鄭科

【摘要】 目的：探討中醫(yī)辨證分期內(nèi)外用藥配合股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效。方法：按隨機(jī)數(shù)字表法將2016年4月-2018年6月就診于筆者所在醫(yī)院的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者84例分為兩組，各42例。對(duì)照組行PFNA，術(shù)后行常規(guī)抗感染治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上行中醫(yī)辨證分期內(nèi)外用藥治療。比較兩組腫脹程度、髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組腫脹程度分級(jí)低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（95.24% vs 80.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組疼痛程度評(píng)分為（2.39±0.42）分，低于對(duì)照組的（4.59±0.34）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：中醫(yī)辨證分期內(nèi)外用藥配合PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折可有效減輕患者肢體腫脹和疼痛程度，提高髖關(guān)節(jié)功能，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折 中醫(yī) 辨證分期 內(nèi)外用藥 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 髖關(guān)節(jié)功能

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of external and internal medicine combined with proximal anti-rotational intramedullary nails （PFNA） in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures in TCM syndrome differentiation. Method： According to the random number table method， 84 patients with unstable intertrochanteric fractures treated in our hospital from April 2016 to June 2018 were divided into two groups， each of 42 patients. The control group was treated with PFNA and postoperative conventional anti-infective treatment. The experimental group was treated with external medicine based on the TCM syndrome differentiation period. The degree of swelling， hip function， pain， and complications were compared between the two groups. Result： The degree of swelling in the test group was lower than that in the control group， and the excellent rate of hip joint function was higher than that in the control group （95.24% vs 80.95%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The pain score was （2.39±0.42） points， lower than （4.59±0.34） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures with external medicine and PFNA in different stages of TCM syndrome differentiation can effectively reduce the swelling and pain of the limbs， improve the hip joint function， and have higher safety.

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)骨折類型之一，多為不穩(wěn)定型骨折，因股骨粗隆部位存在豐富的血運(yùn)，骨折斷面較大，極易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、畸形愈合，特別是傷后需長(zhǎng)期臥床的高齡患者，會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，甚至死亡[1-2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是臨床治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，具有微創(chuàng)、固定堅(jiān)強(qiáng)、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)法防治骨質(zhì)疏松、系統(tǒng)調(diào)理全身情況等[3-4]。在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)藥辯證分期內(nèi)外兼治，能發(fā)揮消腫止痛、活血化瘀等功效，縮短療程、增強(qiáng)療效、減少各種并發(fā)癥。為此，本研究旨在分析對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者行PFNA配合中醫(yī)辨證分期內(nèi)外用藥治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院于2016年4月-2018年6月接診的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)MRI、超聲診斷確診;低能量損傷、閉合性損傷。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙;嚴(yán)重心血管疾病;先天性殘疾;合并關(guān)節(jié)疾病或腰椎疾病;過(guò)敏體質(zhì);凝血功能障礙。試驗(yàn)組男26例，女16例;年齡60～81歲，平均（70.88±2.37）歲;骨折類型：A2.2型17例，A2.3型15例，A3型10例。對(duì)照組男24例，女18例;年齡61～79歲，平均（70.64±2.30）歲;骨折類型：A2.2型18例，A2.3型13例，A3型11例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

對(duì)照組行PFNA：平臥于骨科牽引床上，將患者雙下肢固定后，健側(cè)肢體屈髖屈膝外展，C臂機(jī)下?tīng)恳齼?nèi)旋患肢以閉合復(fù)位。根據(jù)患者病情做一大小適當(dāng)切口于大粗隆頂點(diǎn)上5～8 cm位置，切開(kāi)至大粗隆頂點(diǎn)。將導(dǎo)針在C臂機(jī)下置入，充分?jǐn)U髓，經(jīng)導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘主釘，安裝瞄準(zhǔn)器。將導(dǎo)針向股骨頸方向鉆入，將大小適宜的近端鎖釘置入，其帶有螺旋刀片，沿導(dǎo)針使螺旋刀片進(jìn)入股骨頭軟骨下1 cm位置并鎖定，將遠(yuǎn)端鎖釘置入。確認(rèn)固定位置滿意后，切口逐層關(guān)閉。常規(guī)放置引流管，并行抗感染治療。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組行中醫(yī)辨證分期內(nèi)外用藥治療。（1）術(shù)后2周內(nèi)（早期）使用活血止痛湯，方藥組成：乳香、川芎、沒(méi)藥、落得打各6 g，三七、土鱉蟲(chóng)、甘草各3 g，紅花、蘇木、陳皮各5 g。（2）術(shù)后3～4周（中期）使用續(xù)骨活血湯，方藥組成：當(dāng)歸12 g，白芍、赤芍、落得打各10 g，生地黃15 g，骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、煅自然銅各12 g，土鱉蟲(chóng)、沒(méi)藥、乳香、紅花各6 g。（3）術(shù)后5～6周（晚期）使用生血補(bǔ)髓湯，方藥組成：生地黃12 g;川芎、赤芍、紅花、當(dāng)歸各10 g，續(xù)斷、杜仲、五加皮各15 g，黃芪30 g。上述藥物用水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用，各100 ml。術(shù)后早、中、晚期均使用中藥外洗，方藥組成：花椒、紅花、艾葉、桂枝、牛膝、當(dāng)歸、澤蘭、蘇木、威靈仙、澤蘭、透骨草、制二烏、海桐皮、千年健、伸筋草各20 g，每日1劑，每次外洗30 min。兩組均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組腫脹程度、髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）腫脹程度：0級(jí)：局部未出現(xiàn)腫脹;Ⅰ級(jí)：局部腫脹程度較輕，手指按壓腫脹部位無(wú)明顯凹陷，但存在皮紋;Ⅱ級(jí)：局部腫脹明顯，皮紋相對(duì)平順，按壓腫脹部位凹陷明顯;Ⅲ級(jí)：存在顯著張力性水泡或局部明顯腫脹。（2）髖關(guān)節(jié)功能：使用Harris評(píng)分從功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形等進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，分值<70分為差，70～79分為可，80～89分為良，90～100分為優(yōu)秀。（3）疼痛程度。以視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估，總分為10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，分值高低與疼痛程度呈正相關(guān)。（4）并發(fā)癥：尿路感染、肺部感染、深靜脈血栓、固定松動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫脹程度

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組腫脹程度分級(jí)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 疼痛程度

兩組術(shù)前疼痛程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分較治療前顯著下降，且與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組疼痛程度評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生固定松動(dòng)、深靜脈血栓各1例，尿路感染、肺部感染各2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%（6/42）;試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、尿路感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（2/42），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.243，P=0.137）。

3 討論

股骨粗隆部主要為松質(zhì)骨，骨小梁的微結(jié)構(gòu)會(huì)隨著年齡增加而受到骨質(zhì)疏松的破壞，且皮質(zhì)變薄、骨強(qiáng)度下降，在輕微外力作用下便會(huì)發(fā)生骨折[6-7]。而老年人聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)和平衡功能下降，并多伴有不同程度的內(nèi)科疾病，是骨折發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群。手術(shù)是西醫(yī)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的主要手段，其中PFNA因具有切口小、操作簡(jiǎn)單、出血少、組織相容性好、固定牢固、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療本病的常用術(shù)式[8-11]。PFNA雖可最大限度地恢復(fù)肢體結(jié)構(gòu)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能改善，促使骨折愈合，但無(wú)法避免關(guān)節(jié)粘連、血栓形成等情況，同時(shí)難以防治骨質(zhì)疏松[12-14]。

中醫(yī)認(rèn)為，老年人肝腎虧虛，氣血不足，骨萎筋軟，且肢體靈活度欠佳，一旦髖部直接接觸地或下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒易發(fā)生骨折[15-17]。《正體類要》曰：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑有之不和。”提示人體是一個(gè)有機(jī)的整體，外傷筋骨，內(nèi)傷臟腑，需在治療骨折的基礎(chǔ)上，重視治療機(jī)體內(nèi)在功能失調(diào)，應(yīng)遵循“養(yǎng)血舒筋”“活血化瘀”“培元補(bǔ)腎”三大原則治療。本研究中，試驗(yàn)組腫脹程度分級(jí)、疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組;兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，提示輔以中醫(yī)辨證分期內(nèi)外用藥治療可增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折分期治療時(shí)，早期需注意以行氣止痛、活血化瘀為主，緩解疼痛體征和癥狀，促進(jìn)骨的新生，中期需注意以強(qiáng)筋續(xù)筋、和血生新為主，后期需注重以強(qiáng)筋壯骨、股本培元為主，并配合中藥外用，可發(fā)揮緩解疼痛、活血止痛、舒經(jīng)通絡(luò)、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)等作用。早期方藥中紅藥活血祛瘀;當(dāng)歸祛癖不傷正、滋養(yǎng)陰血;沒(méi)藥、乳香活血舒筋、行氣調(diào)氣;三七止血活血;陳皮、川芎疏通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛，以利關(guān)節(jié);落得打、蘇木、赤芍止疼痛、行氣血;甘草清熱解毒、脾益氣、緩急止疼、調(diào)和諸藥;土鱉蟲(chóng)祛風(fēng)除濕。諸藥合用可通絡(luò)止痛、活血祛瘀，使疲祛新生，痛自舒。中期方藥中當(dāng)歸和營(yíng)生新、補(bǔ)血活血;續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、落得打補(bǔ)腎壯骨、活血療傷;煅自然銅接骨療傷、散瘀止痛;乳香、地鱉蟲(chóng)、沒(méi)藥、紅花、赤白芍消腫止痛、行氣活血;生地黃滋陰養(yǎng)血，主治骨折中期尚有疲血未盡，筋骨已有連接但未堅(jiān)實(shí)者。后期方藥中黃芪補(bǔ)氣生血，配以少量當(dāng)歸氣旺血生、養(yǎng)血和營(yíng);川芎、紅花消腫止痛、行氣活血;赤芍、生地黃陰柔補(bǔ)血;牛膝活血以通利關(guān)節(jié)筋脈;續(xù)斷、杜仲、五加皮補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨。諸藥合用可補(bǔ)肝腎、益氣血。中藥外洗中使用的澤蘭、蘇木、紅花、當(dāng)歸可通絡(luò)止痛、活血化瘀;制二烏、海桐皮、威靈仙、千年健可止搏痛、祛風(fēng)濕;伸筋草、透骨草舒筋活絡(luò)。全方以強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎、其本，祛風(fēng)除濕、活血止痛、舒筋通絡(luò)治其標(biāo)，最終可達(dá)到骨正筋柔、痛去腫消、骨強(qiáng)筋健等作用，緩解患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)功能障礙，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。中醫(yī)辨證分期內(nèi)外用藥可達(dá)到內(nèi)外兼治的目的，不僅能降低血液黏度、血清膽固醇、甘油三酯水平，促進(jìn)血液微循環(huán)，使骨折部位的血運(yùn)增強(qiáng)，還能使血清內(nèi)磷、鈣含量增加，促進(jìn)骨細(xì)胞核心結(jié)合因子和BMP2的表達(dá)，防止骨鈣的丟失[18-19]。

綜上所述，使用中醫(yī)辨證分期內(nèi)外用藥配合PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者效果顯著，能有效減輕肢體腫脹和疼痛程度，提高髖關(guān)節(jié)功能，安全性較高。

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（收稿日期：2019-11-28） （本文編輯：張亮亮）