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斑貼試驗臨床應(yīng)用專家共識(2020修訂版)

2020-06-05 06:53中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會過敏性疾病專業(yè)委員會
中華皮膚科雜志 2020年4期
關(guān)鍵詞:變應(yīng)原性皮炎皮膚

中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會過敏性疾病專業(yè)委員會

通信作者:郝飛,Email:haofei62@126.com;李鄰峰,Email:zoonli@sina.com;顧恒,Email:guheng@aliyun.com

變應(yīng)性接觸性皮炎是臨床常見的過敏性疾病,僅憑病史、體格檢查等不足以建立全面診斷,需充分評估患者接觸性變應(yīng)原及其致敏狀態(tài),而斑貼試驗是尋找并明確接觸性變應(yīng)原的金標(biāo)準。2015 年中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科皮膚科醫(yī)師分會過敏與臨床免疫專業(yè)委員會組織有關(guān)專家制定了斑貼試驗臨床應(yīng)用專家共識[1],對推動我國接觸性皮炎診斷水平發(fā)揮了積極作用。隨著對接觸性皮炎流行病學(xué)、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)認識的加深,以及斑貼試驗規(guī)范化應(yīng)用要求的提高,有關(guān)共識需要不斷更新和完善。為此,中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會過敏性疾病專業(yè)委員會組織國內(nèi)有關(guān)專家對上述共識進行修訂。斑貼試驗涉及內(nèi)容較為廣泛,限于篇幅,本共識不涉及光斑貼試驗以及使用大分子變應(yīng)原的特應(yīng)性斑貼試驗。

一、斑貼試驗的定義及原理

定義:是一種主要診斷遲發(fā)型(Ⅳ型)變態(tài)反應(yīng)的方法,用于確定患者是否存在接觸性變態(tài)反應(yīng),并評價接觸過敏與皮炎發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)性[2]。

原理:是在局部皮膚重現(xiàn)變應(yīng)性接觸性皮炎的反應(yīng)過程,即將少量變應(yīng)原直接接觸皮膚后,觀察是否在局部誘發(fā)輕度皮炎,從而判斷皮膚是否對所測試的變應(yīng)原接觸過敏。斑貼試驗主要機制是Ⅳ型變態(tài)反應(yīng),所用變應(yīng)原通常是小分子化合物,即相對分子質(zhì)量<500 000 的有機物或無機物[2]。這一點不同于變應(yīng)原皮膚點刺試驗或皮內(nèi)試驗,后者用于尋找誘導(dǎo)速發(fā)型(Ⅰ型)變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原。斑貼試驗屬于皮膚激發(fā)試驗,因刺激因素本身誘發(fā)的反應(yīng)屬于刺激性接觸性皮炎的范疇,應(yīng)加以區(qū)別。

二、斑貼試驗的適應(yīng)證、禁忌證

1.適應(yīng)證:斑貼試驗原則上適用于臨床上所有懷疑接觸性變應(yīng)原引起的變態(tài)反應(yīng)的病因檢測,主要包括下述情況,①表現(xiàn)為皮炎濕疹,有明確接觸史,提示可能是或需要排除變應(yīng)性接觸性皮炎;②診斷為其他類型皮炎濕疹如脂溢性皮炎、淤積性皮炎、錢幣樣濕疹和特應(yīng)性皮炎時,外用藥物后或原因不明的皮損加重,或治療抵抗,疑合并接觸過敏時[2?5];③雖無明確接觸史,但發(fā)生在手部、面部、頸部等暴露部位的皮炎濕疹;④表現(xiàn)為汗皰疹、狒狒綜合征、唇炎或泛發(fā)性濕疹等的系統(tǒng)性接觸性皮炎[6];⑤需要鑒別變應(yīng)性接觸性皮炎與刺激性接觸性皮炎;⑥由遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起的藥物性皮炎;⑦由遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起的黏膜反應(yīng),如結(jié)膜炎、口炎和外陰黏膜炎;⑧由遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起的非皮炎濕疹表現(xiàn),如多形紅斑樣、扁平苔蘚樣、銀屑病樣、肉芽腫性和淋巴瘤樣反應(yīng);⑨懷疑醫(yī)用體內(nèi)植入物誘發(fā)的皮炎濕疹;⑩職業(yè)性皮膚??;○1化妝品接觸性皮炎。

2.禁忌證:下列情況不宜做斑貼試驗[2?4],①有速發(fā)型接觸性反應(yīng)史(如接觸性蕁麻疹)的患者,如青霉素皮試陽性的患者不應(yīng)進行青霉素斑貼試驗;②有接觸性變應(yīng)原相關(guān)的全身性過敏反應(yīng)史的患者;③可疑刺激原/變應(yīng)原為對皮膚有明顯刺激性的物質(zhì)如酸、堿、鹽、腐蝕性化學(xué)物質(zhì)等;④孕婦和哺乳期婦女;⑤無行為控制能力或不能保證斑貼試驗條件的患者。

三、斑貼試驗變應(yīng)原的選擇

斑貼試驗測試的變應(yīng)原多數(shù)是小分子化學(xué)物質(zhì),廣泛存在于工作和生活環(huán)境中,如衣物、首飾、居家用品、洗浴用品、生產(chǎn)材料、勞動工具、化妝品、藥品、食品及添加劑等。目前世界上已經(jīng)確定引起變應(yīng)性接觸性皮炎的變應(yīng)原有4 000 多種[7],要測定所有的變應(yīng)原是不切實際的,因此合理選擇待檢的變應(yīng)原對減少變應(yīng)性接觸性皮炎的漏診十分重要。應(yīng)根據(jù)病史(包括接觸史、環(huán)境、職業(yè)等),結(jié)合體格檢查特別是接觸部位和皮損的性質(zhì)選擇被檢測的變應(yīng)原,通常針對性越強,檢測的價值越大。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn),可選擇更有針對性的變應(yīng)原系列,如化妝品系列、金屬系列、牙科系列、美發(fā)劑系列、紡織染料系列、藥劑系列、皮膚藥物不良反應(yīng)系列、烘焙系列、植物系列等。

不同國家或地區(qū)推薦用于接觸過敏篩查的基本變應(yīng)原差異較大,主要是與生活方式、環(huán)境因素等差異有關(guān)。國外常見的基本變應(yīng)原系列有歐洲標(biāo)準變應(yīng)原系列、北美標(biāo)準變應(yīng)原系列[2,4]。目前我國市售的斑貼試驗試劑中,變應(yīng)原種類、成分及濃度存在一定的差別,臨床常用的主要有中國基準系列、化妝品系列,但還沒有形成公認推薦的基本變應(yīng)原系列。我國多位學(xué)者報道了接觸性皮炎變應(yīng)原檢測的陽性結(jié)果,但選擇的研究人群不同,且病例數(shù)差異較大,故還需要進一步加強協(xié)作,開展多中心大數(shù)據(jù)臨床研究,以期盡早建立全面且符合我國臨床工作需求的標(biāo)準變應(yīng)原系列[8?9]。應(yīng)該指出的是,隨著社會發(fā)展及生活方式改變等,接觸性皮炎發(fā)病中常見的變應(yīng)原種類會不斷改變[7,10]。

不要忽視對患者自帶的直接接觸物品進行試驗,如化妝品、食物、衣物等。由于存在一定風(fēng)險,操作應(yīng)參照相關(guān)文獻進行[2,4]。需要注意的是,有機溶劑、汽油、肥皂或洗滌劑等有刺激性的物質(zhì)不宜直接進行斑貼試驗[4]。

四、延期檢測

斑貼試驗檢測時機的選擇,通常根據(jù)患者病情嚴重程度、用藥情況等綜合評估。下列情況應(yīng)推遲做斑貼試驗[1,4]:

1.嚴重或泛發(fā)性皮炎的急性期,需等到病情得到有效控制。

2. 藥物因素:①糖皮質(zhì)激素,若系統(tǒng)應(yīng)用相當(dāng)潑尼松劑量≤每日0.4 mg/kg,通常影響較小,否則需等到藥物停用2周以后;若糖皮質(zhì)激素外用在斑貼測試部位,則需等到停藥1 周以后;②免疫抑制劑,系統(tǒng)應(yīng)用需停藥4周以后,外用在斑貼測試部位需停藥1周以后;具有免疫抑制作用的中藥或中藥提取物如雷公藤多苷,需停藥2周以后;③常規(guī)劑量抗組胺藥,包括第1代和第2代,通常不需要停藥[11]。

3.局部紫外線光療、放療及曝曬后,需推遲至4周以后。

五、測試系統(tǒng)和操作步驟

斑貼試驗的測試系統(tǒng)分為分離系統(tǒng)及直接用系統(tǒng)兩類。直接用系統(tǒng)的斑試器及變應(yīng)原已經(jīng)一體化,變應(yīng)原直接包被于一種聚酯薄膜上,并黏附于膠帶上,外覆遮蓋層保護。測試時只需把遮蓋層揭掉,直接貼敷即可。分離系統(tǒng)由斑試器和變應(yīng)原兩部分組成。分離系統(tǒng)操作時,需先將變應(yīng)原置于斑試器內(nèi);液體變應(yīng)原需預(yù)先在斑試器內(nèi)放置濾紙片,然后滴加變應(yīng)原,所加量以能接觸到皮膚又不溢出斑試器為度。加好變應(yīng)原后將斑試器貼敷于受試者皮膚上,用標(biāo)記筆做好標(biāo)記,貼敷48 h[4]。分離系統(tǒng)使用靈活,可根據(jù)臨床及科研需求進行變應(yīng)原種類的調(diào)整更新,空白斑試器可作為原物斑貼的載體使用。惰性材料的斑試器有助于減少斑試器對變應(yīng)原理化性質(zhì)的影響;方形斑試器有助于區(qū)別刺激性反應(yīng),當(dāng)反應(yīng)呈邊界清楚的明顯方形時,多提示為刺激性反應(yīng)[1]。

測試部位首選上背部,以脊柱兩側(cè)部位最佳。試驗應(yīng)在完好的皮膚上進行,如患者背部面積不足或因其他原因如瘢痕、痤瘡或大面積文身等不能選用時,也可選上臂或大腿外側(cè)。下背部和前臂屈側(cè)皮膚由于吸收能力差,易致假陰性,不宜進行斑貼試驗[2,4]。

六、結(jié)果判讀

1.判讀時間:貼敷48 h 后除去測試物,半小時后進行第1 次判讀,24~48 h 進行第2 次判讀。綜合二次結(jié)果判斷最后結(jié)果。如果只能判讀1次,可以讓患者在貼敷48 h后自行去除測試物,24 h后就診判讀結(jié)果。此方法雖然較為方便,但是不能觀察某些反應(yīng)隨時間的變化并鑒別刺激性反應(yīng)。刺激性反應(yīng)多在去除變應(yīng)原后呈快速消退的趨勢,而變態(tài)反應(yīng)多在貼敷后2~4 d 加重,然后逐漸消退。6 d后出現(xiàn)的陽性反應(yīng)為延遲性反應(yīng)。如果在貼敷后7 d 再觀察1 次,可以減少7%~30%的接觸性過敏漏診率。有些變應(yīng)原如新霉素、氨基糖苷類抗生素、糖皮質(zhì)激素容易引起延遲性反應(yīng),因此,應(yīng)在試驗的第7天再次判讀[12]。

2. 判讀標(biāo)準:根據(jù)國際接觸性皮炎研究小組(ICDRG)的推薦,斑貼試驗結(jié)果的判讀標(biāo)準見表1[4,13]。

3.刺激反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)的鑒別:判讀時必須注意鑒別刺激反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)一般為可觸及的(隆起性)紅斑,重者可以有水皰或大皰,邊界不清。皮疹多擴展至斑試器外,甚至沿淋巴管擴展呈細紅線狀,瘙癢明顯。皮疹在去除測試物后仍然可能加重,然后逐漸消退,持續(xù)數(shù)天。刺激反應(yīng)表現(xiàn)可完全類似于變態(tài)反應(yīng),因此有時鑒別非常困難。特征性的刺激反應(yīng)包括以下表現(xiàn)[4,13]:①表皮起皺,出現(xiàn)皺紋紙樣外觀;②干燥、脫屑;③孤立散在的丘疹;④色素性紫癜樣改變;⑤邊界非常清楚的紅斑,如使用方形斑試器時紅斑呈邊界清楚的方形;⑥膿皰;⑦壞死或潰瘍;⑧有痛感及燒灼感;⑨皮疹在去除測試物后一般不會繼續(xù)加重,至第4 天多消退。

表1 國際接觸性皮炎研究小組推薦的斑貼試驗結(jié)果判讀及記錄方法[4,13]

七、不良反應(yīng)及注意事項

1.不良反應(yīng):斑貼試驗較為安全,少見的不良反應(yīng)包括[1?2,4],①斑貼試驗后致敏,指在斑貼試驗檢測結(jié)果判定為陰性2周后,在試驗部位出現(xiàn)陽性反應(yīng),這可能是斑貼試驗誘導(dǎo)后再次接觸變應(yīng)原致敏,但不能排除斑貼試驗誘發(fā)的遲發(fā)型反應(yīng);②爆發(fā)性反應(yīng),指斑貼試驗過程中或試驗后原有皮膚病復(fù)發(fā)或加重;③斑貼試驗局部皮膚改變,試驗部位可出現(xiàn)膿皰、潰瘍、壞死、色素沉著或色素減退、瘢痕及繼發(fā)感染等,通常見于患者自帶變應(yīng)原的選擇配制或配制不當(dāng)時,選擇標(biāo)準變應(yīng)原并嚴格按照規(guī)范操作通??梢詼p少局部反應(yīng);④持續(xù)反應(yīng),罕見,指陽性反應(yīng)持續(xù)多達數(shù)周,甚至出現(xiàn)肉芽腫反應(yīng)。通常不良反應(yīng)較輕,無需處理,個別嚴重情況需對癥治療。

2.注意事項[2,4]:①應(yīng)當(dāng)告知患者斑貼試驗的目的和益處、操作方法和可能發(fā)生的不良反應(yīng);②測試期間停用可能影響試驗結(jié)果的藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等;③受試者應(yīng)穿舊的或深色衣服,避免標(biāo)記筆顏色污染衣服;④測試期間注意不要淋浴、搔抓貼敷部位,勿做劇烈運動,減少出汗,避免暴露于陽光下;⑤如果斑貼試驗處皮膚反應(yīng)強烈,尤其是當(dāng)出現(xiàn)疼痛或燒灼感時,應(yīng)及時去掉斑試物;⑥斑貼試驗需由經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)師或技術(shù)人員進行操作。

八、結(jié)果解釋

試驗結(jié)果的合理解釋是斑貼試驗的關(guān)鍵。許多因素能夠影響斑貼試驗測試的反應(yīng),包括變應(yīng)原的濃度和反應(yīng)強度、患者對變應(yīng)原的敏感程度、斑貼試驗測試時間和判讀時間。最難判斷的是可疑反應(yīng)和弱陽性反應(yīng),通常要結(jié)合變應(yīng)原種類、判讀時間、病史等分析。如斑貼后反應(yīng)強度隨時間逐漸增強,提示變應(yīng)性接觸性皮炎的價值更大,如測試后第7 天出現(xiàn)弱陽性反應(yīng)比第3 天更具有臨床價值[1]。結(jié)果解釋時需在排除假陽性和假陰性反應(yīng)基礎(chǔ)上再進行相關(guān)性分析。

1.假陽性反應(yīng):分析結(jié)果時首先要排除假陽性反應(yīng)。假陽性反應(yīng)主要見于[2,4]:①被測試物為刺激性物質(zhì)或者濃度過高導(dǎo)致刺激反應(yīng);②相鄰測試變應(yīng)原出現(xiàn)真陽性反應(yīng)較多,誘發(fā)臨近皮膚部位出現(xiàn)刺激反應(yīng),又稱“怒背綜合征”;③特應(yīng)性個體接觸金屬物質(zhì)如鎳、銅、砷和氯化鈷等導(dǎo)致小膿皰形成;④同一個被測試芯室有多種變應(yīng)原時,可能會導(dǎo)致假陽性反應(yīng)。

2.假陰性反應(yīng):陰性結(jié)果只能說明患者對當(dāng)前所測的變應(yīng)原無接觸過敏。由于目前用于檢測的變應(yīng)原數(shù)量有限,全陰性結(jié)果尚不能完全排除變應(yīng)性接觸性皮炎。斑貼試驗發(fā)生假陰性反應(yīng)還存在以下因素:①斑貼試驗的體系,如選擇的檢測類型、變應(yīng)原的來源、測試變應(yīng)原的濃度和使用媒介、變應(yīng)原在媒介中的分布等;②檢測過程,如變應(yīng)原使用量、變應(yīng)原測試順序錯誤、判讀時間、不同測試部位按壓力度、測試器局部或者全部脫落、不同判讀者對于測試結(jié)果的判斷差異等;③受試者因素,不同部位的反應(yīng)能力差異、生理周期變化、使用藥物、日曬、皮炎發(fā)作以及皮膚部位延遲反應(yīng)等[4]。

3.相關(guān)性分析:確定變應(yīng)原與現(xiàn)有皮膚病的關(guān)系非常重要。出現(xiàn)陽性結(jié)果的變應(yīng)原可以是現(xiàn)有皮膚病的病因或加重因素,也可能是既往接觸性皮炎的原因,而與患者的現(xiàn)有皮膚病無關(guān)。評價斑貼試驗陽性結(jié)果反映現(xiàn)在或既往曾經(jīng)暴露的變應(yīng)原,分析其臨床關(guān)聯(lián)性需要結(jié)合患者的病史和體格檢查做出判斷。如檢測陽性的變應(yīng)原存在于患者使用的產(chǎn)品中,皮炎出現(xiàn)的部位與使用的產(chǎn)品一致,規(guī)避了變應(yīng)原后皮炎癥狀消失,提示陽性結(jié)果與臨床有明確相關(guān)性;如變應(yīng)原存在于已知的皮膚接觸物或者環(huán)境中,且臨床表現(xiàn)與接觸物有關(guān),但是無法獲得患者規(guī)避變應(yīng)原后的情況,提示檢測陽性與臨床很可能相關(guān);如檢測陽性的變應(yīng)原可能存在于皮膚接觸的物質(zhì)中,則提示檢測陽性與臨床可能相關(guān)。如果斑貼試驗陽性,但是接觸暴露的變應(yīng)原在過去而不是現(xiàn)在,在排除交叉過敏的前提下需要考慮這是與過去病情有相關(guān)性[4]。

九、患者教育

斑貼試驗的意義在于明確變應(yīng)原后通過有效規(guī)避接觸性變應(yīng)原,達到對病情的有效控制和預(yù)防復(fù)發(fā)。因此,一旦明確變應(yīng)原與臨床的相關(guān)性,對于患者的健康教育至關(guān)重要。應(yīng)讓患者認識到變應(yīng)原規(guī)避的重要性,教育患者若再次接觸變應(yīng)原,將導(dǎo)致接觸性皮炎的復(fù)發(fā)和加重。指導(dǎo)其有的放矢地避免接觸陽性變應(yīng)原和交叉變應(yīng)原,以有效防治疾病[14]。僅告知患者其過敏的化學(xué)成分是不夠的,應(yīng)向患者提供需規(guī)避變應(yīng)原的常見分布清單,指導(dǎo)患者識別各類接觸物中的變應(yīng)原,教育患者學(xué)會在選用產(chǎn)品前閱讀成分配方表。此外,勿忽視變應(yīng)原的交叉反應(yīng),應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)避相似變應(yīng)原,以避免交叉過敏[15]。需要向患者尤其是系統(tǒng)性接觸性皮炎患者說明,即使有效規(guī)避某些變應(yīng)原,其病情緩解有一定的滯后期,可能需要1個月甚至更長時間。

參加修訂的專家(按姓氏拼音排序):方紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、顧恒(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院)、郝飛(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、晉紅中(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、賴維(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、李承新(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、李鄰峰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、劉瑋(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、魯嚴(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、施辛(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、陶娟(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、王剛(第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院)、文利平(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、肖?。ㄖ袊t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、徐金華(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、張福仁(山東省皮膚病醫(yī)院)、張理濤(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院)、趙作濤(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、鐘華(卓正醫(yī)療重慶卓健門診部)、鄒穎(上海市皮膚病醫(yī)院)

執(zhí)筆者 郝飛 李鄰峰 顧恒 鄒穎

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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