周英鳳 鐘婕 李麗 章孟星 潘秀紅 趙杏珍 郭娜菲

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心,上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200000；3.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 200032；4.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院，上海 200005;5.上海市第一婦嬰保健院，上海 200000)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發(fā)生的糖代謝異常，作為最常見的孕期并發(fā)癥，正在形成全球流行的趨勢。多項研究均指出，孕期血糖控制不佳會顯著增加母兒的風(fēng)險[1-2]，來自Cochrane圖書館的多篇系統(tǒng)評價結(jié)果表明，不論對已診斷為妊娠期糖尿病的孕婦，還是對血糖輕度升高的孕婦，良好的血糖管理均能降低圍生期不良結(jié)局的發(fā)生率[3-4]。因此，近年來，包括國際組織在內(nèi)的各個國家均制定了基于證據(jù)的臨床實踐指南，以促進(jìn)妊娠期糖尿病孕期血糖的規(guī)范化管理[5-6]。在中國，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組于2014年發(fā)布了《妊娠合并糖尿病診治指南》的專家共識[7]，但在護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)，尚缺乏基于證據(jù)的妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實踐指南。在此背景下，本研究團隊依托復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心2016年10月-2017年12月，以ADAPTE指南整合方法作為方法學(xué)指導(dǎo)，通過系統(tǒng)檢索和評價與妊娠期糖尿病相關(guān)的臨床實踐指南和系統(tǒng)評價，遴選與妊娠期糖尿病護(hù)理相關(guān)的最佳證據(jù)，構(gòu)建了“妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實踐指南”[8]。為了推動該指南的臨床應(yīng)用，促進(jìn)妊娠期糖尿病規(guī)范化的護(hù)理管理，本研究以渥太華研究應(yīng)用模式為指導(dǎo)[9]，在障礙因素分析的基礎(chǔ)上，構(gòu)建具有臨床適用性和可操作性的實踐方案，為推動指南應(yīng)用于臨床實踐提供了干預(yù)策略。

1 研究方法

1.1指導(dǎo)性方法 本研究以渥太華研究應(yīng)用模式(Ottawa model of research use)作為指導(dǎo)性理論框架[9]，該模式由加拿大渥太華大學(xué)Jo Logan和Ian D. Graham等人所構(gòu)建，旨在促進(jìn)研究應(yīng)用于實踐。該模式將研究應(yīng)用分為評估、監(jiān)控、評價三個階段，其中評估階段是指將研究應(yīng)用于實踐之前，從證據(jù)、潛在采納者和實踐環(huán)境三個方面評估證據(jù)應(yīng)用可能遇到的障礙因素。監(jiān)控階段是指針對評估階段所確定的障礙因素制定促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用的干預(yù)策略。因此，本研究以該模式為指導(dǎo)，在障礙因素評估的基礎(chǔ)上，構(gòu)建推動指南應(yīng)用的實踐方案。

1.2具體方法

1.2.1障礙因素分析方法 本研究采用焦點小組訪談的方法，通過目的抽樣，選取上海市4家醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院、上海市嘉定區(qū)婦幼保健院、上海市第一婦嬰保健院)與妊娠期糖尿病管理/護(hù)理相關(guān)的47名專業(yè)人員，每家醫(yī)院納入11～12名專家，采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，進(jìn)行了4次焦點小組訪談，采用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析，明確推動“妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實踐指南”實施在證據(jù)、潛在采納者、實踐環(huán)境三方面存在的障礙因素。

1.2.2指南應(yīng)用方案構(gòu)建方法 本研究采用專家咨詢法構(gòu)建指南應(yīng)用方案。首先組建指南應(yīng)用方案構(gòu)建小組和咨詢小組，共12位成員組成，所有人員均具有本科及以上學(xué)歷，具有與妊娠期糖尿病治療、護(hù)理或研究相關(guān)的經(jīng)歷。其中，指南應(yīng)用方案構(gòu)建小組包括指南方法學(xué)專家2名和課題研究人員2名，負(fù)責(zé)根據(jù)前期障礙因素的分析，結(jié)合當(dāng)前臨床護(hù)理實踐常規(guī)，將推薦意見轉(zhuǎn)化為切實可行的實踐形式與內(nèi)容，形成指南應(yīng)用方案的初稿，并根據(jù)咨詢小組的意見進(jìn)行修改完善。指南應(yīng)用方案咨詢小組包括產(chǎn)科護(hù)理管理者2名、妊娠期糖尿病?？谱o(hù)士2名、產(chǎn)科護(hù)理人員2名，營養(yǎng)師1名及產(chǎn)科醫(yī)生1名，遵循FAME(Feasibility可行性、Appropriateness適宜性、meaningfulness臨床意義、Effectiveness有效性)原則[10]，結(jié)合臨床情景和專業(yè)判斷，對構(gòu)建小組擬定的指南應(yīng)用方案提出修改建議，形成指南應(yīng)用方案終稿。

2 結(jié)果

2.1指南實施的障礙因素 焦點小組訪談結(jié)果顯示，實施妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實踐指南在證據(jù)、潛在采納者、實踐環(huán)境三個方面主要存在10大障礙因素，見表1。其中，證據(jù)(即推薦意見)方面障礙因素包括證據(jù)的可操作性差、護(hù)士缺乏變革權(quán)限、證據(jù)應(yīng)用后結(jié)果不易被測量、證據(jù)應(yīng)用復(fù)雜性高；潛在采納者(主要包括實踐者和患者)方面障礙因素包括護(hù)理人員信息與動機缺乏，及患者知識、信念、行為欠佳；實踐環(huán)境方面障礙因素包括缺乏護(hù)理規(guī)范和操作流程、健康教育內(nèi)容簡單且形式單一、缺乏完善的?？谱o(hù)理管理團隊、未建立多學(xué)科合作機制。

2.2指南實施的應(yīng)用方案 根據(jù)焦點小組訪談確定的障礙因素，指南應(yīng)用方案構(gòu)建小組和咨詢小組確定了相應(yīng)的針對性的綜合干預(yù)策略。見表1。

表1 指南應(yīng)用障礙因素分析及相應(yīng)的干預(yù)策略

續(xù)表1 指南應(yīng)用障礙因素分析及相應(yīng)的干預(yù)策略

2.2.1證據(jù)層面根據(jù)實施指南推薦意見可能遇到的障礙因素 指南應(yīng)用小組對證據(jù)進(jìn)行了篩選，遵循證據(jù)可用性的原則，剔除了那些護(hù)理人員缺乏變革權(quán)限(如藥物治療等)、實施后評價結(jié)果不易被測量(如以孕婦為中心)、涉及到復(fù)雜技術(shù)(如遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺進(jìn)行血糖監(jiān)測)的證據(jù)，最終刪除了《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實踐指南》中29條推薦意見，納入了40條推薦意見作為本次指南應(yīng)用的證據(jù)來源。然后遵循證據(jù)可操作性原則，將納入的40條推薦意見與醫(yī)院的護(hù)理實踐相結(jié)合，制定了針對護(hù)理人員的《妊娠期糖尿病護(hù)理管理最佳實踐手冊》，該手冊包括六部分：(1)實踐背景：介紹制作實踐手冊的意義、目的及適用對象。(2)證據(jù)來源：簡要概括了文獻(xiàn)的檢索與篩選過程及證據(jù)等級系統(tǒng)。(3)證據(jù)摘要：以表格的形式呈現(xiàn)了《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實踐指南》中的推薦意見及推薦強度。(4)實踐形式與內(nèi)容：包括產(chǎn)科門診與病房兩個部分，分別包括目標(biāo)人群、管理人員、管理形式、管理內(nèi)容、護(hù)理常規(guī)五個部分，明確了開展臨床實踐的具體方式、人員及內(nèi)容，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員將證據(jù)切實地應(yīng)用到臨床實踐中。(5)實踐工具及流程：為護(hù)理人員提供臨床實踐過程中需要的清晰簡便的操作流程及工具，包括血糖篩查流程、?？谱o(hù)士主導(dǎo)的妊娠期糖尿病管理流程、糖尿病孕產(chǎn)婦及新生兒管理流程、孕產(chǎn)婦低血糖處理流程及妊娠期糖尿病個體化膳食處方。(6)參考文獻(xiàn)：包括證據(jù)來源部分所依據(jù)的文獻(xiàn)。

2.2.2采納者層面針對實踐者方面的障礙因素 指南應(yīng)用小組除構(gòu)建了“妊娠期糖尿病護(hù)理管理最佳實踐手冊”外，還構(gòu)建了旨在提高護(hù)理人員對妊娠期糖尿病管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)方案，內(nèi)容包括小組培訓(xùn)方案、針對特殊案例的護(hù)理查房和病例討論。針對GDM患者方面的障礙因素，干預(yù)策略包括：(1)指南應(yīng)用小組以指南為依據(jù)，構(gòu)建了“妊娠期糖尿病孕婦自我管理手冊”，內(nèi)容包括知識篇、飲食篇、運動篇、血糖監(jiān)測篇、胰島素治療篇、臨產(chǎn)指導(dǎo)篇、產(chǎn)后指導(dǎo)篇及記錄篇八部分。每部分根據(jù)妊娠期糖尿病患者在血糖管理過程中可能出現(xiàn)的問題提供了通俗易懂、圖文并茂的指導(dǎo)，以增加患者的疾病和自我管理知識。而其中的記錄篇，建議妊娠期糖尿病孕婦隨訪期間記錄飲食、運動及血糖監(jiān)測情況，旨在提高孕婦的依從性。(2)建立體驗門診，具體指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測、食物種類和數(shù)量的選擇、合理運動等，提高患者疾病自我管理的技能。(3)建立微信平臺，通過微信推送GDM相關(guān)健康教育，內(nèi)容包括疾病基礎(chǔ)知識、血糖管理、如何選擇合適的食物、低血糖指數(shù)食物、食物交換份、胰島素治療與注射、血糖測量、低血糖預(yù)防、分娩與產(chǎn)后指導(dǎo)。此外，還遴選了血糖監(jiān)測、胰島素注射、運動鍛煉等內(nèi)容拍攝視頻。以上內(nèi)容通過微信平臺定期推送，提高患者的知識和疾病管理能力。

2.2.3實踐環(huán)境層面針對實踐環(huán)境方面的障礙因素 指南應(yīng)用小組構(gòu)建了“妊娠期糖尿病護(hù)理管理最佳實踐手冊”，以完善妊娠期糖尿病護(hù)理操作規(guī)范和管理流程；建立了“妊娠期糖尿病患者血糖管理檔案”，加強患者的規(guī)范化管理；對缺乏妊娠期糖尿病?？谱o(hù)士的醫(yī)院，制定了?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案，并構(gòu)建了以妊娠期糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)、病區(qū)責(zé)任護(hù)士參與的?？谱o(hù)理團隊，激勵病區(qū)責(zé)任護(hù)士參與到妊娠期糖尿病護(hù)理管理中來；構(gòu)建了多途徑(包括?？谱o(hù)士主導(dǎo)的營養(yǎng)門診一對一指導(dǎo)、體驗門診的小組教育)、多形式(構(gòu)建了孕婦自我管理手冊線下教育、微信平臺的線上教育)的妊娠期糖尿病健康教育方案；此外，加強與醫(yī)生及營養(yǎng)師合作，構(gòu)建了GDM?？谱o(hù)士與醫(yī)生的雙向轉(zhuǎn)診流程，對需要胰島素治療的患者，醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診至?？谱o(hù)士，由?？谱o(hù)士提供飲食、運動、血糖監(jiān)測等方面的教育和指導(dǎo)，對血糖控制不理想的患者，?？谱o(hù)士將其轉(zhuǎn)診至醫(yī)生，由醫(yī)生評估是否需要胰島素治療。

3 討論

3.1渥太華研究應(yīng)用模式為指南應(yīng)用方案的構(gòu)建提供了指導(dǎo)框架 自從1996年David Sackett教授及其團隊正式界定了循證醫(yī)學(xué)的定義[11]，基于證據(jù)進(jìn)行臨床決策已經(jīng)成為衛(wèi)生保健領(lǐng)域的普遍共識。而臨床實踐指南作為綜合考慮基于系統(tǒng)評價的證據(jù)并權(quán)衡不同干預(yù)措施的利弊，形成為患者提供最佳保健服務(wù)的推薦意見[12]，被看作是縮短實踐與證據(jù)之間差距、降低臨床實踐變異性的重要工具。因此，推動臨床實踐指南被采納和應(yīng)用受到了研究者、實踐者和管理者極大的關(guān)注。而推動指南成功實施的關(guān)鍵在于制定推動指南推薦意見向?qū)嵺`的應(yīng)用和轉(zhuǎn)化的綜合干預(yù)策略，該干預(yù)策略應(yīng)具有較好的操作性、并易于在實踐中執(zhí)行、且干預(yù)效果容易被測量和評價。渥太華研究應(yīng)用模式為本研究構(gòu)建指南應(yīng)用實踐方案提供了指導(dǎo)性框架，引導(dǎo)研究者從證據(jù)、潛在采納者及實踐環(huán)境三個方面評價指南實施可能遇到的障礙因素，根據(jù)確定的障礙因素，以可操作性為原則，結(jié)合臨床情景和專業(yè)人員的判斷，制定針對性的指南應(yīng)用實踐方案，為后續(xù)推動干預(yù)實施提供了具體化策略。

3.2制定綜合性的干預(yù)策略是推動指南應(yīng)用的重要保障 將研究應(yīng)用到實踐中是一個復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的過程，不但與證據(jù)本身有關(guān)，且更大程度上受到證據(jù)采納者及組織環(huán)境的影響，且由于衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)的復(fù)雜性，單一的干預(yù)措施并不能有效推動研究證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，往往需要綜合性干預(yù)策略[13]。一項系統(tǒng)對現(xiàn)有的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果也表明，大部分研究均采用了多元化干預(yù)方法來推動循證實踐的開展[14]。因此，本研究充分考慮到指南實施過程的復(fù)雜性，建立了指南應(yīng)用方案構(gòu)建小組和咨詢小組，從證據(jù)、采納者、實踐環(huán)境等方面構(gòu)建了綜合性的干預(yù)方案，該方案充分結(jié)合當(dāng)前的臨床護(hù)理實踐，將推薦意見轉(zhuǎn)化為切實可行的實踐形式與內(nèi)容，從系統(tǒng)(如妊娠期糖尿病護(hù)理管理手冊、流程、規(guī)范)、團隊(妊娠期糖尿病?？谱o(hù)士主導(dǎo)、責(zé)任護(hù)士參與的?？谱o(hù)理團隊)和個人(妊娠期糖尿病孕婦自我管理手冊、微信平臺推送健康教育資訊)3個層面構(gòu)建了變革策略，為推動指南推薦意見向?qū)嵺`的應(yīng)用和轉(zhuǎn)化提供了依據(jù)和保障。

3.3領(lǐng)導(dǎo)力的支持是推動指南應(yīng)用方案實施的重要保障 如何促進(jìn)研究證據(jù)被采納、轉(zhuǎn)化及持續(xù)應(yīng)用，是循證實踐探索的重點。根據(jù)Stetler研究應(yīng)用模式[15]，證據(jù)應(yīng)用包括認(rèn)知水平、工具水平和符號水平3種類型。在認(rèn)知水平上，本研究制定了通過小組培訓(xùn)、?？谱o(hù)士培養(yǎng)等增加實踐者的知識，通過微信平臺推動健康教育資訊、體驗門診、孕婦自我管理手冊等提高患者的知識和技能；在工具水平上，本研究制定了妊娠期糖尿病護(hù)理管理實踐手冊和管理流程、建立患者血糖管理檔案等，為實踐者提供具體策略。但此外，在符號水平上，如何發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力，創(chuàng)造積極變革的文化氛圍，改變潛在采納者的信念，是推動研究證據(jù)轉(zhuǎn)化重要的策略。既往的研究也指出，推動證據(jù)應(yīng)用不但受到實踐者和患者知識的影響，其信念、態(tài)度是更重要的影響因素，且單純的教育和培訓(xùn)并不能改善其行為[16-17]。而領(lǐng)導(dǎo)力作為促進(jìn)團隊合作、構(gòu)建積極組織文化氛圍、影響他人信念的重要動力，是推動成功循證實踐變革的重要策略。因此，獲得來自機構(gòu)層面管理者的領(lǐng)導(dǎo)力支持(如醫(yī)院管理者、護(hù)理部主任)、部門層面的領(lǐng)導(dǎo)力支持(如門診和病房護(hù)士長)及團隊層面的領(lǐng)導(dǎo)力支持(如專科護(hù)士)，是推動本研究所制定的指南應(yīng)用方案成功實施的重要保障。