謝飛 劉紅彬 陳志遠(yuǎn)

[摘要]目的 探討早期開(kāi)顱手術(shù)治療Hunt-Hess高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果，總結(jié)早期手術(shù)治療動(dòng)脈瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2013年7月～2017年12月我院收治的42例Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，按照手術(shù)時(shí)間不同將其分為早期手術(shù)組和延期手術(shù)組，早期手術(shù)組（≤72 h）26例，延期手術(shù)組（>72 h）16例。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中腦腫脹發(fā)生情況，出院后采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)估兩組患者的預(yù)后。結(jié)果 早期手術(shù)組患者術(shù)中腦腫脹發(fā)生率高于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。早期手術(shù)組患者的GOS分級(jí)優(yōu)于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期開(kāi)顱手術(shù)治療Hunt-Hess高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后情況優(yōu)于延期手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]Hunt-Hess分級(jí);動(dòng)脈瘤;蛛網(wǎng)膜下腔出血;早期手術(shù);延期手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R743.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）4（a）-0013-04

[Abstract] Objective To exlpore the clinical effect of early craniotomy in the treatment of Hunt-Hess high grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage， so as to summarize the clinical experience of early operation for aneurysms. Methods The clinical data of 42 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ-Ⅴ aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated in our hospital from July 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed. They were divided into early operation group and delayed operation group according to different operation time. There were 26 patients in early operation group （≤72 h） and 16 patients in delayed operation group （>72 h）. The incidence of intraoperative brain swelling in the two groups was counted， and the Glasgow outcome scale （GOS） was used to assess the prognosis of the two groups after discharge. Results The incidence rate of intraoperative brain swelling in patients in the early operation group was higher than that in the delayed operation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The GOS grade of patients in the early operation group was better than that in the delayed operation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The prognosis of early craniotomy in the treatment of patients with Hunt-Hess high grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage is better than that of delayed? operation.

[Key words] Hunt-Hess grade; Aneurism; Subarachnoid hemorrhage; Early operation; Delayed operation

自發(fā)性傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）主要是由動(dòng)脈瘤破裂引起[1]，手術(shù)目的主要是解決動(dòng)脈瘤再次破裂帶來(lái)的二次打擊，同時(shí)可以清除血腫，沖洗蛛網(wǎng)膜下腔的積血，開(kāi)放腦池系統(tǒng)，可能對(duì)緩解術(shù)后血管痙攣有一定幫助。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的手術(shù)成功率大為提升[2-3]，國(guó)內(nèi)大量縣市級(jí)醫(yī)院也逐步開(kāi)展顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療[4-6]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者，起病急，病情進(jìn)展快，縣市級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)時(shí)且風(fēng)險(xiǎn)高，往往來(lái)不急送往上級(jí)醫(yī)院，但早期積極救治，仍可能改善其預(yù)后。因此，縣市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展動(dòng)脈瘤手術(shù)治療，對(duì)搶救患者生命至關(guān)重要。我院作為縣市級(jí)醫(yī)院，近年來(lái)收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者也逐漸增多。但是，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)于Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍然存在一定分歧[7-10]。因此，本研究回顧性分析我院收治的42例Hunt-Hess高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，探討早期手術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年7月～2017年12月我院收治的42例Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，所有患者入院后均經(jīng)3D-CT血管造影檢查確診為動(dòng)脈瘤并明確動(dòng)脈瘤的位置、破裂程度、出血量及所在動(dòng)脈的走向等，其中男19例，女23例;年齡35～72歲，平均（47.8±2.6）歲;Hunt-Hess分級(jí)：Ⅳ級(jí)33例，Ⅴ級(jí)9例;動(dòng)脈瘤部位：頸內(nèi)動(dòng)脈（除后交通段外）2例，后交通動(dòng)脈14例，前交通動(dòng)脈10例，大腦中動(dòng)脈瘤15例，大腦前動(dòng)脈1例。按照手術(shù)時(shí)間不同將其分為早期手術(shù)組和延期手術(shù)組，早期手術(shù)組（≤72 h）26例，延期手術(shù)組（>72 h）16例。早期手術(shù)組中，男12例，女14例;年齡35～67歲，平均（45.6±1.5）歲。延期手術(shù)組中，男7例，女9例;年齡38～72歲，平均（47.9±2.3）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲;②動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者收住院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí);③通過(guò)住院期間CT檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血;④通過(guò)CTA證實(shí)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且影像學(xué)判斷為出血責(zé)任動(dòng)脈瘤。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者住院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);②術(shù)后各種原因放棄治療自動(dòng)出院者;③選擇血管內(nèi)治療者;④顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷不明確者;⑤顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤者;⑥不明原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血者;⑦合并與責(zé)任動(dòng)脈瘤無(wú)關(guān)的顱內(nèi)血腫者;⑧合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者;⑨妊娠期或哺乳期女性。

1.2方法

早期手術(shù)組患者72 h內(nèi)（≤72 h）行開(kāi)顱手術(shù)治療，延期手術(shù)組患者72 h后（>72 h）行開(kāi)顱手術(shù)治療。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者確診后，采取立即絕對(duì)臥床休息，給予脫水補(bǔ)液、抗纖溶、尼莫地平（溫佳，辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：50 ml∶10 mg）持續(xù)靜脈泵入防治血管痙攣等常規(guī)治療。所有患者均經(jīng)翼點(diǎn)入路進(jìn)行開(kāi)顱，通過(guò)術(shù)前安置腰大池引流（腰椎外引流監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，美敦力公司，批號(hào)：27303），術(shù)中腦室穿刺、清除血腫，必要時(shí)切除部分額極、顳極徹底減壓等方式，盡可能減少腦牽拉，將側(cè)裂、視交叉、腦底池以及頸動(dòng)脈池充分開(kāi)放，暴露動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端的各級(jí)血管以方便進(jìn)行臨時(shí)阻斷，盡早暴露近心端，術(shù)中根據(jù)情況阻斷供血?jiǎng)用}，夾閉瘤頸，在載瘤動(dòng)脈敷上有罌粟堿注射劑（桂林?？瞪瑬|北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，規(guī)格：1 ml∶30 mg）的止血海綿約l0 min，以免發(fā)生血管痙攣，反復(fù)沖洗后可進(jìn)行關(guān)顱手術(shù)，對(duì)于腦膨出患者，術(shù)中常規(guī)開(kāi)放終板池，術(shù)后保留腦室引流管（一次性使用顱腦外引流器，山東大正醫(yī)療器械股份有限公司，F(xiàn)14）或腰大池置管進(jìn)行持續(xù)引流，根據(jù)術(shù)前情況及術(shù)中腦塌陷情況行去骨瓣減壓。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中腦腫脹發(fā)生情況，腦腫脹標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中打開(kāi)硬腦膜腦膨出超過(guò)骨窗緣0.5 cm?；颊叱鲈汉箅S訪半年，采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）分級(jí)評(píng)價(jià)兩組患者的預(yù)后情況，GOS具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。①5分：盡管有輕度缺陷，但是基本恢復(fù)正常生活;②4分：患者雖有輕度殘疾，但是可以獨(dú)立生活，且可在保護(hù)下工作;③3分：患者重度殘疾，但是神志清醒，日常生活需要照料，不能自理;④2分：患者為植物生存狀態(tài)，僅有最小反應(yīng);⑤1分：死亡。1分為患者死亡，2～3分計(jì)為預(yù)后不良，4～5分計(jì)為預(yù)后良好[11]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中腦腫脹發(fā)生情況的比較

早期手術(shù)組患者術(shù)中腦腫脹發(fā)生率高于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者預(yù)后情況的比較

早期手術(shù)組患者的GOS分級(jí)優(yōu)于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

隨著人民生活水平的不斷提升和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì)，該病發(fā)病急驟，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，具有較高的病死率和致殘率[12]。給患者家庭和整個(gè)社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)與影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多學(xué)者對(duì)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤的治療做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)28%～53%的患者早期手術(shù)可以取得良好的療效[13-14]?？h市級(jí)醫(yī)院由于自身?xiàng)l件原因，神經(jīng)外科處于起步階段，在關(guān)鍵技術(shù)上面臨諸多難題。我院屬于市級(jí)醫(yī)院，通過(guò)總結(jié)該類患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，希望改善患者預(yù)后，為縣市級(jí)醫(yī)院處理該類患者提供依據(jù)。

Hunt-Hess分級(jí)是判斷動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度的常用分級(jí)方法，分級(jí)越高，預(yù)后越差[15]，其中分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上提示病情嚴(yán)重，按照重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)建議需收治NICU觀察治療[16]。有研究認(rèn)為，早期腦損傷可能是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后意識(shí)障礙或病情進(jìn)展的首要因素，早期腦損傷是指蛛網(wǎng)膜下腔出血后72 h內(nèi)大腦的直接損傷以及繼發(fā)的病理生理改變[17]，這些改變?cè)趧?dòng)脈瘤破裂時(shí)即開(kāi)始發(fā)生，可以歸為原發(fā)性腦損傷范疇，因此早期手術(shù)療效不確切。本研究資料中，Hunt-Hess高分級(jí)患者多合并廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血（23例，54.7%）、顱內(nèi)血腫（19例，45.2%）、急性腦積水（5例，11.9%）?；颊咭庾R(shí)障礙且Hunt-Hess分級(jí)高存在繼發(fā)腦損傷，具有早期手術(shù)的必要性，特別是合并急性腦積水，本研究部分患者術(shù)后意識(shí)障礙得到緩解也充分證明了該觀點(diǎn)。早期顯微手術(shù)夾閉可及時(shí)清除血腫，同時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，用含有解痙藥物的沖洗液沖洗手術(shù)區(qū)域，預(yù)防和防治腦血管痙攣，同時(shí)開(kāi)放腦池系統(tǒng)，必要時(shí)腦室外引流充分緩解腦積水，能有效降低顱內(nèi)壓，明顯改善患者預(yù)后，降低患者病死率。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對(duì)于Hunt-Hess高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直存在爭(zhēng)議[6-9]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為Hunt-Hess高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情危重，急性期出血可能尚未停止，顱高壓以及彌漫性腦腫脹的存在，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，且手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤易再次破裂出血，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈易導(dǎo)致腦缺血，因此提出分級(jí)較高的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需經(jīng)過(guò)保守方法處理至臨床達(dá)到Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以下再行外科手術(shù)治療。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的患者在保守治療過(guò)程中死亡，術(shù)前等待的時(shí)間越長(zhǎng)，再出血的發(fā)生率就越高，而且預(yù)后越差[18]，而Hunt-Hess分級(jí)越高、動(dòng)脈瘤越大，再出血就越容易發(fā)生。故越來(lái)越多的學(xué)者主張動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血一旦明確診斷要及早治療[18-19]。因此考慮到顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者手術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題是解除再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從這個(gè)意義來(lái)說(shuō)，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)，不應(yīng)該因擔(dān)心早期手術(shù)中破裂及手術(shù)困難而否定其優(yōu)越性。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于出血時(shí)間短，部分動(dòng)脈瘤與周圍粘連反而不重，較易顯露和分離。通過(guò)熟練的顯微外科技術(shù)，及早有效清除蛛網(wǎng)膜下腔積血特別是基底池和側(cè)裂池積血，能夠有效打通腦脊液循環(huán)通路，從而降低顱內(nèi)壓和改善腦疝，取得較好的預(yù)后。因此建議Hunt-Hess高分級(jí)動(dòng)脈瘤的患者亦應(yīng)盡早手術(shù)。

目前，在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的早期手術(shù)治療中，由于動(dòng)脈瘤破裂早期患者的顱內(nèi)壓相對(duì)較高，加之腦組織嚴(yán)重腫脹，早期手術(shù)面臨最大的問(wèn)題是彌漫性腦腫脹[20]，使手術(shù)難度大大提高，本研究早期手術(shù)患者術(shù)中腦膨出21例（80.77%），腦膨出可通過(guò)多種方法達(dá)到緩解從而較好顯露動(dòng)脈瘤，最有效的方法是釋放腦脊液[21]。采取的措施包括：①術(shù)前安置腰大池引流管，術(shù)中銑開(kāi)骨瓣時(shí)開(kāi)放引流約50 ml關(guān)閉，部分患者可獲得較好的顱內(nèi)壓下降;②手術(shù)室安置對(duì)側(cè)腦室鉆孔外引流管夾閉，術(shù)中銑開(kāi)骨瓣后緩慢釋放50 ml左右腦脊液，可獲得較好的腦壓下降;③術(shù)中采用Paine′s點(diǎn)[22]（取蝶骨嵴水平轉(zhuǎn)角處為起點(diǎn)，以外側(cè)裂與底邊作邊長(zhǎng)為2.5 cm的等邊三角形，頂指向額葉，以等邊三角形頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，垂直于皮層約5 cm即可進(jìn)入側(cè)腦室）穿刺腦室充分引流腦脊液;④有時(shí)腦室受壓或存在顱內(nèi)血腫而存在分腔壓力不平衡無(wú)法術(shù)前安置腰大池引流，術(shù)中也無(wú)法Paine′s點(diǎn)穿刺，本研究通過(guò)吸除部分血腫甚至部分額極、顳極腦組織達(dá)到充分減壓。對(duì)于腦膨出患者，術(shù)中常規(guī)開(kāi)放終板池，術(shù)后根據(jù)腦膨出恢復(fù)情況及搏動(dòng)情況去骨瓣減壓。本研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)組患者的GOS分級(jí)優(yōu)于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示早期手術(shù)可以改善預(yù)后。

綜上所述，Hunt-Hess高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者多合并血腫（顱內(nèi)血腫或廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血）或腦積水，存在繼發(fā)性腦損傷，早期手術(shù)治療能及時(shí)減壓，縣市級(jí)醫(yī)院掌握早期手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)能有效改善患者預(yù)后，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Vlak MH，Algra A，Brandenburg R，et al.Prevalence of unruptured intracranial aneurysms，with emphasis on sex，age，comorbidity，country，and time period：A systematic review and meta-nalysis[J].Lancet Neurol，2011，10（7）：626-636.

[2]秦軍，李新建，黃寬明，等.顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（11）：658-660.

[3]張力，王漢東，潘云曦，等.大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)夾閉治療[J].中國(guó)腦血管病雜志，2019，16（2）：66-71.

[4]薄金紅，岑立勉.開(kāi)顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（2）：338-339.

[5]謝飛，陳志遠(yuǎn)，曾家良，等.基層醫(yī)院后交通動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療[J].華西醫(yī)學(xué)，2014，29（4）：679-681.

[6]朱軍武，高永峰，周國(guó)勝.早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（23）：113-114.

[7]Luo YC，Shen CS，Mao JL，et al.Ultra-early versus delayed coil treatment for ruptured poor-grade aneurysm[J].Neuroradiology，2015，57（2）：205-210.

[8]Tykocki T，Czyz M，Machaj M，et al.Comparison of the timing of intervention and treatment modality of poor-grade aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Br J Neurosurg，2017， 31（4）：430-433.

[9]Zhao B，Zhao Y，Tan X，et al.Factors and omcomes associated with ultra-early surgery for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a multicenter retrospective analysis[J].BMJ Open，2015，5（4）：e007410.

[10]何雪峰，梁建濤，王向陽(yáng)，等.高級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤暫行保守治療后手術(shù)或血管內(nèi)栓塞預(yù)后的觀察[J].中國(guó)腦血管病雜志，2015，12（4）：199-202.

[11]張力，王漢東，潘云曦，等.前交通動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫的超早期顯微手術(shù)治療效果分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2019，16（6）：303-309.

[12]Ironside N，Buell TJ，Chen CJ，et al.High-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage：predictors of functional outcome[J].World Neurosurg，2019，125：e723-e728.

[13]De Oliveira Manoel AL，Mansur A，Silva GS，et al.Functional outcome after poor-grade subarachnoid hemorrhage：a single-center study and systematic literature review[J].Neurocritical Care，2016，25（3）：338-350.

[14]Taylor CJ，Robertson F，Brealey D，et al.Outcome in poor grade subarachnoid hemorrhage patients treated with acute endovascular coiling of aneurysms and aggressive intensive care[J].Neurocdt Care，2011，14（3）：341-347.

[15]鄭匡，田作富，譚顯西，等.早期治療高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的一年預(yù)后因素多中心研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，54（7）：534-539.

[16]徐躍嶠，王寧，胡錦，等.重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)（2015）[J].中國(guó)腦血管病雜志，2015，12（4）：215-224.

[17]Lee JY，He Y，Sagher O，et al.Activated autophagy pathway in experimental subarachnoid hemorrhage[J].Brain Res，2009，1287：126-135.

[18]Schuette AJ，Barrow DL.Treatment of ruptured middle cerebral aneurysms associated with intracerebral hematomas[J].World Neurosurg，2013，80（3-4）：266-267.

[19]Fujinaka TL，Yoshimine T，Mashimo T.Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Masui，2012，61（9）：962-970.

[20]梁明禮，何海勇，秦峰，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫形成的早期顯微外科手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（6）：572-575.

[21]Nanda A，Patra DP，Maiti TK，et al.Microsurgical clipping of broad neck A1 segment aneurysm：technical note：3-dimensional operative video[J].Oper Neurosurg（Hagerstown），2018，14（1）：88.

[22]Paine JT，Batjer HH，Samson D.Intraoperative ventricular puncture[J].Neurosurgery，1988，22（6 Pt 1）：1107-1109.

（收稿日期：2019-09-23? 本文編輯：任秀蘭）