趙明曦 孫建華 李奇 李尊柱 羅紅波 李欣 張青 王小亭

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

留置胃管是臨床護(hù)理工作中的基本技能，胃管可用于鼻飼、給藥、胃腸減壓等[1]。重癥患者常因意識障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、咳嗽及吞咽反射減弱，往往不能主動配合，在鼻胃管放置過程中容易發(fā)生置管異位[2]。臨床中多采用盲插法，成人胃管置位錯誤發(fā)生率為1.3%～50.0%[3]，尤其常見于意識障礙患者。置管異位可引起誤吸、感染、嗆咳甚至窒息死亡等嚴(yán)重后果[2,4-5]。超聲具有床旁、及時、無輻射等特點，可以在胸骨上窩和劍突下快速判斷胃腸管位置，檢查營養(yǎng)管是否在食道內(nèi)，降低了誤入氣道的發(fā)生率[6]。然而，食道超聲受氣道回聲或其他導(dǎo)管聲影等影響，鼻胃管征象并不明顯。最新研究[7]發(fā)現(xiàn)經(jīng)胃腸管注氣的方法，可增加回聲強(qiáng)度，提高胃腸管可視化效果。為改進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)，比較常規(guī)超聲鼻胃管置入法和超聲聯(lián)合注氣鼻胃管置入法的效果，探討超聲聯(lián)合注氣法在意識障礙患者鼻胃管置入中應(yīng)用的安全性和有效性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣的方法選取2017年2-7月我院重癥醫(yī)學(xué)科需要留置鼻胃管的住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識障礙的患者：Glasgow評分<8分。(2)年齡≥18。(3)取得患者本人或者家屬知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血嚴(yán)重異常的患者。(2)上消化道手術(shù)的患者。(3)上消化道出血的患者。(4)顱底骨折、咽喉部及食道損傷的患者。(5)甲狀腺手術(shù)等敷料覆蓋而無法觀察的患者。本研究共納入患者104例，按照入院先后順序分為對照組42例(常規(guī)超聲鼻胃管置入法)和觀察組62例(超聲聯(lián)合注氣鼻胃管置入法)。兩組患者在性別、年齡、是否有人工氣道方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1組建研究小組 研究小組成員8名，包括主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，主管護(hù)師3名及護(hù)師3名。本研究由具有成熟置管經(jīng)驗的護(hù)師置入營養(yǎng)管，由通過中國重癥超聲研究組重癥護(hù)理超聲培訓(xùn)及認(rèn)證的護(hù)師使用超聲技術(shù)進(jìn)行探查。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2.2置管方法 胃管型號為Ch14 、1.1 m，材料為聚氨酯。

1.2.2.1對照組 由研究組兩名護(hù)士共同操作，患者首先取右側(cè)臥位，根據(jù)解剖學(xué)原理，有利于鼻胃管插入[8]。經(jīng)一側(cè)鼻孔動作輕柔插入胃管，深度為25 cm左右時，使用超聲線陣探頭(5～12 HMz)在胸骨上窩探查食道和氣道，圖1-1，2。觀察屏幕中食道內(nèi)是否存在高回聲導(dǎo)管圖像(圖1-3，4)。置管不順時，退出10 cm并再次插入。緩緩插入胃管至預(yù)定長度，通過氣過水聲及回抽胃液判斷置管成功。

1.2.2.2觀察組 步驟與對照組一致，深度為25 cm左右時，使用超聲線陣探頭(5～12 HMz)在胸骨上窩探查食道和氣道(圖1)，經(jīng)胃管快速注射10 mL空氣，判斷是否存在食管充氣征(圖1-5)。當(dāng)充氣征出現(xiàn)在氣道(圖1-6)?；蛘卟怀霈F(xiàn)充氣征時(可能盤在口腔)，退出10 cm繼續(xù)操作。

注：1.探頭置于胸骨上窩；2.超聲圖像A為氣道，B為食道，C為頸動脈；3.箭頭為食道內(nèi)存在高回聲導(dǎo)管圖像；4.食道內(nèi)未見高回聲導(dǎo)管圖像；5.箭頭為食管充氣征：經(jīng)胃管快速注射10 mL空氣，超聲圖像顯示食管內(nèi)出現(xiàn)高回聲光束繼而迅速消失，(食管充氣征為動態(tài)圖像，圖中光束為模擬圖像)；6.箭頭為充氣征出現(xiàn)在氣道(氣管充氣征為動態(tài)圖像，圖中光束為模擬圖像)圖1 超聲聯(lián)合注氣法置管示意圖

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的置管成功率(插管順利、在胃部聽到氣過水聲及回抽到胃液)、胃管顯影率(對照組為食管和氣管內(nèi)觀察到高回聲導(dǎo)管圖像，觀察組為食管和氣管觀察到充氣征)及超聲探查到胃管時的置管深度，記錄兩組患者胃管盤在口腔及誤入氣道的發(fā)生率。

2 結(jié)果

兩組患者各項觀察指標(biāo)比較 見表2和表3。

表2 兩組患者超聲顯影率、探查深度及置管成功率比較 例(%)

注：*為t值。

表3 兩組患者鼻胃管盤在口腔及誤入氣道的發(fā)生率 例(%)

3 討論

3.1超聲聯(lián)合注氣鼻胃管置入法可提高鼻胃管顯影率，增加置管成功率 判斷鼻胃管是否進(jìn)入食道是置管成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究中對照組常規(guī)方法超聲顯影率64.29%，觀察組改良超聲技術(shù)使超聲顯影率達(dá)100%，Gok等[6]發(fā)現(xiàn)僅觀察食管導(dǎo)管聲影的方式，對進(jìn)入食道的診斷率為92.8%。改良超聲引導(dǎo)鼻胃管置入法在直接確認(rèn)胃管是否在食道中具有極大的優(yōu)勢，更好的發(fā)揮引導(dǎo)作用，提高了置管成功率。分析其原因，解剖結(jié)構(gòu)：“氣道、食道、頸動脈”三個解剖結(jié)構(gòu)在超聲屏幕中成倒立的三角[8]，食道在最底端的頂點。當(dāng)胃腸管通過食道時，可以在超聲屏幕中央看到高回聲成像。然而，食道回聲受氣道和周圍組織的影響，胃管常常顯示不清。重癥患者由于病情較重，多個引流管可能會干擾的成像，甚至誤以為在食管中成像的引流管為胃管，致使超聲顯影率降低。

有學(xué)者研究注氣氣泡逸出實驗判斷空腹患者胃管位置，向胃內(nèi)注射50～80 mL氣體，可判斷胃管是否誤入氣道，然而部分患者會出現(xiàn)嗆咳和血氧飽和度下降等臨床表現(xiàn)[9]。本研究中，在鼻胃管置入25 cm時，只需注射10 mL空氣，當(dāng)氣體快速通過胃管時，可以在屏幕中央成高回聲顯像繼而快速消失(食管充氣征)，增加鼻胃管可視化效果，確認(rèn)胃管在食道中。且過程中患者未出現(xiàn)血氧飽和度下降等臨床表現(xiàn)，保證了患者的安全。因此，護(hù)士可通過超聲觀察食管充氣征快速判斷鼻胃管的位置，提高置管成功率。

3.2超聲聯(lián)合注氣法簡單易行，有助于降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保證意識障礙患者的安全性 置管位置錯誤臨床并不少見，準(zhǔn)確無誤地判斷胃腸管位置至關(guān)重要。本研究中鼻胃管盤在口腔及誤入氣道的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而通過注射空氣觀察食管充氣征或氣管充氣征可以立即判斷胃管位置，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，保證患者安全。盲插法一旦發(fā)現(xiàn)誤入氣道已經(jīng)對患者造成嚴(yán)重?fù)p傷。Gok等[6]研究表明，應(yīng)用超聲技術(shù)檢查營養(yǎng)管是否在食道內(nèi)，避免誤入氣道或者盤在口腔內(nèi)，避免氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。盲插法和常規(guī)超聲置管法難以發(fā)現(xiàn)胃管盤在口腔。當(dāng)胃管盤在口腔，且患者痰液較多時胃管盤曲在咽部也能抽出似胃液又似痰液的液體[5]，使臨床護(hù)士誤認(rèn)為置管成功。本研究中觀察組有1例患者盤在口腔但能抽出類似胃液的墨綠色液體，通過判斷充氣征位置，發(fā)現(xiàn)并不在食道和氣道，退出后重新置管成功。

超聲聯(lián)合注氣鼻胃管置入法第一時間避免護(hù)理操作中的再損傷。一是人體解剖學(xué)提示，鼻尖部到氣道隆突距離為33 cm，建議安全距離為<30 cm。當(dāng)胃管放置25 cm左右時，通過觀察回聲變化，快速確認(rèn)胃管是否在氣道內(nèi)，避免置管過深對患者氣道造成進(jìn)一步損傷。二是意識障礙患者處于昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，嗆咳反射減弱，不易判斷胃管是否進(jìn)入氣道。觀察組有5例患者當(dāng)胃管進(jìn)入氣管時無明顯嗆咳等反應(yīng)。通過改良超聲技術(shù)，鼻胃管偶然進(jìn)入氣管時，可在氣道內(nèi)觀察到充氣征，在發(fā)生導(dǎo)管異位導(dǎo)致的誤吸、感染、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥前，拔出鼻胃管并重新置管。

3.3護(hù)士應(yīng)用超聲技術(shù)輔助置入鼻胃管的可行性分析 應(yīng)用超聲主導(dǎo)的護(hù)理評估和超聲引導(dǎo)的護(hù)理操作越來越廣泛[10]。本研究中，由具有成熟置管經(jīng)驗的護(hù)師置入鼻胃管，由通過中國重癥超聲研究組重癥護(hù)理超聲培訓(xùn)及認(rèn)證的護(hù)師使用超聲技術(shù)進(jìn)行探查。昏迷及氣管插管等患者，吞咽功能喪失而導(dǎo)致患者不能夠配合操作使胃管難以插入，反復(fù)操作則有可能操作不當(dāng)而導(dǎo)致會厭、喉黏膜損傷，并增加患者的痛苦[11]。有研究[12]顯示，電子支氣管鏡下行胃管置入術(shù)一次性置人成功率高，安全性好。然而電子支氣管鏡屬于有創(chuàng)操作，增加患者痛苦，且該技術(shù)對于護(hù)士操作來說存在一定困難。超聲無放射性損傷、無創(chuàng)、患者痛苦小，并發(fā)癥少等特點。利用超聲技術(shù)輔助鼻胃管置入，具有簡單易行、安全、圖像易于分析，患者耐受好等優(yōu)點，且成功率高，不良反應(yīng)較少。

綜上所述，鼻胃管被廣泛地應(yīng)用于臨床，置管異位而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率較少，但一旦發(fā)生會對患者造成嚴(yán)重的影響甚至死亡。意識障礙患者處于昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，病情復(fù)雜，不易判斷胃管是否盤在口腔或誤入氣管。超聲聯(lián)合注氣法是在超聲引導(dǎo)鼻胃管置入的基礎(chǔ)上，在鼻胃管置入25 cm時，注射氣體10 mL。提高胃管超聲下顯影率，在意識障礙患者中可快速確認(rèn)鼻胃管位置，及時快速發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管盤在口腔和誤入氣道，降低導(dǎo)管異位引起嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能性。該方法提高了置管成功率，且具有操作簡易、安全、圖像易于分析等優(yōu)點，值得在臨床上推廣使用。