張?zhí)镌溃州砝伲瑒院?，張振?

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院,河南450001；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘、高死亡率、高復(fù)發(fā)率及高負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)，是全球性健康問(wèn)題[1]。發(fā)達(dá)國(guó)家腦卒中病人出院后可接受社區(qū)或?qū)I(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)的連續(xù)照護(hù)[2]，而我國(guó)腦卒中病人在醫(yī)院經(jīng)過(guò)治療和早期康復(fù)后，多轉(zhuǎn)至家庭[3]，家庭照顧者在其長(zhǎng)期護(hù)理中扮演著重要角色。調(diào)查顯示：家庭照顧者大多未受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，其護(hù)理工作缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，可能導(dǎo)致病人治療效果降低或倒退。因此，滿足腦卒中病人家庭照顧者對(duì)專業(yè)化照護(hù)的需求，對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)、緩解家庭負(fù)擔(dān)有重要意義[4-5]。照顧者專業(yè)化照護(hù)需求是指照顧者希望獲得由醫(yī)生、護(hù)士或其他各類專業(yè)工作者面對(duì)面、電話等途徑為其提供的各種專業(yè)知識(shí)和技能指導(dǎo)及建議[6-9]。但由于目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏特異性的腦卒中照顧者專業(yè)化照護(hù)需求評(píng)估工具，照顧者專業(yè)化照護(hù)需求信息的獲取并不理想。本研究擬編制符合我國(guó)文化背景的居家腦卒中照顧者專業(yè)化照護(hù)需求問(wèn)卷并檢測(cè)其信效度，以期為促進(jìn)腦卒中居家專業(yè)化照護(hù)奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2018 年5 月—2018 年12 月便利抽取鄭州市590 名腦卒中病人家庭照顧者。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI 確診為腦卒中；②回歸家庭，病情穩(wěn)定。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：生活完全自理或伴有其他嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、心、腎功能衰竭等）。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要照顧病人生活起居或承擔(dān)大多數(shù)照護(hù)任務(wù)（照顧時(shí)間≥4 h/d 且持續(xù)3 個(gè)月以上）；②能夠配合研究；③知情同意并自愿參加。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重精神疾病、聽力障礙無(wú)法配合調(diào)查者；②有償照顧者。

1.2 研究方法

1.2.1 形成初稿 以家庭系統(tǒng)理論[10]和家庭支持模式[11]為指導(dǎo)，依據(jù)《中國(guó)腦血管防治報(bào)告2016》和國(guó)內(nèi)外相關(guān)測(cè)評(píng)工具，確定問(wèn)卷基本框架：①腦卒中專業(yè)知識(shí)；②康復(fù)技能指導(dǎo)；③心理支持；④社會(huì)環(huán)境資源。在此基礎(chǔ)上結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果，編制居家腦卒中照顧者專業(yè)化照護(hù)需求問(wèn)卷初稿，初稿共61個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，按照“完全不需要”“不需要”“無(wú)所謂”“需要”“非常需要”分別賦值1～5 分，得分越高表明需求程度越大。

1.2.2 形成施測(cè)稿 邀請(qǐng)15 名專家對(duì)問(wèn)卷的框架和內(nèi)容進(jìn)行2 輪函詢。函詢專家包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)各3 名、康復(fù)科主任1 名、社區(qū)醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)3 名、問(wèn)卷編制專家2 名、老年醫(yī)學(xué)教授3 名。函詢內(nèi)容包括前沿、專家基本情況、專家自評(píng)表、條目相關(guān)性評(píng)分、判斷依據(jù)等。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.88，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.16，根據(jù)專家咨詢結(jié)果，以同時(shí)滿足均數(shù)＞3.5 分，變異系數(shù)＜0.2 為指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)[12]，整理、分析專家意見(jiàn)并經(jīng)課題組評(píng)議，修改、調(diào)整并刪除相應(yīng)條目，最終獲得4 個(gè)維度47 個(gè)條目的施測(cè)稿。

1.2.3 形成正式問(wèn)卷 便利抽取30 例腦卒中病人家庭照顧者進(jìn)行小樣本預(yù)試驗(yàn)以考察問(wèn)卷內(nèi)容是否通俗易懂，分析反饋意見(jiàn)，并據(jù)此對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改。

1.3 資料收集整理 將正式問(wèn)卷作為調(diào)查工具，在調(diào)查對(duì)象知情同意的前提下，通過(guò)社區(qū)免費(fèi)體檢、健康教育或電話預(yù)約等方式分批次集中照顧者。調(diào)查人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，使用相同指導(dǎo)語(yǔ)向照顧者說(shuō)明調(diào)查目的、意義及填寫要求，采用一對(duì)一方式發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象自行填寫，或調(diào)查員將問(wèn)卷內(nèi)容讀給調(diào)查對(duì)象，調(diào)查對(duì)象口頭作答后，由調(diào)查員根據(jù)口頭回答結(jié)果代填問(wèn)卷，問(wèn)卷完成后當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷248份，回收有效問(wèn)卷240 份，有效回收率96.77%。14 d后，隨機(jī)抽取其中30 名照顧者進(jìn)行信度重測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)錄入，采用SPSS 21.0 和Amos 17.0 對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。問(wèn)卷?xiàng)l目的篩選和評(píng)價(jià)采用項(xiàng)目分析法；結(jié)構(gòu)效度采用Pearson 相關(guān)系數(shù)、探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析，內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）評(píng)定；信度采用Cronbach′s α系數(shù)、折半信度、重測(cè)信度及組合信度評(píng)定，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析 ①臨界比率（CR 值）法：將所有被調(diào)查對(duì)象的問(wèn)卷得分由高到低順序排列，得分前27%的為高分組，得分后27%的為低分組，在每個(gè)條目上對(duì)兩組進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，剔除P＞0.05 的條目[13]。②相關(guān)系數(shù)法：計(jì)算各條目得分與總分間的相關(guān)系數(shù)（r），剔除r＜0.40，r＞0.85 的條目[13]。本研究各條目得分與問(wèn)卷總分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.237～0.652，根據(jù)以上要求，須剔除a1、a2、a12、b9、b10、b14、b15、b18、b19、d1、d3、d4、d5、d6、d7、d8、d9。獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)及相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)及相關(guān)性分析

（續(xù)表）

2.2 效度分析

2.2.1 內(nèi)容效度 維度內(nèi)容效度（S-CVI）為0.98，各條目?jī)?nèi)容效度（I-CVI）為0.83～1.00。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 本研究將探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析結(jié)合使用，以分析、評(píng)價(jià)問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度。通過(guò)探索性因子分析對(duì)原問(wèn)卷框架進(jìn)行修正，得到問(wèn)卷理論模型，通過(guò)驗(yàn)證性因子分析考察所得模型與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)間的擬合程度，分析驗(yàn)證性量表結(jié)構(gòu)的正確性。探索性因子分析：其KMO=0.855，Bartlett′s 球形檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6 742.073，P＜0.01），說(shuō)明相關(guān)矩陣有共同因素存在，適宜進(jìn)行因子分析。采用主成分分析配合最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，按照特征根＞1 的標(biāo)準(zhǔn)提取公因子，碎石圖如圖1，可能存在3～6 個(gè)因子，分別限定因子個(gè)數(shù)進(jìn)行探索，其中4 個(gè)因子包含的條目與原始問(wèn)卷大致符合，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.771%。條目d2、a3 負(fù)荷量差值均＜0.15，但考慮到把a(bǔ)3 歸之于其中1 個(gè)共同因素，符合原編制問(wèn)卷結(jié)構(gòu)，結(jié)合專家意見(jiàn)，a3 保留，d2 刪除（此時(shí)，社會(huì)環(huán)境資源框架下各條目均被剔除，故將該維度予以刪除）；條目b7、a6、a7 轉(zhuǎn)軸后的因素負(fù)荷中有2 個(gè)因素負(fù)荷均＞0.45，把條目歸于其中1 個(gè)因素，符合原編制問(wèn)卷結(jié)構(gòu)，結(jié)合專家意見(jiàn)均保留；條目b12、b13、b17 被重新劃分為1 個(gè)維度，課題組探討后，將新維度命名“認(rèn)知鍛煉”，同時(shí)將“康復(fù)技能指導(dǎo)”修改為“并發(fā)癥護(hù)理”。修正后再次探索，4 因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為67.343%，條目a7 在“腦卒中專業(yè)知識(shí)”和“并發(fā)癥護(hù)理”的載荷量分別為0.605 和0.524，a3 在“腦卒中專業(yè)知識(shí)”和“認(rèn)知鍛煉”維度因子載荷接近，結(jié)合專家建議，條目均歸于因子載荷較大的維度。見(jiàn)表2。

圖1 碎石圖

表2 探索性因子分析結(jié)果（n=240）

驗(yàn)證性因子分析：為了進(jìn)一步觀察模型的擬合度，使用Amos 17.0 構(gòu)建理論模型，對(duì)350 份有效問(wèn)卷驗(yàn)證分析，驗(yàn)證性因子分析模型見(jiàn)圖2，模型的擬合度見(jiàn)表3。

圖2 驗(yàn)證性因子分析模型結(jié)構(gòu)圖

表3 模型擬合度

2.3 信度分析 問(wèn)卷總的Cronbach′s α 系數(shù)為0.919，4 個(gè) 因 子 的Cronbach′s α 系 數(shù) 分 別 為0.907，0.923，0.951，0.815；總折半系數(shù)為0.819，各因子折半系數(shù)分別 為0.897，0.916，0.938，0.745；總 體 重 測(cè) 信 度 為0.914，各因子的重測(cè)信度分別為0.849，0.980，0.925，0.902。組合信度為模型內(nèi)在質(zhì)量的判別準(zhǔn)則之一[14]。該研究各因子的組合信度分別為0.907，0.923，0.951，0.815，均＞0.60，表示模型內(nèi)在質(zhì)量理想；平均方差抽取量是收斂效度指標(biāo)[14]。本研究各因子平均方差抽取量分別為0.681,0.785,0.592,0.606，均＞0.50，表示測(cè)量指標(biāo)能有效反映其潛變量的潛在特質(zhì)，支持探索性因子分析的結(jié)果。

3 討論

3.1 問(wèn)卷編制的意義 發(fā)達(dá)國(guó)家較早進(jìn)行老年病人和照顧者未滿足需求的研究，評(píng)估工具較完善[15-17]，但因文化環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)模式差異，其在我國(guó)的適用性有待研究。相關(guān)研究表明：不同腦卒中類型以及疾病不同階段病人和照顧者需求內(nèi)容和重點(diǎn)不同[18]，且專業(yè)性照護(hù)與日常概念中的照護(hù)有重要區(qū)別[19]。本研究著眼于居家環(huán)境，聚焦腦卒中病人照顧者，從專業(yè)化照護(hù)需求深入探討、編制問(wèn)卷，旨在建立針對(duì)我國(guó)腦卒中病人家庭照顧者專業(yè)化照護(hù)需求問(wèn)卷，為構(gòu)建居家專業(yè)化照護(hù)模式和內(nèi)容提供新思路。

3.2 問(wèn)卷編制過(guò)程 問(wèn)卷編制過(guò)程中，以家庭系統(tǒng)理論與家庭支持模式為基礎(chǔ)，并參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和工具，有利于保證問(wèn)卷的科學(xué)性。通過(guò)對(duì)腦卒中病人家庭照顧者半結(jié)構(gòu)訪談，了解其對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的真實(shí)感受后形成條目，有利于保證問(wèn)卷特異性。專家函詢中，共對(duì)15 名專家進(jìn)行2 輪函詢，對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行調(diào)整、刪除、修改，使其更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)；專家組成中既有經(jīng)驗(yàn)豐富的老專家，又有才思敏捷、接受新事物的中青年專家，兩者結(jié)合有利于保證本研究的權(quán)威性和前瞻性。問(wèn)卷編制中，條目的修訂和篩選是關(guān)鍵問(wèn)題，本研究采用應(yīng)用較廣泛的條目篩選方法：專家會(huì)議法、滿分率、變異系數(shù)、因子和條目分析、內(nèi)部一致性檢驗(yàn)等，有利于保證問(wèn)卷內(nèi)容的科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。問(wèn)卷編制過(guò)程嚴(yán)格按照工具開發(fā)步驟進(jìn)行，不僅遵循統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，還結(jié)合了理論分析，有利于保證量表測(cè)評(píng)體系構(gòu)建的合理性和科學(xué)性。本問(wèn)卷設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，具有較高可靠性及特異性，便于準(zhǔn)確、客觀地評(píng)估腦卒中病人家庭照顧者對(duì)專業(yè)化照護(hù)的需求。

3.3 信度分析 信度是用于評(píng)價(jià)內(nèi)部一致性的指標(biāo)，用以評(píng)判問(wèn)卷是否可信、穩(wěn)定。本研究采用Cronbach′s α系數(shù)評(píng)價(jià)問(wèn)卷?xiàng)l目的一致性[13]。Cronbach′s α 系數(shù)＜0.5 表示問(wèn)卷不理想，應(yīng)舍棄；＞0.7 表示問(wèn)卷信度高，問(wèn)卷質(zhì)量佳。本問(wèn)卷總Cronbach′s α 系數(shù)為0.919，各因子Cronbach′s α 系數(shù)為0.815～0.951；問(wèn)卷總折半系數(shù)為0.819，各因子折半系數(shù)為0.745～0.938；問(wèn)卷總體重測(cè)信度為0.914，各因子重測(cè)信度為0.849～0.980，說(shuō)明問(wèn)卷內(nèi)部一致性高，具有使用價(jià)值。

3.4 效度分析 效度指問(wèn)卷或測(cè)驗(yàn)實(shí)際能測(cè)出其所要測(cè)的心理特質(zhì)的程度，主要用于評(píng)價(jià)量表的有效性、準(zhǔn)確性及正確性。①內(nèi)容效度分析：內(nèi)容效度是問(wèn)卷質(zhì)量的重要體現(xiàn)，是指問(wèn)卷實(shí)際測(cè)量的內(nèi)容與所要測(cè)量的內(nèi)容之間的吻合程度，確定問(wèn)卷可以在多大程度上代表所測(cè)量的行為領(lǐng)域[13]。當(dāng)S-CVI≥0.90、I-CVI≥0.78 時(shí)，認(rèn)為工具內(nèi)容效度較好[13]。本研究問(wèn)卷S-CVI為0.98，I-CVI 為0.83～1.00，說(shuō)明問(wèn)卷能較好地測(cè)量腦卒中病人照顧者對(duì)專業(yè)化照護(hù)的需求。②結(jié)構(gòu)效度分析：結(jié)構(gòu)效度是指測(cè)驗(yàn)工具對(duì)某個(gè)理論概念或特質(zhì)測(cè)量的程度，即測(cè)量實(shí)際得分能夠解釋欲研究的某個(gè)特質(zhì)的程度[13]。結(jié)構(gòu)效度借助因子分析完成，KMO 值是判斷問(wèn)卷是否能進(jìn)行因子分析的條件，一般應(yīng)＞0.7。本問(wèn)卷KMO 值為0.855，Bartlett′s 球形檢驗(yàn)值為6 742.073（P＜0.01），表示可以進(jìn)行因子分析。以特征根＞1 為標(biāo)準(zhǔn)提取公因子，經(jīng)4 次探索，確定因子數(shù)為4，采用主成分分析配合最大方差正交旋轉(zhuǎn)法修正后再探索，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為67.343%，4 個(gè)因子包含的條目與編制的問(wèn)卷大致符合。問(wèn)卷設(shè)計(jì)中，每個(gè)條目都應(yīng)在其中1 個(gè)公因子上有較高負(fù)荷值(＞0.4)，而對(duì)其他公因子負(fù)荷值較小。本研究中條目負(fù)荷值為0.485～0.908，且各條目在其余公因子上負(fù)荷值較?。或?yàn)證性因子分析各條目在各自潛變量上的負(fù)荷都達(dá)到顯著水平，NFI=0.920、CFI=0.981、RMSEA=0.029、GFI=0.916、AGFI=0.901，均達(dá)到可接受的統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明數(shù)據(jù)擬合較好，問(wèn)卷有較好的效度。

4 小結(jié)

本研究編制的本土化腦卒中病人家庭照顧者專業(yè)化照護(hù)需求問(wèn)卷具有良好信效度，有利于為科學(xué)評(píng)估腦卒中病人家庭照顧者的專業(yè)化照護(hù)需求提供參考。評(píng)估工具需不斷改進(jìn)，需在實(shí)際應(yīng)用中不斷調(diào)整和修訂。受時(shí)間因素限制，本研究未對(duì)問(wèn)卷使用情況和滿意度等進(jìn)行調(diào)查，今后應(yīng)加以完善。