羅娟 沈藍 唐定鴻 崔光旭 韋夢思

[摘要] 目的 探討全麻復合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊切除術后患者術后應激反應及炎癥反應水平的影響。方法 方便選取該院2018年1月—2019年1月收治的432例擬行腹腔鏡膽囊切除術的患者，將其根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組216例。觀察組行全麻復合硬膜外麻醉，對照組行全身靜脈麻醉，對比分析兩組術后應激反應[游離三碘甲腺原氨酸（Free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（Free Thyroxine，F(xiàn)T4）、C肽（C-Peptide，C-P）、胰島素（Insulin，Ins）、皮質醇（Cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（Noradrenaline，NE）]及炎癥反應[C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤細胞壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin，IL-6）]水平。 結果 觀察組術后FT3平均（5.52±0.76）pmol/L，顯著低于對照組的（8.96±0.90）pmol/L;FT4平均（7.74±0.85）pmol/L，顯著低于對照組的（13.75±1.48）pmol/L;C-P平均（0.84±0.10）nmol/L，顯著低于對照組的（1.75±0.21）nmol/L;Ins平均（13.55±1.74）nmol/L，顯著低于對照組的（22.53±3.35）nmol/L;Cor平均（92.53±10.24）nmol/L，顯著低于對照組的（157.75±17.97）nmol/L;NE平均（42.35±6.08）nmol/L，顯著低于對照組的（67.46±8.40）nmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=42.919，P=0.000;t=51.753，P=0.000;t=57.500，P=0.000;t=34.962，P=0.000;t=46.345，P=0.000;t=35.589，P=0.000）。觀察組術后CRP平均（12.24±1.35）mg/L，顯著低于對照組的（18.86±2.04）mg/L;TNF-α平均（43.53±2.34）ng/L，顯著低于對照組的（54.34±3.17）ng/L;IL-6平均（12.53±2.01）ng/L，顯著低于對照組的（15.75±2.74）ng/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=39.773，P=0.000;t=40.322，P=0.000;t=13.926，P=0.000）。結論 全麻復合硬膜外麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術中有利于減輕患者術后應激反應及降低炎癥反應水平。

[關鍵詞] 膽囊炎;膽囊結石;全麻復合硬膜外麻醉;應激反應;炎癥反應

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）03（c）-0082-03

Effect of Combined Epidural and General Anesthesia on Postoperative Stress Response and Inflammatory Response in Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

LUO Juan1， SHEN Lan2， TANG Ding-hong1， CUI Guang-xu2， WEI Meng-si1

1.Department of Anesthesiology， Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming， Yunnan Province， 661000 China;2.Emergency Medicine， Honghe Hospital， Kunming Medical University， Kunming， Yunnan Province， 661199 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of combined epidural and general anesthesia on postoperative stress response and inflammatory response in patients with laparoscopic cholecystectomy. Methods 432 patients with laparoscopic cholecystectomy in the hospital from January 2018 to January 2019 were convenient selection divided into two groups by random number table， with 216 cases in each group. Observation group underwent combined epidural and general anesthesia， and control group was given intravenous general anesthesia. The postoperative stress response [free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4）， C-peptide （C-P）， insulin （Ins）， cortisol （Cor）， noradrenaline （NE）]， inflammatory response [C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin （IL-6）] were compared between two groups. Results After surgery， the mean FT3 of observation group （5.52±0.76）pmol/L was lower than that of control group （8.96±0.90）pmol/L; the mean FT4 of observation group （7.74±0.85）pmol/L was lower than that of control group （13.75±1.48）pmol/L; the mean C-P of observation group （0.84±0.10）nmol/L was lower than that of control group （1.75±0.21）nmol/L; the mean Ins in observation group （13.55±1.74）nmol/L was lower than that of control group （22.53±3.35）nmol/L; the mean Cor of observation group （92.53±10.24）nmol/L was lower than that of control group （157.75±17.97）nmol/L; the mean NE of observation group （42.35±6.08）nmol/L was lower than that of control group （67.46±8.40）nmol/L， and the difference was statistically significant （t=42.919， P=0.000; t=51.753， P=0.000; t=57.500， P=0.000; t=34.962， P=0.000; t=46.345， P=0.000; t=35.589， P=0.000）; after surgery， the mean CRP of observation group （12.24±1.35）mg/L was lower than that of control group （18.86±2.04）mg/L; the mean TNF-α of observation group （43.53±2.34）ng/L was lower than that of control group （54.34±3.17）ng/L; the mean IL-6 of observation group（12.53±2.01）ng/L was lower than that of control group （15.75±2.74）ng/L， and the difference was statistically significant （t=39.773， P=0.000; t=40.322， P=0.000; t=13.926， P=0.000）. Conclusion Combined epidural and general anesthesia in laparoscopic cholecystectomy can reduce postoperative stress response inflammatory response of patients.

[Key words] Cholecystitis; Cholecystolithiasis; Combined epidural and general anesthesia; Stress response; Inflammatory response

近年來，膽囊炎、膽囊結石等膽囊疾病的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，其常規(guī)治療方法為手術治療，隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術以其出血量少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢逐漸廣泛應用于臨床治療中[1]。由于腹腔鏡膽囊切除術需建立氣腹等操作，恰當?shù)穆樽矸绞綄档托g中創(chuàng)傷及改善手術激活的應激反應與免疫功能抑制具有重要意義[2]。鑒于此，該研究方便選取該院2018年1月—2019年1月收治的432例行腹腔鏡膽囊切除術的患者進行研究，進一步探討全麻復合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊切除術后患者術后應激反應及炎癥反應水平的影響。報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的432例行腹腔鏡膽囊切除術的患者，將其根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組216例。該研究已通過該院醫(yī)學倫理委員會審核，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。觀察組男118例，女98例;年齡23～64歲，平均年齡（48.82±6.37）歲;體質量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）17.1～26.9 kg/m2，平均（21.83±4.31）kg/m2;病程2 d～5年，平均（1.87±0.42）年;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級169例，Ⅱ級47例。對照組男124例，女92例;年齡23～59歲，平均年齡（46.37±6.18）歲;BMI 17.1～27.2 kg/m2，平均（21.96±4.54）kg/m2;病程3 d～6年，平均（1.91±0.40）年;ASA分級Ⅰ級172例，Ⅱ級44例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可對比性。

1.2 ?納入標準

納入標準：符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2014年，上海）》[3]中膽囊炎或膽囊結石診斷標準;擬行擇期腹腔鏡膽囊切除術;ASA分級Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：合并凝血功能障礙者;合并心肺功能障礙者;合并肝腎功能障礙者;存在硬膜外麻醉相關禁忌證。

1.3 ?方法

觀察組行全麻復合硬膜外麻醉，肌注2.5 μg/kg丙泊酚（國藥準字H20051843）、2.0 μg/kg琥珀膽堿（國藥準字H11021581）、1.0 μg/kg瑞芬太尼（國藥準字H20143315）、3 mg咪達唑侖（國藥準字H20153019）;對照組行全身靜脈麻醉，硬膜外穿刺后向上置管3～4 cm后注入1%的利多卡因（國藥準字H20057816）與0.375%羅哌卡因（國藥準字H20183151）混合行麻醉誘導。

1.4 ?觀察指標

①于術后3 h采集5 mL空腹外周靜脈血，采用放射免疫法檢測兩組游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、C肽（C-P）、胰島素（Ins）、皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）。②于術后3 h采集2 mL空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組C反應蛋白（CRP）、腫瘤細胞壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）。

1.5 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，以（x±s）表示計量資料，組間用非獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?術后應激反應

觀察組術后FT3、FT4、C-P、Ins、Cor、NE水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?術后炎癥反應

觀察組術后CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 ?討論

腹腔鏡膽囊切除術是一種效果佳、創(chuàng)傷小的術式，可有效治療膽囊炎、膽囊結石等疾病[4]。但術中建立氣腹等操作可造成術中不同程度創(chuàng)傷，激活應激反應和抑制機體免疫功能，加重機體炎癥反應[5]。因此，選擇合適的麻醉方式，提高麻醉效果，減輕術中創(chuàng)傷，從而促進手術效果對腹行腔鏡膽囊切除術的患者較為重要。

全身麻醉是腹腔鏡膽囊切除術中常用的麻醉方式，可降低機體中樞神經系統(tǒng)活性，降低手術創(chuàng)傷，起到較好的麻醉效果，但其對創(chuàng)傷激活的應激反應無明顯效果，而硬膜外麻醉可對交感神經與軀體神經進行抑制，復合兩種麻醉的方式可增強麻醉和減輕創(chuàng)傷的作用[6]。該研究結果顯示，觀察組術后FT3平均（5.52±0.76）pmol/L，顯著低于對照組的（8.96±0.90）pmol/L;FT4平均（7.74±0.85）pmol/L，顯著低于對照組的（13.75±1.48）pmol/L;C-P平均（0.84±0.10）nmol/L，顯著低于對照組的（1.75±0.21）nmol/L;Ins平均（13.55±1.74）nmol/L，顯著低于對照組的（22.53±3.35）nmol/L;Cor平均（92.53±10.24）nmol/L，顯著低于對照組的（157.75±17.97）nmol/L;NE平均（42.35±6.08）nmol/L，顯著低于對照組的（67.46±8.40）nmol/L;觀察組術后CRP平均（12.24±1.35）mg/L，顯著低于對照組的（18.86±2.04）mg/L;TNF-α平均（43.53±2.34）ng/L，顯著低于對照組的（54.34±3.17）ng/L;IL-6平均（12.53±2.01）ng/L，顯著低于對照組的（15.75±2.74）ng/L。結果提示，全麻復合硬膜外麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術中有利于減輕患者術后應激反應及降低炎癥反應水平。劉伯東[7]研究中，選取80例行腹腔鏡膽囊切除術的患者，觀察組實施全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，對照組實施全身麻醉，該研究結果顯示其觀察組術后Cor平均（0.71±0.10）mmol/L，顯著低于對照組的（0.87±0.10）mmol/L;NE平均（0.91±0.10）nmol/L，顯著低于對照組的（1.22±0.08）nmol/L，與該研究結果一致。應激反應是一種較為復雜的全身性反應，由多種系統(tǒng)和激素參與其過程。手術操作所造成的創(chuàng)傷、氣腹、麻醉等可激活機體應激反應，此時為維持機體功能正常和環(huán)境穩(wěn)定，患者體內Cor、Ins水平增長，提高交感神經活性，促使腎上腺皮質分泌分泌Cor，腎上腺髓質分泌NE，造成其水平升高，因此皮質醇可在一定程度反映機體應激反應水平[8]。CRP、TNF-α、IL-6均為臨床中常見炎癥反應標志物[9]。機體發(fā)生損傷和炎癥時，巨噬細胞刺激肝細胞迅速分泌大量CRP，導致其水平升高，TNF-α分泌于單核巨噬細胞，對機體免疫應答具有調節(jié)作用，而高濃度TNF-α可誘發(fā)機體炎癥反應，因此TNF-α濃度可反映機體炎癥癥狀，IL-6對機體免疫機制、抗感染和炎性反應具有重要意義，對炎癥反應的發(fā)生和炎性細胞的釋放具有誘導和促進作用，可作為監(jiān)測機體炎癥反應程度的指標[10-12]。

綜上所述，全麻復合硬膜外麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術中有利于減輕患者術后應激反應及降低炎癥反應水平。

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（收稿日期：2019-12-24）