張珊珊 王希 王騰

摘要 目的：系統(tǒng)評價(jià)豬苓湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療慢性腎小球腎炎的臨床療效及安全性，為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。方法：計(jì)算機(jī)檢索五大常用數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間截止至2019年7月1日，收錄豬苓湯聯(lián)合豬苓湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療慢性腎小球腎炎的隨機(jī)病例對照試驗(yàn)（RCTs），運(yùn)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：本研究共納入13篇符合最終標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共942例患者，Meta分析顯示，與單用西醫(yī)常規(guī)療法相比，豬苓湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法能提高臨床總有效率[RR=1.27，95%CI（1.19～1.35）]，降低24 h尿蛋白[MD=-0.38，95%CI（-0.51，-0.26）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不良反應(yīng)的發(fā)生率[RR=0.25，95%CI（0.12～0.53）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：豬苓湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療慢性腎小球腎炎療效確切，且在降低24 h尿蛋白和減少不良反應(yīng)方面與單用西醫(yī)常規(guī)療法比較優(yōu)勢明顯。但由于納入研究質(zhì)量低，樣本量較少，豬苓湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療慢性腎小球腎炎的臨床療效及安全性仍需設(shè)計(jì)良好、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步支持。

關(guān)鍵詞 豬苓湯;西醫(yī)常規(guī)療法;慢性腎小球腎炎;Meta分析

Abstract Objective：To systematically evaluate the clinical therapeutic effects and safety of the Zhuling Decoction combined with conventional Western medicine therapy on chronic glomerulonephritis，and to provide evidence-based medicine evidence to guide clinical application.Methods：The 5 commonly used database with the retrieval time ending on July 1st，2019 were searched to identify all randomized controlled trials（RCTs）of Zhuling Decoction combined with conventional Western Medicine therapy on chronic glomerulonephritis.The Cochrane collaboration bias risk assessment scale was used to evaluate the methodological quality of the included studies and RevMan 5.3 software was used for data analysis.Results：This study included a total of 13 papers that met the final standard，and a total of 942 patients.Meta-analysis showed that compared with the conventional Western medicine therapy alone，Zhuling Decoction with conventional Western medicine therapy may improve the clinical total effective rate[RR=1.27，95%CI（1.19～1.35）]，reduce the 24-hours urinary protein [MD=-0.38，95%CI（-0.51，-0.26）]，and the difference was statistically significant（P<0.05）; The incidence of adverse reactions[RR=0.25，95%CI（0.12～0.53）]，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The Zhuling Decoction combined with conventional Western medicine therapy has definite therapeutic effects on chronic glomerulonephritis，and it has obvious advantages over conventional Western medicine treatment alone in reducing 24-hour urinary protein and reducing adverse reactions.But due to the low quality of the included studies and the small sample size，the clinical therapeutic effects and safety of Zhuling Decoction combined with conventional Western medicine therapy for chronic glomerulonephritis still need to be further supported by well-designed，large sample randomized controlled trials.

Keywords Zhuling Decoction; Conventional Western medicine therapy; Chronic glomerulonephritis; Meta-analysis

慢性腎小球腎炎（Chronic Glomerulonephritis，CGN），是臨床上一種常見病和多發(fā)病，臨床上，將其簡稱為慢性腎炎;在臨床上多表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓和水腫等癥狀和特征;可發(fā)生于任何年齡層次，以中青年男性最為多見，起病原因存在很大差異，病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)變過程緩慢，可伴隨著多種程度的腎功能衰退，最終將會演變成腎功能衰竭[1]。在我國臨床實(shí)際中，CGN是造成慢性腎功能不全的最關(guān)鍵因素[2]。CGN是導(dǎo)致終末期腎臟病最常見的病因。根據(jù)全球流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料顯示，慢性腎衰竭病患在尋求腎臟替代療法方面的公共衛(wèi)生投入呈不斷增升的趨勢。結(jié)合統(tǒng)計(jì)資料信息，我國慢性腎功能不全的發(fā)病率為每年100～200人每百萬人群[3]，該病嚴(yán)重危害人類的健康。而且CGN是一種免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，預(yù)后較差，目前西醫(yī)方面，針對該病的治療方法主要包括控制高血壓、降低尿蛋白以及改善腎臟微循環(huán)等對癥治療。

CGN可歸屬于我國中醫(yī)學(xué)中“水腫”“血尿”“腎風(fēng)”“風(fēng)水”的概念范疇，這種病癥一般多屬本虛標(biāo)實(shí)證，本虛指脾、肺、腎三臟的虧虛，腎虛是其中關(guān)鍵。標(biāo)實(shí)指感受外邪、濕熱、水濕、濕濁、瘀血等，諸多病因共同作用而成本病。在一項(xiàng)納入了200例CGN的中醫(yī)證型研究中發(fā)現(xiàn)，本虛多以脾腎氣虛證和氣陰兩虛證為最常見類型，標(biāo)實(shí)證中濕熱證最常見[4]。古今醫(yī)家多從健脾補(bǔ)腎，清熱利濕立法，論治CGN[5]。

豬苓湯首載于中醫(yī)四大經(jīng)典著作之一《傷寒雜病論》一書，全方由澤瀉、茯苓、豬苓、阿膠、滑石5味中藥組成。具有利水、養(yǎng)陰、清熱的功效，現(xiàn)代臨床常用于治療泌尿系感染和結(jié)石、腎炎、腎病綜合征、尿道綜合征等泌尿系統(tǒng)疾病[6]。目前在豬苓湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療CGN方面尚缺乏臨床療效及安全性評價(jià)，本文旨在采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的方法，對納入的豬苓湯加減治療CGN的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)行科學(xué)、客觀的評價(jià)，以期為豬苓湯干預(yù)慢性腎炎的臨床治療提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索以下五大常用數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館、Embase、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine Disc）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）。

1.2 檢索策略 檢索年限為各數(shù)據(jù)庫建庫時(shí)至2019年7月1日。中文檢索詞包括“豬苓湯”和“CGN”或“慢性腎炎”。英文檢索詞有“Grifola soup”或“Zhuling Decoction”或“Zhuling soup”或“Zhuling Tang”和“Chronic glomerulonephritis”或“Chronic nephritis”。采用主題詞與自由詞聯(lián)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索式為“豬苓湯”AND“CGN”O(jiān)R“慢性腎炎”;英文檢索：“Zhuling soup”AND“Chronic glomerulonephritis”O(jiān)R“Chronic nephritis”。同時(shí)對不同數(shù)據(jù)庫展開交叉查找，防止出現(xiàn)多次重復(fù)以及被遺漏的文獻(xiàn)。另外通過人工方式查找納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，尋找有無可納入的文獻(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 研究類型 采用豬苓湯加減治療CGN的隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，RCTs），不論是否使用盲法、隨機(jī)隱藏以及說明報(bào)道失訪和退出情況，且要求納入的病例對照試驗(yàn)中至少報(bào)告1項(xiàng)觀察的結(jié)局指標(biāo)，文種限定為中英文。

1.3.2 研究對象 明確第一診斷為CGN的患者，或病理診斷為系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化及膜性腎病。其年齡、種族、病理來源及類型和疾病嚴(yán)重程度不限。

1.3.3 干預(yù)措施 2組患者均給與西醫(yī)一般治療和常規(guī)治療，包括休息注重、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、控制血壓、調(diào)脂、抗凝、激素、免疫抑制劑等治療;觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合豬苓湯辨證加減。其用藥劑量，療程不限。

1.3.4 質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對于文獻(xiàn)質(zhì)量的評估，嚴(yán)格根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Risk of Bias（ROB）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行。這種評估方法一共含有7個(gè)項(xiàng)目，具體為隨機(jī)分配方式的運(yùn)用、隨機(jī)序列的隱藏問題、參加測試者、研究人員以及結(jié)局評價(jià)者是否運(yùn)用盲法、結(jié)局指標(biāo)是否報(bào)告完整以及其他偏倚等。對于不同項(xiàng)目的實(shí)施狀態(tài)，給出高（High）、不清楚（Unclear）、低（Low）的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。如果判斷為High則意味著高風(fēng)險(xiǎn)，Low意味著低風(fēng)險(xiǎn);當(dāng)文獻(xiàn)中未報(bào)告足夠的信息讓評價(jià)者對相應(yīng)條目做出明確的High或Low的判斷時(shí)，則將該條目判定為“Unclear”，這意味著偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。該項(xiàng)通過2位研究人員獨(dú)立進(jìn)行，同時(shí)需要完成交叉核對的過程。在出現(xiàn)分歧的情況下，需要和第三方保持交流，最后形成裁定的結(jié)果。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）對照組為安慰劑對照，或單用其他中藥或者中成藥，或者觀察組合用其他方劑;2）試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，或統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)或前后數(shù)據(jù)存在篡改嫌疑的文獻(xiàn);3）研究資料難以獲取、信息不完善或者多次發(fā)表的文獻(xiàn)資料。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照王海燕等《腎臟病學(xué)》有關(guān)CGN的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。標(biāo)準(zhǔn)如下：1）凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫、高血壓病史，病程遷延，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮診斷;2）起病方式各有不同，可隱匿起病、慢性起病或急性起病。診斷不完全依賴于病史的長短;3）排除繼發(fā)性腎小球腎炎后，方可診斷為原發(fā)性腎小球腎炎;4）腎活檢病理檢查可確診。

1.6 資料提取 在研究的過程中，通過對全文的梳理以及總結(jié)，獲取細(xì)節(jié)性的資料數(shù)據(jù)，重點(diǎn)包含研究學(xué)者的資料信息（姓名、論文發(fā)表時(shí)間）、研究的資料（樣本量、隨機(jī)分配的病例數(shù)目、干預(yù)以及對照措施、療程時(shí)間、觀察的結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等）。以上的步驟，由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行資料提取，并對結(jié)果展開交叉比較。假如在資料獲取的環(huán)節(jié)中出現(xiàn)了不同的意見，2者之間需進(jìn)行交流與討論，同時(shí)在獲取第三方的意見后進(jìn)行最后的裁定。試驗(yàn)報(bào)告中資料不明時(shí)，與原本的研究作者進(jìn)行聯(lián)系，從而掌握所需求的信息。假如無法和作者保持直接交流，此時(shí)應(yīng)該在小組內(nèi)部進(jìn)行交流討論，最后通過協(xié)商得到合理結(jié)果。

1.7 數(shù)據(jù)分析 通過國際詢證醫(yī)學(xué)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行資料信息的研究與處理，并根據(jù)納入數(shù)據(jù)的類別采用相應(yīng)的分析方法。本研究結(jié)局指標(biāo)總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率，都屬于二分類變量數(shù)據(jù)，采用相對危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）進(jìn)行描述;24 h尿蛋白屬于連續(xù)變量性數(shù)據(jù)，采用均數(shù)差（Mean Deviation，MD）描述，結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的區(qū)間估計(jì)，采用95%可信范圍（Confidence Interval，CI）進(jìn)行描述。在實(shí)施異質(zhì)性檢驗(yàn)的過程中，假如P>0.10，此時(shí)多個(gè)研究間的異質(zhì)性不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。假如滿足P≤0.10，則多個(gè)研究間的異質(zhì)性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。I2值是用來分析文獻(xiàn)資料在異質(zhì)性大小方面的特定指標(biāo)，在符合I2≤25%時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性偏小，基本可忽略異質(zhì)性的存在，運(yùn)用固定效應(yīng)模型;而滿足25%75%時(shí)，則滿足高異質(zhì)性，不建議效應(yīng)量的合并，可直接進(jìn)行描述性分析。在納入的文獻(xiàn)資料超過10篇時(shí)，可結(jié)合制作漏斗圖的方法，對研究文獻(xiàn)的是否存在發(fā)表偏倚進(jìn)行判定[8]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)過不同數(shù)據(jù)庫以及平臺的初步篩檢，一共查找得到106篇文獻(xiàn)，在軟件的初步剔重以及對文獻(xiàn)摘要和全文的的閱讀后，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后納入13篇病例對照試驗(yàn)。具體篩選流程見圖1。

2.2 納入研究表 納入試驗(yàn)的基本特征。見表1。

2.3 納入試驗(yàn)的質(zhì)量評估結(jié)果 所運(yùn)用的13項(xiàng)RCTs文獻(xiàn)，共有942例患者。在納入的13項(xiàng)研究中，僅2項(xiàng)研究[9，12]隨機(jī)方法是采用隨機(jī)數(shù)字表法，評價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，有8項(xiàng)研究[13-17，19-21]提到“隨機(jī)”二字，2項(xiàng)研究[10-11]未明確報(bào)告隨機(jī)分配的方法，故偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚，1項(xiàng)研究[16]采用就診順序，評價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn);13[9-21]項(xiàng)研究都沒有提供相關(guān)序列的隱藏情況，也未告知參與測試人員、評價(jià)者的盲法狀況，偏倚狀態(tài)尚未明確;在不完整結(jié)局的評價(jià)中，存在1項(xiàng)[18]未明確報(bào)告入組數(shù)據(jù)與結(jié)果數(shù)據(jù)，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚;有1項(xiàng)研究[20]報(bào)告了觀察組和對照組各脫落了1例，且明確報(bào)告了脫落原因，評價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)，其他11項(xiàng)[9-17，19，21]研究結(jié)果信息和入組方面的信息保持吻合，此時(shí)對應(yīng)為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚;在選擇性報(bào)告的評估中，由于全部納入的文獻(xiàn)都沒有對實(shí)驗(yàn)方案的注冊問題進(jìn)行說明，因此只能通過對報(bào)告結(jié)果以及相應(yīng)方法學(xué)中的內(nèi)容進(jìn)行對比分析，全部研究中的2方面內(nèi)容保持前后結(jié)果的吻合性，最后形成的結(jié)果是低偏倚風(fēng)險(xiǎn);還有學(xué)者[16]僅僅分析了總有效率，評價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn);有1項(xiàng)研究[18]未明確給出觀察指標(biāo)，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚;其他11項(xiàng)研究[8-15，17，19-21]治療前后結(jié)果保持吻合，此時(shí)對應(yīng)為低風(fēng)險(xiǎn)。全部研究中都沒有提供樣本量的估算依據(jù)，其中有4項(xiàng)研究[10-11，18，21]未明確報(bào)告研究中各基線的可比性，因此偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚，剩余9項(xiàng)研究[9，12-17，19-20]明確報(bào)告各基線可比，且受試對象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)合理，此時(shí)對應(yīng)為低風(fēng)險(xiǎn)。納入的研究因?yàn)殡S機(jī)方式、序列隱藏、是否對受試者、評價(jià)者實(shí)施盲法等多方面因素，因此造成所運(yùn)用的文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高。見圖2。

2.4 總有效率的Meta分析 12項(xiàng)研究[9-20]報(bào)道了治療后的總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.82，I2=0%），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果表明，豬苓湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療CGN的總有效率與單用西醫(yī)常規(guī)療法治療比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.27（95%CI1.19～1.35），P<0.000 01]。見圖3。

2.5 24 h尿蛋白定量的Meta分析 8項(xiàng)研究[9-12，14，17，20-21]對治療后患者的24 h尿蛋白進(jìn)行了比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.02，I2=60%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行分析，結(jié)果表明治療后觀察組降低24 h尿蛋白的效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.38（95%CI-0.51，-0.26），P<0.000 01]。見圖4。

2.6 不良反應(yīng)的Meta分析 4篇文獻(xiàn)[9-10，12-13]報(bào)道了不良反應(yīng)，主要包括骨質(zhì)疏松、低血鉀、胃腸道不適等。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示P=1，I2=0%，采取固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果提示：豬苓湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單純西醫(yī)常規(guī)療法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），合并效應(yīng)值RR=0.25（95%CI0.12～0.53）。2組關(guān)于不良反應(yīng)的Meta分析結(jié)果見圖5。

2.7 總有效率比較的漏斗圖分析 結(jié)合豬苓湯加減治療方法的臨床研究，能夠觀察到漏斗圖中的散點(diǎn)分布狀態(tài)不規(guī)律，表明納入的研究的存在相應(yīng)的偏倚問題。這種結(jié)果考慮與納入的研究方法學(xué)質(zhì)量偏低、陰性結(jié)果的試驗(yàn)可能未發(fā)表，納入的試驗(yàn)大多為小樣本等有關(guān)。見圖6。

3 討論

3.1 療效分析和安全性分析 此次系統(tǒng)評價(jià)經(jīng)過對選用的13項(xiàng)病例對照試驗(yàn)展開定量綜合評價(jià)，對不同的結(jié)果指標(biāo)展開Meta分析，結(jié)果表明：1）豬苓湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能顯著提高CGN患者的臨床療效，降低24 h尿蛋白;2）與單純使用西醫(yī)常規(guī)治療比較，豬苓湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能有效減低不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。

3.2 研究的局限性 本研究仍存在局限性，主要表現(xiàn)在：1）通過對ROB量表評分表明所納入研究絕大部分方法學(xué)質(zhì)量不高，僅有2篇通過隨機(jī)數(shù)字表的形式進(jìn)行研究，另外的文獻(xiàn)資料都沒有說明隨機(jī)方式的運(yùn)用情況，也沒有解釋序列的隱藏以及盲法運(yùn)用情況，進(jìn)而造成一定的偏倚;2）所運(yùn)用的研究樣本規(guī)模不大，同時(shí)所運(yùn)用的樣本量化的估算方法都沒有進(jìn)行說明，從而傾向于造成檢驗(yàn)效能的可信度不高;3）因?yàn)槲墨I(xiàn)查找范圍是已經(jīng)發(fā)布的中英文文獻(xiàn)資料，對于灰色文獻(xiàn)資料的內(nèi)容并未進(jìn)行考慮。因此可能帶來偏倚的問題;4）在干預(yù)方法上，由于實(shí)驗(yàn)組一般運(yùn)用的是中藥方豬苓湯加減，不過其具體的方藥實(shí)施一般是結(jié)合患者的具體臨床表現(xiàn)辨證加減，最終的組方及藥量并不能做到統(tǒng)一，因而造成干預(yù)藥物之間差異較大。本系統(tǒng)評價(jià)只能得出豬苓湯加減對在慢性腎炎病癥的治療具備大致的作用，無法給出用量與具體療效的結(jié)果。

3.3 對今后研究的啟示和建議 今后的研究應(yīng)盡量做到實(shí)施科學(xué)的隨機(jī)化方法和隨機(jī)序列的隱藏，對數(shù)據(jù)收集者和結(jié)局評價(jià)者實(shí)施盲法，努力控制偏倚問題的出現(xiàn)。

綜上所述，豬苓湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療CGN在提高臨床療效、降低24 h尿蛋白方面有一定的優(yōu)勢，臨床醫(yī)師可基于本研究結(jié)果、結(jié)合患者病因病機(jī)，運(yùn)用豬苓湯加減配合西藥對CGN進(jìn)行治療，發(fā)揮中醫(yī)藥的積極優(yōu)勢。在今后臨床試驗(yàn)研究中應(yīng)多開展正確的多中心、大樣本的RCTs，并進(jìn)行分配隱藏、雙盲的實(shí)施，進(jìn)一步提高文獻(xiàn)質(zhì)量，從而進(jìn)一步評價(jià)豬苓湯治療CGN的臨床療效及安全性。

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（2019-09-22收稿 責(zé)任編輯：楊陽）