57±8.12 0.473 0.473

表2 兩組外周血sCD40L、sLOX-1、平均矯正TIMI血流幀數(shù)比較（±s）

表2 兩組外周血sCD40L、sLOX-1、平均矯正TIMI血流幀數(shù)比較（±s）

注：sCD40L：可溶性白細(xì)胞分化抗原40配體；sLOX-1：可溶性LOX-1

平均矯正TIMI血流幀數(shù)（幀）觀察組 80 14.73±2.12 1.43±0.20 34.38±3.22對照組 60 5.35±1.20 0.55±0.10 14.93±2.36 t值 30.758 31.258 39.491 P值 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)（例）sCD40L（ng/ml）sLOX-1（ng/ml）

2.3 不同預(yù)后的冠脈慢血流型心絞痛患者外周血sCD40L、sLOX-1、平均矯正TIMI血流幀數(shù)水平的比較預(yù)后良好組外周血sCD40L、sLOX-1、平均矯正TIMI血流幀數(shù)均明顯低于預(yù)后不良組（P均＜0.05）（表3）。

2.4 外周血sCD40L、sLOX-1和平均矯正TIMI血流幀數(shù)的相關(guān)性分析經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，外周血sCD40L、sLOX-1和平均矯正TIMI血流幀數(shù)均呈正相關(guān)（r=0.899、0.904，P均＜0.05）。

2.5 外周血sCD40L、sLOX-1和冠脈慢血流型心絞痛發(fā)生的Logistic分析將X1=sCD40L、X2=sLOX-1和X3=平均矯正TIMI血流幀數(shù)作為自變量，冠脈慢血流型心絞痛作為因變量，Logistic回歸分析顯示，外周血sCD40L、sLOX-1是冠脈慢血流型心絞痛發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）（表4）。

表3 不同預(yù)后的冠脈慢血流型心絞痛患者外周血sCD40L、sLOX-1水平的比較（±s）

表3 不同預(yù)后的冠脈慢血流型心絞痛患者外周血sCD40L、sLOX-1水平的比較（±s）

注：sCD40L：可溶性白細(xì)胞分化抗原40配體；sLOX-1：可溶性LOX-1

平均矯正TIMI血流幀數(shù)（幀）預(yù)后良好組 56 11.25±2.01 1.23±0.68 33.81±2.69預(yù)后不良組 24 22.85±4.95 1.90±0.98 35.71±5.29 t值 224.403 12.256 4.542 P值 0.000 0.001 0.036組別 例數(shù)（例）sCD40L（ng/ml）sLOX-1（ng/ml）

表4 外周血sCD40L、sLOX-1和冠脈慢血流型心絞痛發(fā)生的Logistic分析

3 討論

隨著冠脈介入技術(shù)的進(jìn)步，冠脈慢血流型心絞痛的檢出率明顯增加，早期預(yù)測該病的發(fā)生風(fēng)險在降低臨床不良事件發(fā)生率上顯得極為重要。針對冠脈慢血流現(xiàn)象的發(fā)病機制中，既往提出血小板功能失調(diào)、血管內(nèi)皮功能異常、冠脈小血管閉塞、血管舒張因子、收縮因子及炎癥因子失衡等各類假說[8-11]。

sCD40L是炎癥反應(yīng)過程中重要的信號傳導(dǎo)因子，存在于平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板等細(xì)胞中。徐文等[12]報道，sCD40L與受體結(jié)合可啟動下游轉(zhuǎn)錄因子，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，生成大量細(xì)胞粘附分子（ICAM-1）、E-選擇素等，血管發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，促使粥樣硬化斑塊的形成。報道顯示，sCD40L可作為冠脈易損斑塊的預(yù)測指標(biāo)[13]。本研究顯示，在冠脈慢血流型心絞痛患者外周血sCD40L的表達(dá)高于冠脈造影正?；颊撸枪诿}慢血流型心絞痛發(fā)生的獨立危險因素，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組外周血sCD40L和平均矯正TIMI血流幀數(shù)均顯著增高，推測sCD40L可通過促進(jìn)單核細(xì)胞粘附，加速血管內(nèi)皮炎癥進(jìn)展，對冠脈血流速度產(chǎn)生不利影響。

LOX-1是一種由ox-LDL受體1（OLR1）基因編碼組成的II型糖蛋白，通過其特殊結(jié)構(gòu)和下游的活性分析發(fā)生特異性結(jié)合參與著機體的病理生理過程。LOX-1和配體結(jié)合可刺激平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生泡沫細(xì)胞，加重冠脈內(nèi)皮損傷[14]。且LOX-1對各類粘附分子、炎癥因子均具有誘導(dǎo)作用，促進(jìn)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的粘附和聚集[15]。LOX-1位于細(xì)胞外的結(jié)構(gòu)域可被水解成sLOX-1并在血液中釋放，使其具備血生物標(biāo)記物的基本條件，本研究顯示，冠脈慢血流型心絞痛中患者的表達(dá)高于對照組，外周血sLOX-1越高的患者發(fā)生冠脈慢血流型心絞痛的機率可能越高，與預(yù)后良好組比，預(yù)后不良組外周血sLOX-1和平均矯正TIMI血流幀數(shù)均顯著增高，Logistic分析也顯示外周血sLOX-1是冠脈慢血流型心絞痛發(fā)生的獨立危險因素，且和平均矯正TIMI血流幀數(shù)之間呈正相關(guān)，LOX-1的增加可介導(dǎo)炎癥刺激、粘附分子聚集、激活內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管損傷和其功能發(fā)生紊亂等一系列，促使了冠脈慢血流的形成和進(jìn)展。

綜上，外周血sCD40L、sLOX-1在冠脈慢血流型心絞痛患者表達(dá)升高，可能通過加重血管炎癥、內(nèi)皮損傷等途徑參與疾病發(fā)生發(fā)展，是患者預(yù)后不良的獨立危險因素，動態(tài)檢測外周血sCD40L、sLOX-1可輔助判斷患者的病情與預(yù)后。