□ 陳巧玲 CHEN Qiao-ling 王曉飛 WANG Xiao-fei 蔣麗娟 JIANG Li-juan 劉鈞艷 LIU Jun-yan

多重耐藥菌(Multidrug-resistant bacteria，MDRB)是病原菌對三類或三類以上抗菌藥物同時耐藥，常見的MDRB包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌陰溝亞種、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等[1]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，發(fā)生MDRB感染的患者明顯增多，MDRB耐藥性強，可引起交叉感染，很難控制，容易反復(fù)，是引起住院患者院內(nèi)獲得性感染的主要原因，已成為威脅住院患者健康的棘手問題[2]。MDRB感染多集中于老年科、重癥監(jiān)護室、呼吸內(nèi)科等，文獻報道感染科MDRB感染的研究較少，為此，本研究對感染科發(fā)生醫(yī)院感染的236例住院患者進行回顧性分析，分析MDRB的分布及其相關(guān)危險因素。

資料與方法

1.一般資料。選取2016年1月至2019年3月在臺州醫(yī)院感染科收治的7872例住院患者作為調(diào)查對象，其中發(fā)生醫(yī)院感染的患者有236例，病例納入標準：(1)均為感染科病例；(2)均符合醫(yī)院感染的診斷標準[3]；(3)年齡≥18歲；(4)臨床資料完整。236例醫(yī)院感染病例中，男129例，女107例；年齡21～75歲，平均53.72±8.94歲；根據(jù)MDRB感染診斷標準，將其分為MDRB感染組95例、非MDRB感染組141例。

2.調(diào)查方法。對感染科發(fā)生醫(yī)院感染的236例住院患者進行回顧性調(diào)查，收集采用全自動微生物檢測儀及藥敏系統(tǒng)進行耐藥菌種鑒定并檢測抗菌藥的最低抑菌濃度和藥敏試驗的相關(guān)數(shù)據(jù)。MDRB感染診斷標準參考《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[4]。收集的主要資料包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟疾病等)、感染性疾病(乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、肝癌、急性肝衰竭、膿毒血癥、腦炎、手足口病、登革熱、蜱蟲病、腸炎等)、低蛋白血癥、手術(shù)、氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、留置導(dǎo)管、腸外營養(yǎng)、使用糖皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物種類、抗生素使用時間、住院時間、多重耐藥菌感染情況及其耐藥菌檢出情況。

3.統(tǒng)計學(xué)方法。應(yīng)用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，單因素比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸法，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. MDRB檢出情況分析。感染科發(fā)生醫(yī)院感染的236例住院患者中，95例為多重耐藥菌感染，MDRB感染者占40.25%。95例多重耐藥菌感染病例中，大腸埃希菌37例(38.95%)、肺炎克雷伯菌25例(26.32%)、金黃色葡萄球菌17例(17.89%)、鮑曼不動桿菌11例(11.58%)、銅綠假單胞菌3例(3.16%)、陰溝腸桿菌陰溝亞種2例(2.11%)。

2.影響MDRB感染的單因素比較分析。單因素分析結(jié)果顯示，影響MDRB感染有統(tǒng)計學(xué)意義的因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、低蛋白血癥、手術(shù)、機械通氣、中心靜脈置管、留置導(dǎo)管、廣譜抗菌藥物種類、抗生素使用時間、住院時間(p＜0.05)，見表1。

表1 感染科患者MDRB感染的單因素分析[n(%)]

3.影響MDRB感染的多因素分析。以患者是否發(fā)生MDRB感染為因變量(非MDRB感染=0，MDRB感染=1)，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的10個因素作為自變量，采用多因素logistic回歸分析，其納入和剔除標準分別為0.05、0.10。影響MDRB感染的危險因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、中心靜脈置管、留置導(dǎo)管、廣譜抗菌藥物種類、住院時間等，見表2。

表2 感染科患者MDRB感染的多因素logistic回歸分析

討論

1.感染科MDRB分布及其危險因素分析。本研究顯示，236例醫(yī)院感染病例中，MDRB感染者占40.25%，檢出病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主，這與葛芳等人[5]報道的MDRB感染者占42.04%和耐藥菌分布較為接近。本研究多因素分析結(jié)果顯示，以下因素是影響MDRB感染的危險因素：(1)年齡與基礎(chǔ)疾?。撼^50%的MDRB感染病例年齡≥60歲，老年患者由于身體機能和免疫功能下降，加上罹患多種基礎(chǔ)疾病，會進一步降低患者的免疫力，使用廣譜抗菌藥物的機會也越多[6]，這使得老年患者更容易發(fā)生MDRB感染。(2)手術(shù)：有手術(shù)的患者在圍手術(shù)期容易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，生理和心理應(yīng)激可抑制免疫細胞(T淋巴細胞、NK細胞)的功能，使其數(shù)量減少且活性減弱，而且手術(shù)創(chuàng)傷越大，對患者的免疫抑制作用就越強[7]，越容易發(fā)生MDRB感染。(3)中心靜脈置管和留置導(dǎo)管：這些均是侵入性操作，侵入性操作易破壞患者的皮膚和黏膜屏障，而且會損害患者的防御系統(tǒng)，并把致病病原菌尤其是耐藥菌帶入機體內(nèi)導(dǎo)致外源性感染，如導(dǎo)管引起的血流性感染、導(dǎo)尿管引起的泌尿道感染、機械通氣引起的呼吸機相關(guān)性肺炎等[8]。(4)廣譜抗菌藥物種類：抗菌藥物的濫用也是引起MDRB感染的高危因素，多種廣譜抗菌藥物的長期聯(lián)合使用，容易導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)、二重感染[9]，這也增加了耐藥菌株入侵和感染的機會。(5)住院時間：由于MDRB在病房環(huán)境中廣泛存在，而且病原菌可長時間定植在皮膚、黏膜、日用品上，住院時間越長，患者發(fā)生交叉感染和MDRB感染的機會就越大，再加上住院期間侵入性檢查和治療，抗菌藥物治療的時間就越長，患者獲得MDRB的風(fēng)險也越大[10]。

2.感染科MDRB感染的對策分析。根據(jù)感染科MDRB感染的特點及其危險因素，建議采取以下預(yù)防措施：(1)健全MDRB感染防控的相關(guān)制度，提高醫(yī)護人員對MDRB感染防控、隔離等方面的知識掌握程度，加強住院患者有關(guān)MDRB的宣教工作。(2)重點關(guān)注基礎(chǔ)疾病較多、基礎(chǔ)免疫功能較差、體質(zhì)較弱、危重癥、長期住院、多種救治措施等易感人群[11]，加強易感人群的基礎(chǔ)疾病、感染性疾病的治療和護理，定期對病房環(huán)境進行消毒，防止病房交叉感染。(3)做好醫(yī)療器械的消毒和管理工作，對于侵入性操作應(yīng)嚴格把握操作指征，嚴格執(zhí)行無菌操作流程，減少醫(yī)源性引起的交叉感染。(4)嚴格執(zhí)行抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，落實好住院患者抗菌藥物分級管理制度，做到合理、正確使用各種抗菌藥物，避免長期聯(lián)合使用廣譜抗生素，對于已發(fā)生醫(yī)院感染的患者，應(yīng)進行藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選擇針對性抗生素。(5)提高住院患者醫(yī)院感染的防護意識，除了對患者加強感染宣教，讓其認識到MDRB感染的危害性，還要爭取患者的密切配合，如病房通風(fēng)、合理用藥、健康飲食、戒煙限酒、保持個人衛(wèi)生、適當(dāng)鍛煉等。

綜上所述，感染科醫(yī)院感染患者中具有很高的MDRB感染率，其高危因素為高齡、基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)、侵入性操作、不當(dāng)使用抗菌藥物及住院時間長，針對上述危險因素，采取預(yù)防措施，降低MDRB感染率。