朱小紅 凌媚芳 戴艷桃

[摘要] 目的 分析骨科手術(shù)ICD編碼主要缺陷與原因，促進骨科手術(shù)編碼準(zhǔn)確度提升。方法 回顧性分析該院在2018年1月—2019年7月所收治的536份骨科患者住院病案，由2名編碼員來分析骨科手術(shù)ICD編碼主要缺陷及發(fā)生原因。結(jié)果 536例骨科手術(shù)ICD編碼缺陷發(fā)生率7.46%（40/536），是以編碼遺漏、編碼錯誤、手術(shù)記錄信息遺漏、手術(shù)名稱與信息不符為主。缺陷原因結(jié)果顯示脫離工具書、編碼原則尚未掌握、尚未仔細閱讀病歷、手術(shù)操作名稱書寫不規(guī)范為主要原因。結(jié)論 骨科手術(shù)ICD編碼缺陷發(fā)生主要是以編碼信息遺漏、錯誤為主，之所以會出現(xiàn)這一現(xiàn)象關(guān)鍵還是在于編碼人員對疾病分類掌握程度不夠，亦或者是臨床手術(shù)中未詳細閱讀手術(shù)記錄等。

[關(guān)鍵詞] 骨科手術(shù);ICD編碼;缺陷;原因

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）03（b）-0100-03

[Abstract] Objective To analyze the main defects and causes of ICD codes in orthopedic surgery， and to improve the accuracy of orthopedic surgery codes. Methods A retrospective analysis of 536 orthopedic patients admitted to our hospital from January 2018 to July 2019. Two coders were used to analyze the main defects and causes of ICD codes in orthopedic surgery. Results The incidence of ICD coding defects in 536 cases of orthopedic surgery was 7.46%（40/536）， which was mainly due to missing codes， incorrect coding， missing information in the operation records， and inconsistent operation names and information. The results of the defect cause showed that the main reasons were the departure from the reference book， the coding principles have not been mastered， the medical records have not been read carefully， and the surgical operation names are not standardized. Conclusion ICD coding defects in orthopedic surgery are mainly caused by missing or incorrect coding information. The key reason for this phenomenon is that the coding staff does not have sufficient knowledge of disease classification， or the surgical records have not been read in detail during clinical operations.

[Key words] Orthopedic surgery; ICD code; Defect; Cause

世界衛(wèi)生組織使用國際疾病分類（ICD）編碼是臨床統(tǒng)計健康數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。患者ICD編碼包含了主要診斷、門診診斷、其它診斷、病理診斷以及手術(shù)編碼，對于醫(yī)院管理、繼續(xù)醫(yī)療、教學(xué)科研等多方面都有著較為重要的影響[2]。如何保障正確的ICD編碼也是一項較為重要的工作。骨科患者治療大多需要進行手術(shù)，手術(shù)操作復(fù)雜、置入材料較多，編碼也十分的復(fù)雜，所以很容易會出現(xiàn)ICD編碼錯誤，而為了能夠減少骨科手術(shù)ICD編碼缺陷，提高編碼準(zhǔn)確率，該文則分析該院在2018年1月—2019年7月所收治的536份骨科患者住院病案，對骨科手術(shù)ICD編碼主要缺陷與原因進行了回顧性分析，報道如下。

1 ?資料與方法

回顧性分析該院收治的536例骨科患者住院病案，對患者病案首頁、手術(shù)記錄、病程記錄、手術(shù)費用等一系列病案資料進行仔細閱讀，結(jié)合手術(shù)與操作ICD-9-CM3（2011版）分類原則來進行ICD編碼缺陷回顧。在分析過程中，主要是由2名編碼員來對手術(shù)操作編碼情況進行觀察與分析，從而有效對編碼缺陷進行分類統(tǒng)計，了解骨科手術(shù)ICD編碼主要缺陷以及發(fā)生缺陷的原因。

2 ?結(jié)果

2.1 ?骨科手術(shù)ICD編碼主要缺陷分析

回顧性分析536例骨科患者住院病案，結(jié)果顯示其中一共有40份手術(shù)操作編碼存在缺陷，發(fā)生率7.46%。其中有18份編碼遺漏、6份編碼錯誤、6份手術(shù)記錄信息遺漏、10例手術(shù)名稱與信息不符，所占比分別為3.36%、1.12%、1.12%、1.87%。見表1。

2.2 ?骨科手術(shù)ICD編碼缺陷原因分析

分析40份骨科手術(shù)ICD編碼缺陷原因，結(jié)果顯示脫離工具書、編碼原則尚未掌握、尚未仔細閱讀病歷、手術(shù)操作名稱書寫不規(guī)范為主要原因，發(fā)生率分別為12.50%（5/40）、12.50%（5/40）、32.50%（13/40）、42.50%（17/40）。見表2。

3 ?討論

3.1 ?骨科手術(shù)ICD編碼主要缺陷分析

3.1.1 編碼遺漏 ?該次研究結(jié)果顯示，40份ICD編碼缺陷病歷中18份為手術(shù)編碼遺漏，所占比為3.36%，是所有缺陷中所占比最多的一個缺陷類型。錯誤原因則大多是因為編碼人員編碼工作大多是在電腦數(shù)據(jù)庫中查找，會脫離工具書;亦或者是編碼工作人員在工作中尚未仔細查閱手術(shù)記錄病案相關(guān)內(nèi)容，所以最終產(chǎn)生遺漏。

例如：

主要診斷：腰椎壓縮性骨折

手術(shù)名稱：椎體成形術(shù)

手術(shù)內(nèi)容摘要：L1-2椎骨球囊擴張形成術(shù)、注入骨水泥

錯誤編碼：81.65經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)

遺漏編碼：81.66椎骨骨折球囊擴張成形術(shù)

分析其錯誤原因能夠了解到，“另編碼”也可以將其稱之為“也要編碼”，屬于一個較為重要的指示詞，提示在這一編碼之下經(jīng)常會出現(xiàn)的一些其他手術(shù)操作，而這些手術(shù)操作都是不能直接省略亦或者是相互包括的，需要編碼人員給出具體的編碼范圍，不能將其遺漏掉[3-6]。而之所以會出現(xiàn)這一種編碼缺陷，是因為編碼人員在編碼的時候直接從計算機數(shù)據(jù)庫中查找了編碼，可是卻沒有嚴(yán)格按照相關(guān)步驟進行核對，在這種脫離工具書、忽視編碼查找方式以及原則的情況下，最終自然也就出現(xiàn)了遺漏的ICD編碼。而上述這一患者ICD編碼應(yīng)該是81.65+81.66。

3.1.2 編碼錯誤 ?該次研究結(jié)果顯示，40份ICD編碼缺陷中6份為手術(shù)編碼遺漏，所占比為1.12%，雖然錯誤率并不高，可是錯誤性質(zhì)卻較為嚴(yán)重，畢竟ICD編碼一旦錯誤，就會直接對DRGs分組是否正確造成影響。該研究調(diào)查結(jié)果顯示，之所以會出現(xiàn)這一缺陷，其原因大多是因為編碼工作人員沒有準(zhǔn)確掌握編碼原則，所以自然也就不能進行合并編碼。

例如：

主要診斷：腰椎間盤突出癥

手術(shù)名稱：后入路腰椎間盤切除術(shù)

手術(shù)內(nèi)容摘要：后入路腰（3-5）椎板切除，清理腰椎間盤

錯誤編碼：80.51腰椎間盤切除術(shù)，03.09腰椎板切除術(shù)

正確編碼：80.51腰椎間盤切除伴椎板切除術(shù)

分析上述ICD編碼缺陷我們能夠發(fā)現(xiàn)，編碼工作人員在編碼的時候，沒有對編碼細目下的說明進行仔細的閱讀，因為若其能夠仔細閱讀就會發(fā)現(xiàn)80.51這一編碼之中已經(jīng)將椎板切開或半椎板切除的椎間盤切除術(shù)一同包括了。為此，這兩者的編碼需要進行合并編碼。

3.1.3 手術(shù)名稱與信息不符 ?該次研究結(jié)果顯示，40份ICD編碼缺陷中10份為手術(shù)編碼遺漏，所占比為1.87%，這一ICD編碼缺陷發(fā)生的原因則是因為編碼工作人員在編碼的時候只按照手術(shù)名稱來進行編碼工作，可是卻沒有對手術(shù)記錄的信息內(nèi)容進行仔細閱讀，所以最終出現(xiàn)了這一缺陷。對于這一項問題只需要在編碼的時候認真閱讀手術(shù)記錄，同時與臨床醫(yī)師加強溝通，確定其手術(shù)操作，然后就能確保ICD編碼的正確性[7]。

3.1.4 手術(shù)信息遺漏 ?該次研究結(jié)果顯示，40份ICD編碼缺陷中6份為手術(shù)記錄信息遺漏，所占比為1.12%，而這一類型的ICD編碼缺陷發(fā)生原因主要是因為兩點，一點是臨床醫(yī)師在書寫手術(shù)記錄的時候，其只書寫了主要的手術(shù)，可是對于一些輔助性的手術(shù)卻尚未及時記錄在案，所以促使手術(shù)記錄不夠完整，直接影響了ICD編碼準(zhǔn)確率。另一點則是因為醫(yī)師在手術(shù)書寫過程中本身出現(xiàn)了多寫亦或者是漏寫等情況，編碼工作人員實際工作過程中也會仔細進行閱讀，亦或者是完全沒有讀懂病案相關(guān)信息內(nèi)容，最終促使ICD編碼出現(xiàn)缺陷。為此，筆者認為，編碼工作人員在手術(shù)編碼過程中一定要加強與臨床醫(yī)師的溝通，讓其做好患者手術(shù)病歷書寫，避免因此而引發(fā)的ICD編碼缺陷。

3.2 ?手術(shù)ICD編碼缺陷改善建議

對骨科手術(shù)ICD編碼主要缺陷與原因進行分析的目的就是為了能夠減少缺陷的發(fā)生，所以為了更好地實現(xiàn)這一目的，認為筆者該醫(yī)院需要做好以下幾點：①加強編碼工作人員培養(yǎng)。編碼工作人員自身素質(zhì)與能力會直接影響手術(shù)ICD編碼準(zhǔn)確率，所以在缺陷預(yù)防的時候一定要做好編碼工作人員培養(yǎng)。首先，專業(yè)的編碼工作人員一定要具備專業(yè)的知識水平、醫(yī)學(xué)知識以及責(zé)任心;其次，編碼工作人員自身在工作的時候還需要樹立起不斷學(xué)習(xí)的態(tài)度，對病理學(xué)、解剖學(xué)、診斷學(xué)等進行學(xué)習(xí)，提高自身醫(yī)學(xué)水平;在進行編碼操作的時候，則需要保持認真且仔細的態(tài)度來應(yīng)對這一工作，對患者病案資料、化驗資料、手術(shù)病歷以及醫(yī)療輔助檢查等資料都仔細進行檢查。最后，在遇見問題的時候也需要及時與患者醫(yī)師進行交流與溝通，不能直接憑借著自身的經(jīng)驗與想法來進行編碼，而且在編碼的時候一定要按照相關(guān)步驟與流程來進行查找與核對。

②做好臨床醫(yī)師培訓(xùn)。手術(shù)ICD編碼是否正確與患者住院病案首頁填寫質(zhì)量有關(guān)，所以在缺陷預(yù)防過程中還需要做好臨床醫(yī)師培訓(xùn)，讓其能夠正確填寫患者住院病案診斷操作名稱，反之就會直接從開始就是錯誤的。臨床醫(yī)師工作量較多，病歷書寫通常都是交由低年資的住院醫(yī)師，他們對于ICD的認識不足，對于疾病分類以及手術(shù)操作編碼上的要求也理解不夠，這也就很容易會引發(fā)ICD編碼缺陷[8]。為此，為預(yù)防缺陷一定要對臨床醫(yī)師進行培訓(xùn)與教育，讓其能夠規(guī)范自身病歷書寫，明白ICD編碼的價值。

③加強質(zhì)量控制與管理。醫(yī)院還可以按月對ICD編碼工作進行質(zhì)量控制與管理，這樣就能及時發(fā)現(xiàn)問題，然后對其進行糾正，從而真正有效提高ICD編碼準(zhǔn)確性。

綜上所述，骨科手術(shù)ICD編碼缺陷發(fā)生主要是以編碼信息遺漏、錯誤為主，之所以會出現(xiàn)這一現(xiàn)象關(guān)鍵還是在于編碼人員對疾病分類掌握程度不夠，亦或者是臨床手術(shù)中未詳細閱讀手術(shù)記錄、未規(guī)范手術(shù)操作名稱書寫等，要想提高編碼準(zhǔn)確率則需要加強編碼人員與臨床醫(yī)師的溝通，提高病歷書寫質(zhì)量。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-12-13）