孫艷紅 居多多

(江蘇省腫瘤醫(yī)院105病區(qū)，江蘇 南京 210009)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，以血尿、膀胱刺激癥、排尿困難、上尿路阻塞等為臨床常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)。數(shù)據(jù)[1]顯示，2017年美國(guó)新發(fā)膀胱癌患者數(shù)高達(dá)79 030例，在所有新發(fā)癌癥患者中占4.60%，同時(shí)死于膀胱癌的患者數(shù)達(dá)16 870例，在所有因癌癥死亡患者中占2.80%。在我國(guó)，雖然膀胱癌的發(fā)病率及死亡率低于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，但同樣不容樂(lè)觀，亦呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者生命健康。當(dāng)前，回腸代全膀胱術(shù)是治療膀胱癌的重要手段，能夠有效延長(zhǎng)患者的生存周期[2]。但手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性診療手段，涉及腸道，往往對(duì)患者腸道功能干擾大，術(shù)后多存在不同程度的胃腸功能障礙，患者無(wú)法盡快自主肛門排氣，主要表現(xiàn)為腸鳴音消失、惡心、嘔吐、飽脹、腹痛等，甚至易誘發(fā)麻痹性腸梗阻從而影響腹壁切口愈合，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加院內(nèi)感染以及高血壓、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的痛苦，加大患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因而，術(shù)后對(duì)患者加強(qiáng)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)性護(hù)理具有重大價(jià)值。白秀麗等[3]研究顯示，路徑化中醫(yī)護(hù)理方案可明顯改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者胃電圖，有效促進(jìn)胃腸功能的快速恢復(fù)。胡珊等[4]研究表明，中醫(yī)多途徑特色護(hù)理方案可明顯改善宮頸癌患者術(shù)后胃腸功能紊亂狀態(tài)，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。但目前臨床上將中醫(yī)護(hù)理方案用于回腸代全膀胱術(shù)后胃腸功能障礙患者中的研究鮮少，且均未闡明其潛在的機(jī)制。據(jù)此，本研究重點(diǎn)探討中醫(yī)特色護(hù)理對(duì)回腸代全膀胱術(shù)后患者胃腸功能的影響，以期降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年1月-2018年12月收治的65例接受回腸代全膀胱術(shù)治療的膀胱惡性腫瘤術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)常規(guī)鏡檢及病理學(xué)檢查確診，且均符合《膀胱癌診斷治療指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理分期為T2～T3。(2)均接受回腸代全膀胱術(shù)治療，符合相關(guān)手術(shù)指征。(3)年齡56～70歲。(4)知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。(2)出現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)節(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移者。(3)合并急慢性胃腸炎、十二指腸潰瘍等胃腸疾病者。(4)術(shù)前合并嚴(yán)重感染性疾病者。(5)耳部皮膚有潰瘍、凍瘡、濕疹等不適合予以耳穴埋籽操作者。(6)臍部發(fā)炎，對(duì)中藥過(guò)敏等不適合予以穴位貼敷者。(7)既往有精神疾病史或者認(rèn)知功能障礙者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組33例和對(duì)照組32例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為χ2值。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理?；颊咝g(shù)后返回病房，待麻醉完全清醒，血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)后，向患者進(jìn)行健康宣教，即主動(dòng)、耐心的向其介紹手術(shù)對(duì)胃腸功能的影響、術(shù)后可能出現(xiàn)的胃腸功能障礙表現(xiàn)。術(shù)后6 h內(nèi)囑咐其禁食、禁飲水，并給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓、補(bǔ)液、預(yù)防腸內(nèi)感染等綜合對(duì)癥處理，術(shù)后肛門排氣后予以流質(zhì)飲食，避免產(chǎn)氣食物的攝入，視患者情況協(xié)助其盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸內(nèi)蠕動(dòng)。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)特色護(hù)理。向患者介紹中醫(yī)特色護(hù)理的目的、簡(jiǎn)要操作步驟、功效等，以取得患者的配合。

1.2.2.1耳穴埋籽 首先以棉球蘸取75%酒精對(duì)耳廓皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒；主穴取肺、大腸、小腸、胃、三焦穴，視患者的證候適當(dāng)調(diào)整；采用探棒檢查反應(yīng)區(qū)并找到壓痛點(diǎn)，應(yīng)用鑷子夾取粘有王不留行籽約0.50 cm×0.50 cm的橡皮膠布，將其對(duì)準(zhǔn)穴位緊貼其上；用拇指與食指對(duì)壓耳穴，手法適中，每穴輕輕揉按1～2 min，重視患者主訴，以患者脹痛為得氣，以患者耐受為度，每次以貼壓3～5穴為宜，每日按壓3～5次，隔2～3 d更換1次，單側(cè)取穴，雙耳交替。

1.2.2.2穴位貼敷 采用消毒棉簽蘸生理鹽水將穴位洗凈后，將生大黃粉與醋調(diào)勻，并粘于5 cm×5 cm的專用敷貼敷料正中，厚薄均勻，直徑約2 cm，貼于神闕穴、雙側(cè)足三里穴，1次/d。中醫(yī)特色護(hù)理在患者術(shù)后返回病房即開(kāi)始進(jìn)行，至患者通氣排便后停止。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1胃腸功能恢復(fù)效果評(píng)估 記錄兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組術(shù)后腹脹、腸梗阻、便秘、靜脈炎、頭暈耳鳴等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后2 d，抽取空腹靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min離心10 min，取血漿，采用放射免疫法檢測(cè)胃動(dòng)素(Motilin,MTL)與胃泌素(Gastrin,GAS)表達(dá)情況。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表2-表4。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

表4 兩組患者手術(shù)前后血漿胃動(dòng)素與胃泌素表達(dá)比較 ng/L

3 討論

3.1回腸代全膀胱術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的重要性 膀胱癌在男性中高發(fā)，是世界上造成男性因癌癥死亡的第4大原因，具有發(fā)病率、死亡率雙高的特點(diǎn)[7]。膀胱癌的病理學(xué)類型包括尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及小細(xì)胞癌等，又以尿路上皮癌多見(jiàn)。研究[5]證實(shí)，吸煙、大量飲酒等是膀胱癌的發(fā)病高危因素。當(dāng)前，回腸代全膀胱術(shù)是臨床治療膀胱癌的有效手段，可明顯延長(zhǎng)患者生存期。但因回腸代全膀胱術(shù)涉及腸道的斷離與再通，且術(shù)中需采取氣管插管全麻以及腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，極易引起消化道功能受損，此外，膀胱癌患者多為老年人，體弱多病，機(jī)體抵抗力減退、術(shù)后組織修復(fù)能力減弱，胃腸道蠕動(dòng)功能減弱甚至消失，腸道菌群易發(fā)生紊亂，此類因素共同作用造成患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的胃腸功能障礙，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、排氣排便困難等，不但影響切口愈合及機(jī)體康復(fù)速度，而且會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，增加患者的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因而采取安全、有效地措施促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)具有重大價(jià)值。

3.2中醫(yī)特色護(hù)理能夠有效促進(jìn)回腸代全膀胱術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù) 中醫(yī)認(rèn)為，回腸代全膀胱術(shù)后胃腸功能障礙屬于“胃脘痛”范疇，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中牽拉、移位，麻醉及原發(fā)疾病炎癥導(dǎo)致脈絡(luò)損傷、體內(nèi)氣體阻滯不暢、氣滯血瘀，則脾失健運(yùn)、胃失和降[8]。故治療重在理氣通腑、活血化瘀。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“耳者，宗脈之所聚也”，人的耳廓與全身經(jīng)絡(luò)臟腑存在密切關(guān)聯(lián)，耳穴為耳廓表面與人體經(jīng)絡(luò)臟腑組織器官相互聯(lián)系的部位，人體各個(gè)臟器在耳廓上均可找到一定的代表區(qū)，進(jìn)行相應(yīng)刺激，可調(diào)節(jié)臟腑功能。在穴位選擇上，大腸、小腸、胃、三焦等耳穴與臟器直接呼應(yīng)，其中大腸穴主腸胃，胃穴主脾胃，小腸穴主治消化不良、腹脹，三焦穴主調(diào)節(jié)五臟六腑，主治腹脹、腹痛及便秘等[9]。諸穴并用，可共奏理氣通腑、潤(rùn)腸通便之功效。大黃粉穴位貼敷療法是指將特定中草藥制劑施于皮膚、孔竅、腧穴及疾病部位。據(jù)《本草經(jīng)》、《本草經(jīng)疏》記載，大黃粉氣味苦寒，性稟直逐，長(zhǎng)于下通，貼敷于神闕、足三里等要穴，具有蕩滌腸胃、推陳致新、通利水谷、安和五臟的功效[10]。中醫(yī)特色護(hù)理中，聯(lián)合采取耳穴埋籽與穴位貼敷具有理想的協(xié)同作用，可調(diào)動(dòng)機(jī)體能動(dòng)性，調(diào)暢氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)、祛邪扶正、調(diào)整陰陽(yáng)、利于促進(jìn)氣血運(yùn)行，有效促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)。既往已有研究[11-12]證實(shí)，耳穴埋籽、中藥穴位貼敷能夠促進(jìn)胃癌、婦科術(shù)后患者胃腸功能蠕動(dòng)的恢復(fù)。此次研究結(jié)果顯示，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合。

3.3中醫(yī)特色護(hù)理促進(jìn)回腸代全膀胱術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的潛在機(jī)制 研究[13]表明，胃腸道是全身炎癥反應(yīng)綜合征始動(dòng)器官，胃腸功能障礙或衰竭在危重病發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色，其發(fā)生原因除應(yīng)激時(shí)全身血液重新分布、胃腸黏膜缺血缺氧性損傷外，還與MTL、GAS等胃腸激素異常表達(dá)存在密切相關(guān)性。MTL由十二指腸與近端空腸黏膜內(nèi)的Mo細(xì)胞分泌而來(lái)，對(duì)消化道的機(jī)械和電活動(dòng)存在較強(qiáng)的刺激作用，可通過(guò)刺激并觸發(fā)胃腸道消化間期移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，從而促進(jìn)胃腸道的排空及小腸的傳輸[14]?；啬c代全膀胱術(shù)后，低水平的MTL會(huì)造成消化間期移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波的運(yùn)動(dòng)被抑制，引起術(shù)后早期胃腸動(dòng)力不足。GAS可促進(jìn)胃酸分泌，并促進(jìn)消化道黏膜生長(zhǎng)，同時(shí)，機(jī)體在手術(shù)的應(yīng)激下會(huì)大量釋放糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等應(yīng)激激素，而應(yīng)激激素又會(huì)促進(jìn)GAS表達(dá)[15]。我們的研究顯示，術(shù)后1 d，兩組MTL均較術(shù)前明顯降低，GAS均較術(shù)前明顯提升，但對(duì)照組較觀察組的MTL水平下降及GAS水平升高明顯(P<0.05)，且至術(shù)后第2天，兩組MTL水平開(kāi)始逐漸升高，GAS水平開(kāi)始逐漸下降，且觀察組變化更明顯。該結(jié)果從血清層面證實(shí)了中醫(yī)特色護(hù)理可明顯改善患者胃腸激素水平，其可能為促進(jìn)回腸代全膀胱術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的潛在機(jī)制。分析原因可能為中醫(yī)特色護(hù)理中采取耳穴埋籽聯(lián)合中藥穴位貼敷能夠通過(guò)刺激機(jī)體分泌腦啡肽、內(nèi)嗎啡肽、β內(nèi)啡肽等物質(zhì)，有效調(diào)節(jié)身體應(yīng)激能力，從而利于促進(jìn)術(shù)后機(jī)體盡早康復(fù)有關(guān)。

3.4中醫(yī)特色護(hù)理能夠有效降低回腸代全膀胱術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 腹部手術(shù)患者，或因患者體弱，或因手術(shù)損傷、失血，或因邪毒未清，或因麻醉等原因要求一定的禁食、臥床時(shí)間，而西醫(yī)護(hù)理僅采取支持或?qū)ΠY予以處理，常常依靠患者自身的代償功能進(jìn)行恢復(fù)，失去了早期更積極的干預(yù)，極易因之使一些并發(fā)癥易于出現(xiàn)[16]。本研究中，觀察組術(shù)后腹脹、腸梗阻、便秘、靜脈炎、頭暈耳鳴等并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%，明顯低于對(duì)照組的28.13%。證實(shí)了術(shù)后早期應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理能夠有效降低回腸代全膀胱術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能為耳穴埋籽聯(lián)合中藥穴位貼敷能夠給患者帶來(lái)心理上的安慰，利于促進(jìn)其全身放松，情緒穩(wěn)定，助于增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛、放置各種管道等刺激的耐受性和適應(yīng)能力，進(jìn)而利于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)其早日恢復(fù)，從而利于預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，中醫(yī)特色護(hù)理能夠有效促進(jìn)回腸代全膀胱術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，可明顯調(diào)節(jié)MTL與GAS表達(dá)，且利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)出院，值得推廣應(yīng)用。