梁麗麗 張慶 袁曉霞

摘? 要：舌診是中醫(yī)望診中的重要內(nèi)容，其教學(xué)方式主要包括理論講授和實(shí)驗(yàn)教學(xué)，而舌診理論內(nèi)容單調(diào)繁復(fù)不容易記憶，因此，行之有效的實(shí)驗(yàn)教學(xué)至關(guān)重要。作者將我校舌診實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法進(jìn)行簡要介紹，對教學(xué)經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)分析，以便進(jìn)一步提高舌診的實(shí)驗(yàn)教學(xué)水平。

關(guān)鍵詞：舌診;實(shí)驗(yàn);教學(xué)

中圖分類號：G642? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?文章編號：2096-000X（2020）17-0051-03

Abstract： Tongue examination is an important part of the inspection in TCM， Its teaching methods mainly include theoretical teaching and experimental teaching， and the theory of tongue diagnosis is not easy to remember. Therefore， effective experimental teaching is very important. In order to improve the experimental teaching level of tongue diagnosis， we briefly introduce the experimental teaching method of tongue diagnosis and summarize and analyze the teaching experience in our school.

Keywords： tongue diagnosis; experiment; teaching

中醫(yī)診斷學(xué)作為中醫(yī)學(xué)專業(yè)的主干課程，在中醫(yī)基礎(chǔ)課程與臨床課程之間起著承上啟下的橋梁作用，具有很強(qiáng)的實(shí)踐操作性。課程中的“望、聞、問、切”四診是中醫(yī)診斷疾病的重要依據(jù)和手段，而舌診是四診之一“望診”中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，是中醫(yī)學(xué)對人體疾病最有效最直接的檢查手段之一，也是中醫(yī)辨證論治的主要依據(jù)[1]。但是，在舌診的教學(xué)中單純依靠口傳心授的理論講授，很難達(dá)到理想的教學(xué)效果，因此，探索出一套包含理論講授、實(shí)驗(yàn)教學(xué)等環(huán)節(jié)的舌診教學(xué)設(shè)計(jì)至關(guān)重要[2]，有利于幫助學(xué)生掌握舌診的基本方法和主要內(nèi)容，為將來的臨床工作打下扎實(shí)的基本功。本文將對我校舌診實(shí)驗(yàn)教學(xué)的方法和經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)分析，希望進(jìn)一步提高舌診的實(shí)驗(yàn)教學(xué)水平。

一、舌診實(shí)驗(yàn)教學(xué)實(shí)施

舌診實(shí)驗(yàn)教學(xué)的目的是通過舌診實(shí)驗(yàn)教學(xué)，幫助學(xué)生掌握舌診的方法、正常舌象和病理舌象的表現(xiàn)和臨床意義;熟悉舌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、舌診原理和舌象分析要點(diǎn)。舌診實(shí)驗(yàn)教學(xué)的課時安排是4學(xué)時。課程分5個部分進(jìn)行：集中示教、分組訓(xùn)練、觀察舌診模型、案例討論、考核測試。實(shí)驗(yàn)前根據(jù)班級人數(shù)合理分組，每一組有15-20人，由1位老師帶教。集中示教由帶教老師講解實(shí)驗(yàn)章程，介紹主要實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、方法和注意事項(xiàng);分組訓(xùn)練，2人一小組，重點(diǎn)進(jìn)行舌診方法的訓(xùn)練;觀察舌診模型，利用實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的舌診模型觀察每一個舌象模型的舌質(zhì)（神、色、形、態(tài)）和舌苔（苔質(zhì)、苔色）;案例討論，學(xué)生討論相關(guān)病例材料，分析可能出現(xiàn)的舌象及原因;考核測試，重點(diǎn)考察學(xué)生是否掌握正確的舌診操作方法，能否準(zhǔn)確的辨識舌象。

（一）集中示教

帶教老師講解實(shí)驗(yàn)章程，介紹主要實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，觀摩舌診模型的內(nèi)容、方法和注意事項(xiàng)。帶教老師示范如何望舌，實(shí)驗(yàn)的重點(diǎn)在于掌握正確的望舌體位、伸舌姿勢、望舌的順序，并指出對光線的要求以及飲食或藥品、口腔、伸舌姿勢對舌象的影響。

集中示教時，教師一邊示范一邊講解，在示教過程中，既是給學(xué)生示范正確的舌診方法，也是帶領(lǐng)學(xué)生們對舌診內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)。舌診的內(nèi)容在理論課堂中已經(jīng)詳細(xì)講授過，但是由于記憶規(guī)則，學(xué)生可能會有遺忘，因此，在實(shí)驗(yàn)課堂中，要先帶領(lǐng)學(xué)生們對舌診內(nèi)容進(jìn)行簡單的復(fù)習(xí)，復(fù)習(xí)時，帶教老師一邊講授一邊提問讓學(xué)生們集體回答，以此觀察學(xué)生們在理論課堂中的學(xué)習(xí)效果。復(fù)習(xí)的重點(diǎn)是舌診的方法、注意事項(xiàng)，正常舌象的表現(xiàn)及生理性變異，舌診的內(nèi)容。

其中，舌診的具體內(nèi)容不作詳細(xì)闡述，只從舌象分析要點(diǎn)進(jìn)行簡單提點(diǎn)，望舌主要包括望舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈三個方面。望舌質(zhì)包括觀察舌體的神、色、形、態(tài)四個方面，望舌神，是要觀察舌之有神與否，主要表現(xiàn)在舌質(zhì)的榮枯與靈動方面，即榮舌與枯舌;望舌色，分為淡紅舌、淡白舌、紅舌、絳舌、青紫舌;望舌形，是要觀察舌質(zhì)的形狀，包括老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋、齒痕等方面的特征;望舌態(tài)，在此要強(qiáng)調(diào)“態(tài)”是動態(tài)的意思，常見的病理舌態(tài)包括痿軟、強(qiáng)硬、歪斜、顫動、吐弄、短縮等。望舌苔主要是觀察苔質(zhì)和苔色兩方面的變化，望苔質(zhì)，主要從苔質(zhì)的薄厚、潤燥、膩腐、剝落、偏全、真假幾個方面進(jìn)行觀察;望苔色，常見的苔色變化主要有白苔、黃苔、灰黑苔三類。望舌下絡(luò)脈，主要是觀察舌下絡(luò)脈的長度、形態(tài)、色澤、粗細(xì)、舌下小血絡(luò)等變化。要跟學(xué)生強(qiáng)調(diào)以上是舌診的綱領(lǐng)性內(nèi)容，是分析舌象的基本要點(diǎn)，作為中醫(yī)學(xué)專業(yè)的初學(xué)者，不能眼高手低急于求成，應(yīng)當(dāng)從這些舌象的基本要點(diǎn)逐項(xiàng)分析，以免在觀察舌象時遺漏某項(xiàng)重要內(nèi)容，至于各項(xiàng)的臨床意義，在理論課堂中已經(jīng)詳細(xì)講解，不作為本次實(shí)驗(yàn)課的重點(diǎn)，但是要在業(yè)余時間多下功夫進(jìn)行理解記憶。

（二）分組訓(xùn)練

集中講解之后，帶教老師再完整的示范一遍舌診的操作規(guī)范，重點(diǎn)演示如何伸舌，讓學(xué)生近距離觀察老師的操作過程。然后把學(xué)生分為2人一小組，開始分組訓(xùn)練、互相診舌。老師在一旁觀察，及時指出并糾正學(xué)生的不規(guī)范操作，對學(xué)生的疑問進(jìn)行解答。學(xué)生診舌結(jié)束后，老師對每個學(xué)生的舌象再逐一診察，考察學(xué)生互相診舌是否準(zhǔn)確，并進(jìn)行講解分析。

分組訓(xùn)練中，個別學(xué)生可能由于性格內(nèi)向、害羞等原因在伸舌時不好意思不能將舌體充分暴露出來，此時，帶教老師除了給予學(xué)生安撫理解，還應(yīng)教會學(xué)生換位思考，以后在臨床中碰到同樣的病人也應(yīng)給予同樣的安撫理解和尊重，讓病人放下心理負(fù)擔(dān)正確伸舌以達(dá)到準(zhǔn)確診舌的目的。如有個別學(xué)生因生病等原因所致舌象變化，在征得該生同意后將其作為病例讓其他學(xué)生都來觀察其舌象變化，這也是學(xué)生接觸臨床的機(jī)會，但是，由于學(xué)生大多為健康人，不能讓學(xué)生觀察到大部分異常舌象，在此可提醒學(xué)生們要利用周末、寒暑假等業(yè)余時間多到醫(yī)院跟師，早臨床、多臨床，抓住一切機(jī)會接觸臨床，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

（三）觀察舌診模型

分組訓(xùn)練結(jié)束后，學(xué)生已初步掌握舌診的基本操作方法，開始對實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的舌診模型進(jìn)行觀察，我校的舌診模型主要有一些常見異常舌象模型及衛(wèi)、氣、營、血四個階段的舌象模型，學(xué)生重點(diǎn)觀察每一個舌象模型的舌質(zhì)（神、色、形、態(tài)）和舌苔（苔質(zhì)、苔色）。在觀察衛(wèi)、氣、營、血四個階段舌象變化時，要注意觀察舌象在各個階段不同的動態(tài)變化，如舌形、舌津、苔質(zhì)、舌色的變化，進(jìn)而分析病邪由表入里，病勢由輕變重的傳變。實(shí)驗(yàn)的重點(diǎn)在于不同舌象的識別。

（四）案例討論

帶教老師將提前準(zhǔn)備好的案例材料分發(fā)給學(xué)生，案例內(nèi)容包括患者性別、年齡等基本信息、發(fā)病時間、癥狀、相關(guān)檢查結(jié)果等，學(xué)生討論后分析患者可能會出現(xiàn)什么樣的舌象及原因，帶教老師對學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評，我們發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)生都能對案例作出較準(zhǔn)確的分析。在舌診實(shí)驗(yàn)教學(xué)中加入案例討論，把理論知識與實(shí)踐技能相結(jié)合，有利于解決理論與實(shí)踐脫節(jié)的弊端[3]，同時還可以增加學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與信心。

以上四個環(huán)節(jié)結(jié)束后，帶教老師布置實(shí)驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容及書寫要求（實(shí)驗(yàn)報(bào)告利用業(yè)余時間完成），除實(shí)驗(yàn)內(nèi)容及實(shí)驗(yàn)步驟外，要重點(diǎn)書寫實(shí)驗(yàn)討論內(nèi)容：1. 舌診的臨床意義;2. 正常舌象的特征及形成原理;3. 正常舌苔的表現(xiàn);4. 紅絳舌的成因;5. 結(jié)合舌診模型衛(wèi)、氣、營、血四個階段舌象傳變，簡述舌象變化特點(diǎn)。帶教老師通過修改實(shí)驗(yàn)報(bào)告可以了解學(xué)生的學(xué)習(xí)效果及存在的問題。

（五）考核測試

考核方式為帶教老師對學(xué)生逐一測試，按照統(tǒng)一的賦分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賦分，考核的目的是檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，也可作為學(xué)生的平時成績?？己藘?nèi)容分為基本操作和舌象辨識兩部分。基本操作由帶教老師扮演病人模擬進(jìn)行，學(xué)生一邊診舌一邊口述操作要領(lǐng)，主要從診舌的體位、姿勢、內(nèi)容、順序、注意事項(xiàng)、臨床意義等方面進(jìn)行賦分。舌象辨識的方式為帶教老師提前準(zhǔn)備幾張舌象的照片，學(xué)生抽取試題，描述所觀察到的舌象及其臨床意義。在考核過程中，帶教老師對學(xué)生出現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄。

二、反饋與效果

課程結(jié)束后，帶教老師總結(jié)舌診實(shí)驗(yàn)課的要點(diǎn)，并對學(xué)生在互相診舌及考核測試中出現(xiàn)的問題進(jìn)行集中點(diǎn)評和分析。常見問題有以下幾點(diǎn)：

1. 當(dāng)看到灰黑苔、明顯裂紋舌等異常舌象時有學(xué)生發(fā)出“哇”等嘆聲，帶教老師要在此時對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)德教育，為醫(yī)者應(yīng)當(dāng)大方自然，無論看到病人有怎樣異常駭人的舌象等癥狀，都應(yīng)保持穩(wěn)定的情緒，不能有一驚一乍的表現(xiàn)從而給病人造成不必要的心理負(fù)擔(dān)，更不能存有性別、疾病等方面的歧視心理。

2. 在實(shí)驗(yàn)及考核測試中，部分學(xué)生在口述基本操作要領(lǐng)時存在用詞不專業(yè)不規(guī)范的問題，帶教老師應(yīng)當(dāng)向?qū)W生們強(qiáng)調(diào)，作為一名專業(yè)醫(yī)生，一定要注意用詞的專業(yè)和規(guī)范，不能用“這樣子”、“那樣子”等過于口語或模棱兩可的詞語。

3. 在考核測試中，部分學(xué)生不能將基本操作要領(lǐng)全部口述出來，這在執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試當(dāng)中是不利于得分的，此時，帶教老師可為學(xué)生們分享一些舌診在執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中的考試方式，由于舌診只看單純的操作的話可能相對比較簡單，所以一定要一邊操作一邊全面而準(zhǔn)確的口述基本操作要領(lǐng)，如果只是簡單的望一眼舌，可能不利于得分。

4. 在舌象辨識的考核中，部分學(xué)生對舌象的辨識不夠準(zhǔn)確，遺漏某一重要舌象特征，如齒痕舌、剝脫苔等，不能全面辨識所出現(xiàn)的異常舌象特征，說明學(xué)生對舌診的內(nèi)容沒有全面掌握，帶教老師可再次向?qū)W生強(qiáng)調(diào)舌診的主要內(nèi)容，要求學(xué)生一定要牢記舌象分析的基本要點(diǎn)，分析舌象時，可按照舌象基本要點(diǎn)逐項(xiàng)分析，對沒有變化的要點(diǎn)逐項(xiàng)排除，從而全面而準(zhǔn)確的辨識舌象。

5. 部分學(xué)生在分析病理舌象的臨床意義時不夠準(zhǔn)確，只是單純的將出現(xiàn)的幾個舌象特征所提示的臨床意義分別回答出來，但是不能綜合判斷，例如，有一張舌色淡白苔色灰黑的照片，部分學(xué)生一看到灰黑苔就回答是陰寒內(nèi)盛或里熱熾盛，不能將苔色灰黑與舌色淡白結(jié)合起來綜合判斷為寒證，說明學(xué)生還沒有養(yǎng)成綜合判斷分析的習(xí)慣，帶教老師應(yīng)當(dāng)提醒學(xué)生在辨識舌象時注意舌質(zhì)與舌苔合參，推而廣之，在診斷疾病時應(yīng)當(dāng)四診合參，要注意構(gòu)建中醫(yī)臨床辨證思維[4]。

6. 部分學(xué)生對舌色、舌形的判斷存在“爭議”，例如，舌色為紅的舌象卻有學(xué)生認(rèn)為是淡紅舌，舌色為絳的舌象卻有學(xué)生認(rèn)為是紅舌;再如，舌形為胖大舌的舌象卻有學(xué)生認(rèn)為是正常舌，舌形為正常的舌象卻有學(xué)生認(rèn)為是瘦薄舌;出現(xiàn)這種問題的原因可能是學(xué)生對舌色、舌形的觀察還不夠細(xì)致，沒有將正常舌色、舌形與病理舌色、舌形進(jìn)行認(rèn)真的對比。

三、體會與總結(jié)

通過這五個環(huán)節(jié)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)，我們深切體會到，在舌診實(shí)驗(yàn)的集中示教過程中，帶教老師除了要重點(diǎn)講解和示范舌診的操作方法，還要讓學(xué)生明確舌象分析的基本要點(diǎn)，從而達(dá)到全面分析舌象的目的。此外，帶教老師還要對學(xué)生的表現(xiàn)及時給予評價和鼓勵，特別是對學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷課程缺乏信心的學(xué)生要給予充分的鼓勵，使其樹立學(xué)好中醫(yī)的信心。在課程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時向?qū)W生反饋，通過反饋，學(xué)生一致表示這樣的教學(xué)達(dá)到了很好的效果，讓他們知道了自己的學(xué)習(xí)效果及存在的問題，在此基礎(chǔ)上就有了改進(jìn)的方向，這樣有目的、有針對性的改進(jìn)有利于達(dá)到更好的學(xué)習(xí)效果，還可以增加學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣和信心。當(dāng)然，這種實(shí)驗(yàn)教學(xué)設(shè)計(jì)可能還存在不足之處，我們希望通過廣泛征求意見和建議，在今后的實(shí)踐中進(jìn)一步探索與學(xué)習(xí)，例如對開展數(shù)字化實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課程的學(xué)習(xí)與應(yīng)用[5]，最終達(dá)到更好的教學(xué)效果。

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