洪小山 張華明 何路路

產后大出血是產科常見的嚴重并發(fā)癥,居我國孕產婦死亡原因的首位。龔征華等［1］報道,大約3%的產婦有可能出現產后大出血,出血量大、出血迅猛,當＞1000 ml 時將會出現彌散性血管內凝血(DIC)、休克,若搶救不及時死亡率極高。目前一致認為宮縮乏力是產后出血最常見的因素,大約占產后出血總數的70%～80%。多胎妊娠其子宮容積及胎盤面積較單胎妊娠大,從而導致子宮肌纖維過度拉伸,影響子宮正常的正?？s復及收縮功能,導致產后宮縮乏力,增加產后出血的危險。同時隨著輔助生殖技術的廣泛開展,使雙胎妊娠發(fā)生率不斷增高,因此積極采取有效措施預防產后出血具有重要的臨床意義。本研究發(fā)現使用雙側髂內動脈球囊封堵術聯合卡前列素氨丁三醇注射液在減少雙胎妊娠剖宮產產后出血方面有顯著療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2016年10月本院150例雙胎妊娠選擇剖宮產孕婦,隨機分為干預組(68例)和對照組(82例)。干預組平均年齡(32.86±11.49)歲；37～40 周孕周占比55.88%(38/68)；孕次1～2 次占比44.12%(30/68)；產次2～3 次占比44.12%(30/68)。對照組平均年齡(30.53±10.62)歲；37～40 周孕周占比51.22%(42/82)；孕次1～2 次占比45.12%(37/82)；產次2～3 占比57.32%(47/82)。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有孕婦均對本次研究知情。排除標準：肝腎功能異常、瘢痕子宮、血小板減少、子癇前期孕婦,妊娠期糖尿病、凝血功能異常孕婦；羊水過多,重度貧血孕婦；術前使用抗凝治療等孕婦。

1.2 治療方法 對照組孕婦術中單純使用卡前列素氨丁三醇注射液。干預組孕婦使用雙側髂內動脈球囊封堵術+術中聯合卡前列素氨丁三醇注射液,具體如下。

1.2.1 雙側髂內動脈球囊封堵術 術前30 min 于放射科行雙側股動脈seldinger 穿刺,將C2 導管及導絲置于雙側髂髂內動脈內,撤出C2 導管,經導絲引入6～8 mm球囊管,將導管送入雙側髂內動脈行造影,確定球囊位于雙側髂內動脈,固定球囊管送手術室。娩出胎兒后將球囊管完全打開,暫時阻斷雙側髂內動脈供血,直至剖宮產手術完成。剖宮產結束后送放射科取出球囊管,經雙側髂內動脈內造影,雙側髂內及其分支、雙側子宮動脈顯影良好,未見出血灶。術后行雙側股動脈穿刺后壓迫止血15 min,行強力繃帶固定?；颊呓^對臥床并雙下肢制動15 h,雙側穿刺點沙袋壓迫5 h。

1.2.2 卡前列素氨丁三醇注射液 兩組孕婦均娩出胎盤后立即給予子宮肌內注射卡前列素氨丁三醇注射液(Pharmacia & Upjohn Company),同時子宮肌內注射縮宮素20 U,使用生理鹽水500 ml+縮宮素20 U 靜脈靜滴維持；術后常規(guī)靜脈使用縮宮素20 U,根據宮縮及陰道出血情況與第一次使用卡前列素氨丁三醇注射液間隔15～90 min 可重復使用。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組孕婦出血情況、手術時間以及新生兒窒息情況。出血情況包括術中出血量、術后至產后24 h 出血量、分娩總出血量及產后大出血。術后24 h 內出血總量＞1000 ml 診斷為產后大出血；采用阿氏評分(Apgar)評估新生兒窒息情況,10 分為正常,4～7 分考慮存在輕度新生兒窒息,＜4 分則考慮存在重度新生兒窒息。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦出血情況比較 干預組孕婦術中出血量(279.2±13.4)ml、分娩總出血量(406.3±46.7)ml 均少于對照組的(359.3±14.1)、(512.9±67.9)ml,產后大出血發(fā)生率4.41%(3/68)低于對照組的15.85%(13/82),差異均具有統計學意義(P＜0.05)。兩組孕婦術后至產后24 h出血量比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組手術時間以及新生兒窒息情況比較 干預組手術時間(45.7±15.8)min 略短于對照組的(50.2±21.3)min,但差異無統計學意義(P＞0.05)。干預組新生兒窒息率4.41%(3/68)與對照組的12.20%(10/82)比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組孕婦出血情況比較(,n)

表1 兩組孕婦出血情況比較(,n)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組手術時間以及新生兒窒息情況比較(,n)

表2 兩組手術時間以及新生兒窒息情況比較(,n)

注：與對照組比較,aP＞0.05

3 討論

產后出血是指陰道分娩在胎兒娩出后24 h 內出血量＞500 ml 或剖宮產胎兒娩出后24 h 內出血量＞1000 ml［2］,其發(fā)病率約占分娩總數的2%～3%,是分娩期嚴重的并發(fā)癥,也成為產婦死亡的首要原因之一。產后出血的原因主要有宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血功能障礙,其中宮縮乏力是產后出血最常見因素,約占產后出血總數的 70%～80%。雙胎及胎兒體重＞4000 g 時子宮過度膨脹,子宮肌纖維過度伸展,影響子宮收縮,是產后出血的高危人群。

近年來動脈介入治療在婦產領域的運用越來越廣泛。主要運用在前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等導致的產后大出血,有癥狀的子宮肌瘤、子宮腺肌癥、剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠等婦產科疾病［3-6］,而且多數為雙側子宮動脈栓塞術,術后存在不同程度的月經改變,甚至出現宮腔粘連,導致遠期的不良反應。臨床發(fā)現,雙胎妊娠產后出血特點與胎盤植入和前置胎盤有所不同,其不存在胎盤植入創(chuàng)面,主要為子宮肌纖維過度拉伸后影響子宮收縮,影響血管閉合,在子宮恢復有力收縮后出現大出血的幾率并不高。因此推測只要能減少胎兒娩出后短時間的大出血,將大大降低產后大出血幾率。本次研究發(fā)現,干預組孕婦術中出血量、分娩總出血量均少于對照組,產后大出血發(fā)生率低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。兩組孕婦術后至產后24 h 出血量比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

卡前列素氨丁三醇注射液是前列腺素PGF2α甲基衍生物,對妊娠子宮平滑肌有強而持久的收縮作用?？ㄇ傲兴匕倍∪甲⑸湟鹤⑸浜笤? min 后起效,需要30 min 才能達到高峰［7］。本研究中干預組產婦術中出血較對照組明顯減少,這應該是雙側髂內動脈球囊封堵術在娩出胎兒后子宮收縮欠佳這一段時間的止血作用中起到了重要作用,為卡前列素氨丁三醇注射液的促進子宮收縮贏得了時間,從而減少雙胎剖宮產術中出血,降低產后出血率。同時在本研究中,在胎兒娩出前介入球囊未擴張,對子宮血供影響小,兩組新生兒窒息率比較差異無統計學意義(P＞0.05)?？ㄇ傲兴匕倍∪甲⑸湟焊纳谱訉m收縮后拔除封堵球囊,可以迅速恢復子宮血液供應,減少了動脈介入治療的遠期并發(fā)癥。產后出血并發(fā)癥主要包括低血壓、貧血、乏力、休克、子宮切除,甚至死亡等,如果不給予及時恰當的醫(yī)療處理,產婦從發(fā)生產后出血到死亡平均只需2 h。

綜上所述,雙側髂內動脈球囊封堵術聯合卡前列素氨丁三醇注射液可有效預防雙胎妊娠剖宮產產出血,值得臨床推廣應用。