王科，謝思寧，霍續(xù)磊，王亮，吳震，杜江，張俊廷

脊索瘤是一種低度惡性的腫瘤，起源于原始胚胎脊索組織，好發(fā)于人體中軸骨質，尤其是顱底區(qū)域及骶尾區(qū)域，占原發(fā)骨性腫瘤的1%～4%[1-2]。脊索瘤的治療以手術治療為主，輔助放射治療。由于顱底脊索瘤臨近重要的血管和神經結構，手術切除困難，手術近全切率為49.4%～73.2%，術后復發(fā)率高，其五年復發(fā)率約為47%～56%[1]。并且脊索瘤對放射治療不敏感，有文獻分析質子放射治療術后殘余顱底脊索瘤的療效，發(fā)現(xiàn)其3年復發(fā)率高達25%[3]。脊索瘤復發(fā)的相關危險因素較多，美國的Sekhar等[4]將顱底脊索瘤患者的腫瘤大小、部位、重要血管包裹、顱內侵襲、既往治療等因素進行評分(總分45分)，并根據評分分為3組(7分和12分為分界點)；隨著分組的評分增高，患者手術全切除率下降、術后KPS評分下降、復發(fā)率增加。此外，脊索瘤的病理亞型[5-6]、相關分子標志物(如Ki-67、brachyury等)[5-7]，通常認為是影響脊索瘤預后的危險因素；Ki-67低表達患者的復發(fā)率較低。Ki-67是一種增殖細胞相關的核抗原，其功能與有絲分裂密切相關,在細胞增殖中不可缺少。Ki-67標記的是處于增殖周期中的細胞，該標記陽性率越高，腫瘤生長越快，組織分化越差，預后較差。然而，Ki-67等免疫組織化學染色，需要術后組織病理學檢測。研究發(fā)現(xiàn)，脊索瘤在MRI信號不均一；根據腫瘤MRI信號值上的特點將其分為3組進行分組分析，發(fā)現(xiàn)脊索瘤在MRI上的信號值特點與脊索瘤的復發(fā)風險具有明顯相關性；隨著MRI信號值的提高，脊索瘤復發(fā)的風險亦增高[8]。本研究對北京市天壇醫(yī)院神經外科2012年12月—2018年3月收治的28例顱底脊索瘤手術治療患者的MRI信號值及腫瘤標本Ki-67的表達水平進行分析，以探討兩者的相關性及其對腫瘤復發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男16例，女12例，年齡16～60歲，平均年齡(42.0±12.3)歲；均為原發(fā)脊索瘤，且經術后病理檢查證實。入組標準：(1)接受手術治療，病理診斷為顱底脊索瘤，既往無本疾病治療史；(2)術前MRI檢查資料齊全，術后行病理及Ki-67免疫組織化學染色檢查；(3)患者或家屬愿意入組研究，且隨訪資料完整。脊索瘤術后復發(fā)的定義：如手術全切除，且術后MRI復查無病灶殘留，隨訪時MRI復查出現(xiàn)病灶；如手術非全切除，或術后MRI復查有病灶殘留，隨訪時發(fā)現(xiàn)病灶增大[6]。本組患者的治療策略為在安全范圍內手術切除腫瘤，術后建議咨詢放射治療；如隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，強烈建議進行包括放療在內的綜合治療措施。

1.2 方法

1.2.1 Ki-67表達檢測 采用免疫組織化學染色法。收集手術切除的新鮮腫瘤組織標本(除外接受電凝等操作的標本)，用10%中性福爾馬林液浸泡保存。在術后3 d內進行標本石蠟包埋，制作3 mm玻片，首先行常規(guī)蘇木精-伊紅染色(hematoxylin-eosin staining)，顯微鏡下觀察，確認標本為脊索瘤組織。在術后1周內，采用Envision二步法進行免疫組織化學染色[7]，Ki-67抗體(中杉金橋生物有限公司，鼠單抗ZM-0166)稀釋比1∶150。每張免疫組化染色片分別由兩名經驗豐富的醫(yī)師各自獨立觀測，并討論取得一致意見。Ki-67指標為標本切片中的陽性細胞(細胞核染色)數(shù)與所有腫瘤細胞數(shù)的比值(Ki-67指數(shù))，且在切片中陽性率最高處計數(shù)[9]。根據腫瘤的Ki-67指數(shù)將其分為3組：(1)K1組，Ki-67指數(shù)<5%；(2)K2組，5%≤Ki-67<15%；(3)K3組，Ki-67≥15%。

1.2.2 MRI信號值比值分組 所有患者術前均接受頭顱MRI檢查(3.0 T磁共振機，Siemens,Erlangen,Germany)，增強掃描應用釓噴酸葡胺對比劑(0.2 mL/kg，靜脈注射)[10]。收集患者的MRI檢查結果，驗證MRI資料的完整性(包括T1WI、T2WI和T1WI增強掃描序列)；原始圖像存儲于醫(yī)院PACS系統(tǒng)。利用北京天壇醫(yī)院PACS系統(tǒng)，由兩名神經外科醫(yī)生獨立利用系統(tǒng)自帶畫筆勾勒腫瘤及鄰近腦橋的邊界，讀取兩者的MRI信號值(signal intensity，SI)，分別記為SItumor(SIt)和SIpons(SIp)。每個病灶分別讀取T1WI、T2WI和T1WI增強掃描序列的信號值，分別記為T1、T2、T1增強序列信號值。將腫瘤信號值SIt與腦干SIp值相比，得到兩者信號值的比值；T1、T2、T1增強序列信號值的比值分別記為Rt1、Rt2、R增強(Ren)，取3個信號值比值的平均值[8，11]。參考既往研究的結果[8，11]，根據腫瘤與腦干MRI信號值比值(MRI信號值)的范圍，將顱底脊索瘤分為3組，組Ⅰ：Rt2>2.49，且Ren≤0.77；組Ⅱ：Rt2>2.49，且Ren>0.77，或Rt2≤2.49，且Ren≤0.77；組Ⅲ：Rt2≤2.49，且Ren>0.77。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用數(shù)據軟件(Epidata 3.02,Odense,Denmark)收集患者的臨床和隨訪資料數(shù)據。用SPSS20.0軟件進行數(shù)據處理分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 MRI表現(xiàn) 本組患者腫瘤的MRI主要表現(xiàn)為等或稍長T1信號(100%)，表現(xiàn)為長T2信號者25例(89.3%)，表現(xiàn)為等T2信號者僅3例(10.7%)，但腫瘤內部信號值不均勻，T2?？梢娀祀s信號。增強掃描示，24例患者(85.7%)的腫瘤為不均勻輕-中度強化，有4例患者(14.3%)無強化。

2.2 MRI信號值 本組患者的MRI信號值Rt1、Rt2、Ren的范圍分別為0.41～1.05、1.3～4.4、0.7～2.3；見表1。脊索瘤病理分型為軟骨樣型6例(21.4%)、經典型22例(78.6%)，無去分化型患者者。MRI信號值分組：組Ⅱ的患者為12例(圖1A)，組Ⅲ的患者為16例(圖1B)，無分組為組Ⅰ的患者。

2.3 Ki-67指數(shù)與MRI信號值的相關性 本組患者的Ki-67指數(shù)從1%～30%不等(圖2A、2B)，平均值為7.6%±8.0%。其中，Ki-67<5%(K1組)、5%～15%(K2組)及>15%(K3組)的患者，分別為12例(42.9%)、12例(42.9%)和4例(14.3%)。Spearman相關分析顯示，MRI信號值與Ki-67指數(shù)之間無相關關系(P=0.553)；見表2。

表1 本組患者的MRI信號值范圍(n=28)

表2 脊索瘤MRI信號值與Ki-67指數(shù)的相關性(例，%)

注：*Spearman相關分析

2.4 脊索瘤術后復發(fā)的相關因素 本組患者中，腫瘤手術全切除者為9例(32.1%)，近全切除者為13例(46.4%)，部分切除或其他6例(21.3%)；見表3。術后(發(fā)現(xiàn)復發(fā)前)4例患者接受了放射治療，其中常規(guī)放射治療1例、射波刀治療1例、伽瑪?shù)吨委?例、質子放射治療1例。術后隨訪3～86個月，平均(35.5±23.8)個月，其中復發(fā)患者19例(67.9%)，平均復發(fā)時間為(27.4±19.6)個月。相關分析顯示，不同MRI信號值分組患者復發(fā)率的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)；而不同Ki-67指數(shù)、手術切除程度及病理亞型分組患者復發(fā)率的差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。單因素生存分析顯示，Ki-67指數(shù)(P=0.023)與腫瘤復發(fā)相關(圖3A)，而MRI信號值(P=0.064)、病理亞型(P=0.055)以及手術切除程度(P=0.059)與脊索瘤的復發(fā)存在一定相關性(圖3B-D)。多因素生存分析顯示，脊索瘤的Ki-67指數(shù)(P=0.004)、MRI信號值(P=0.013)是顱底脊索瘤復發(fā)的危險因素，而病理亞型(P=0.073)和手術切除程度(P=0.095)為可疑危險因素。

表3 顱底脊索瘤術后復發(fā)的相關因素(例，%)

3 討 論

顱底脊索瘤為罕見骨組織源性腫瘤，好發(fā)于30～50歲人群，治療較困難。放射治療，尤其是非質子放射治療，在脊索瘤治療中存在一定爭議；傳統(tǒng)認為一般的放射治療由于受劑量限制，效果不佳[1-2]。本組患者接受放射治療的比率較低，隨著國內質子治療的逐漸發(fā)展，可進一步觀察放射治療對顱底脊索瘤的效果。本組28例顱底脊索瘤患者的全切除率為32.1%，近全切除率為46.4%，與文獻[3]報道基本相似。本組患者中，術后復發(fā)患者19例(67.9%)，平均復發(fā)時間(27.4±19.6)個月，表明本組患者的預后不佳。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤手術切除程度與患者的預后存在相關性，全切除患者術后無疾病進展期有延長趨勢，然而受樣本量的限制，未達到有統(tǒng)計學意義的檢驗值。目前，臨床上將脊索瘤的病理亞型分為3組，即經典型、軟骨樣型和去分化型。其中軟骨樣型脊索瘤主要見于顱底區(qū)域，預后較好；而去分化型則在顱底區(qū)域少見，一般認為其預后最差；約90%的脊索瘤為經典型，相對容易復發(fā)[1,12]。本研究患者的病理亞型與文獻報道的類似，均為經典型或軟骨樣型脊索瘤；雖然這二者均有一定的復發(fā)率，但軟骨樣型脊索瘤術后無疾病進展期明顯延長，是預后較好的指標之一。

雖然本組患者的手術切除程度和病理亞型分布與大宗病例類似，但本組患者術后腫瘤的復發(fā)率較高，因此有必要進行深入分析。Ki-67作為一種腫瘤增殖指數(shù)，是目前最常用的臨床判斷預后的指標之一。有文獻報道，脊索瘤Ki-67指數(shù)高于5%患者較低于5%患者的復發(fā)風險明顯增高，患者的平均總生存時間縮短56%[13]。一般認為，脊索瘤的Ki-67指數(shù)為5%～6%[14-15]；本組患者的Ki-67指數(shù)平均為7.6%±8.0%，有57.1%的患者Ki-67指數(shù)>5%，高于文獻報道，可能是導致本組患者高復發(fā)率的因素之一。本研究單因素生存分析發(fā)現(xiàn)，隨著Ki-67指數(shù)增高，患者的術后腫瘤復發(fā)的時間明顯縮短(P=0.023)；多因素生存分析也證實Ki-67指數(shù)為復發(fā)高危因素。Zhai等[14]分析25例顱底脊索瘤預后因素，Zou等[16]分析54例脊柱脊索瘤預后因素，Tauziéde-Espariat等[15]對111例患者287例標本分析的報道，均證實Ki-67指數(shù)升高是脊索瘤術后復發(fā)的一個危險因素。然而，Zenonos等[9]則認為，雖然Ki-67指數(shù)是脊索瘤的一個復發(fā)危險因素，但其并非一個獨立危險因素，可能與基因位點1p36及9p21純合性缺失有關。因此，可以認為，Ki-67指數(shù)與顱底脊索瘤復發(fā)風險有高度相關性，作為臨床及病理檢查的常用指標之一，可以用于脊索瘤復發(fā)的風險評估。

顱底脊索瘤的MRI表現(xiàn)，主要為病變呈等或長T1信號、混雜長T2信號，增強掃描強化不均勻。有文獻報道，脊索瘤的內部信號不均勻，T1WI信號有時呈現(xiàn)高低混雜信號，T2WI則主要以高信號為主，增強掃描呈不均勻至輕-中度強化，“蜂房征”為其特征性表現(xiàn)之一[17]。因此，有部分患者的MRI表現(xiàn)為病變呈長T1、長T2信號，增強掃描不強化或強化不明顯，尤其是低齡兒童患者，是脊索瘤預后相對較好的表現(xiàn)之一；但需要與橋前池表皮樣囊腫相鑒別[18]。本組患者的MRI均以等T1、長T2信號及增強掃描不均勻強化為主要表現(xiàn)形式，與文獻報道的一致。脊索瘤組織病理學的特點分析顯示，在脊索瘤內部存在大而圓形的腫瘤細胞與小而致密的腫瘤細胞兩種類型[18-19]，且常可以見到纖維分隔等特點；推測其為脊索瘤在MRI呈現(xiàn)不同的影像學特征的原因。因此，根據MRI信號值特點，尤其是T2WI及增強掃描表現(xiàn)，將脊索瘤進行分組，將不同的病理特點用MRI表現(xiàn)區(qū)分，可以預測脊索瘤的復發(fā)風險[8]。本研究28例患者均為高風險組，即MRI信號值組Ⅱ和組Ⅲ患者，無組Ⅰ患者；其原因一為本組病例樣本量較少，二是Ki-67指數(shù)分組導致選擇偏移。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，組Ⅱ和組Ⅲ患者的復發(fā)率之間存在顯著性差異；單因素生存分析也顯示二者具有明顯差異。因此，本研究結果驗證了MRI信號值與脊索瘤復發(fā)存在相關關系；故脊索瘤這種MRI信號值對于復發(fā)的預測，可以作為術前治療方案選擇的一個參考指標。該相關關系的具體原因，還有待進一步大樣本的臨床觀察，以及病理學深入分析的證實。

目前，通過MRI表現(xiàn)預測病理學特征是研究的熱點[20-21]。通過MRI信號值的特征進行分析，可以預測腫瘤內部分子標志物特點。本研究分析脊索瘤的MRI信號值與Ki-67指數(shù)的相關性，結果顯示MRI信號值分組與Ki-67指數(shù)之間無明顯相關性。事實上，MRI影像組學分析主要為小波紋理特征等高階影像學特征的深度分析，優(yōu)于特定的MRI信號值的范圍分析。因此，對于Ki-67指數(shù)的預測，需要進行深入的組學分析。目前，MRI影像組學對于分子標志物的分析已經在膠質瘤、肺癌等領域廣泛開展[19-20]，脊索瘤的影像組學已經應用于復發(fā)及鑒別診斷等臨床分析[22-23]。

本組患者均為術后Ki-67指數(shù)較高者，有明顯選擇偏移。然而，本研究分析證實，Ki-67指數(shù)與MRI信號值是評判顱底脊索瘤復發(fā)風險的較好指標；MRI信號值與Ki-67指數(shù)均為脊索瘤復發(fā)的獨立危險因素。深入研究MRI信號值，如影像組學研究等，是今后術前分析腫瘤標志物的研究方向。