胡琴 石澤亞 甘曉慶

(1.湖南省人民醫(yī)院ICU，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

ICU患者因昏迷、脊髓損傷、癱瘓、機(jī)體多器官功能受損、抵抗力低下等因素影響，大便失禁的發(fā)生率高達(dá)50%[1]，大便失禁隨之帶來(lái)諸多并發(fā)癥，包括壓瘡、失禁相關(guān)性皮炎、尿路感染等[2-3]，不僅給患者帶來(lái)了極大的痛苦，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給護(hù)理工作帶來(lái)了諸多困難。如何規(guī)范大便失禁患者的護(hù)理、預(yù)防失禁性皮炎(Incontinence associated dermatitis,IAD)的發(fā)生、改善ICU患者的護(hù)理結(jié)局是護(hù)理專業(yè)和技術(shù)的重要課題。傳統(tǒng)的臨床護(hù)膚產(chǎn)品傷口“一抹得”、“造口產(chǎn)品一件式造口袋”[4]、氣管導(dǎo)管接引流管[5]、造口袋連接負(fù)壓吸引裝置[6-7]等可有效預(yù)防LAD及壓瘡的發(fā)生，但以上方法在臨床使用過(guò)程中均存在一些缺陷，如肛門造口袋存在大便殘留、大便過(guò)滿導(dǎo)致溢出、引流不暢問(wèn)題，造口袋形成的密閉空間不利于灌腸、直腸給藥等治療，市場(chǎng)上沒(méi)有現(xiàn)成的大便失禁引流套件[8]。為了改善患者的護(hù)理結(jié)局，如增加患者舒適度，提高護(hù)理工作效率，減少IAD等并發(fā)癥的發(fā)生，我們將自行設(shè)計(jì)的可沖洗可灌腸大便引流裝置應(yīng)用于ICU大便失禁患者，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月-2018年7月入住我院ICU的194例大便失禁患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲且住院時(shí)間≥24 h。(2)應(yīng)用IAD高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Perineal assessment tool，PAT)高于7分證實(shí)為高風(fēng)險(xiǎn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加本研究的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：在觀察期間中途出院、轉(zhuǎn)科、死亡者。本組患者基礎(chǔ)疾病：腦外傷33例、腦腫瘤17例、腦梗死11例、呼吸衰竭19例、重癥胰腺炎49例、胃腸道術(shù)后吻合口瘺15例、慢性阻塞性肺疾病26例、肝破裂24例，其中8例患者在觀察期內(nèi)死亡。共186例患者納入研究。所有患者及家屬簽署使用知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。采用隨機(jī)抽樣法將186例患者分為觀察組94例和對(duì)照組92例，兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

注：*為χ2值。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的造口袋，肛門造口袋內(nèi)大便量達(dá)肛袋容量1/3時(shí)從排放口手工排放，排放后用注射器注溫水沖洗干凈再用紙巾擦干肛門及肛袋。

1.2.2觀察組 按常規(guī)肛周皮膚護(hù)理后，使用我科設(shè)計(jì)的新型大便引流裝置進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2.1引流裝置的制作 見(jiàn)圖1。

注：1.集便袋；2.粘貼盤；3.進(jìn)水管;4.通孔；5.第一通斷控制閥；6.第二通斷控制閥；7.大便導(dǎo)出管。圖1 可沖洗可灌腸式大便失禁引流裝置結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.2.2使用方法 粘貼盤粘貼肛周皮膚，經(jīng)進(jìn)水管連接輸液器，沖洗收集袋，進(jìn)水管可塞入肛門進(jìn)行灌腸或直腸給藥，然后從大便導(dǎo)處管，排出大便，可從第二通斷控制閥處留取大便標(biāo)本。本裝置沖洗管連接輸液器沖洗集便袋，由負(fù)壓管持續(xù)吸引，造口袋內(nèi)沖洗管可行灌腸、直腸給藥等操作。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1舒適度評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)測(cè)評(píng)患者的舒適度。在線性視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)尺的兩端，標(biāo)有0～10的數(shù)字，無(wú)癥狀0分，1～4分為輕度不舒適，5～7分為中度不舒適，8～10分為重度不舒適。

1.3.2壓瘡判斷 采用2009年美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)/歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)確認(rèn)的壓瘡分期判斷[9]。

1.3.3IAD 使用Borchert[10]等構(gòu)建的IAD嚴(yán)重程度評(píng)估工具來(lái)判定兩組患者IAD嚴(yán)重程度。此量表視IAD嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)：紅斑(粉紅色、紅色)、紅疹、皮膚缺失，分別賦值1～3分，根據(jù)總分可以判斷患者失禁性皮炎的嚴(yán)重程度。

1.3.4大便引流效果 根據(jù)3 d內(nèi)出現(xiàn)的滲漏、堵塞、非計(jì)劃性更換例數(shù)，判斷大便引流效果。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 例

注：*為t值。

3 討論

近年來(lái)使用“造口產(chǎn)品一件式造口袋”，可收集大便，但不能行負(fù)壓沖洗引流，導(dǎo)致造口袋滲漏、破損；使用氣管導(dǎo)管接引流管等裝置，會(huì)損傷腸道，影響血運(yùn)；同時(shí)，有研究[11]比較了內(nèi)置棉條與肛門造口袋的效果，顯示無(wú)論在肛周損傷的發(fā)生率還是護(hù)理時(shí)長(zhǎng)及成本上，肛門造口袋的使用具有明顯優(yōu)勢(shì)，但臨床使用中發(fā)現(xiàn)使用一件式造口裝置存在脫落、大便引流不暢、不便灌腸、留取大便標(biāo)本等系列問(wèn)題。本改良裝置的核心技術(shù)是在集便袋外設(shè)計(jì)一款用于沖洗的進(jìn)水管接輸液器，讓集便袋大便不外溢，可隨時(shí)沖洗，肛周皮膚免受大便和消化液刺激，避免失禁性皮炎的發(fā)生；延長(zhǎng)的進(jìn)水管可塞入肛門進(jìn)行灌腸和直腸給藥等操作；設(shè)置的第二通斷閥門便于留取大便標(biāo)本。我們的研究顯示，觀察組效果明顯提升，引流不良事件發(fā)生率(3.1%)明顯低于對(duì)照組(12.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組壓瘡發(fā)生率(2.0%)低于對(duì)照組(9.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示造口袋粘貼皮膚穩(wěn)固，助于減少滲漏、堵塞的概率。通過(guò)接負(fù)壓引流瓶進(jìn)行持續(xù)低負(fù)壓吸引，以及結(jié)合沖洗法進(jìn)行引流，能夠有效解決造口袋內(nèi)大便殘留，尤其是解決糊狀大便負(fù)壓吸引效果不佳導(dǎo)致的造口袋爆破、頻繁更換造口袋的問(wèn)題，可防止造口袋容量過(guò)小或糞水排放不及時(shí)而導(dǎo)致造口袋脹滿脫落，使皮膚免受大便刺激，預(yù)防和減輕肛周皮炎，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。觀察組IAD發(fā)生率3.0%，對(duì)照組為11.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，失禁性皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。

綜上所述，改進(jìn)的多功能大便引流裝置是一種操作簡(jiǎn)便的新型專利，收集大便密封性好，引流通暢；能降低失禁性皮炎發(fā)生率及皮膚損傷程度，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者的相應(yīng)不良感受明顯減輕，改善了患者的生活質(zhì)量,值得在臨床中推廣。