董惠 王衛(wèi)峰 馮玉良 朱琴 張虹 鄭培奮

腦卒中是全球第二大致死和致殘原因[1]。腦卒中根據(jù)發(fā)病機制不同分為出血性及缺血性腦卒中。眾所周知高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高血脂和家族遺傳史是腦卒中的危險因素，但是不能解釋沒有這些危險因素的年輕患者發(fā)病的原因。因此，確定額外的、可干預(yù)的腦卒中危險因素顯得格外重要，從而可以更有效地預(yù)防腦卒中的發(fā)生。幽門螺桿菌（Heilicobacter pylori，Hp）感染可導(dǎo)致慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌以及一些胃腸道外疾病。已經(jīng)有學(xué)者提出，產(chǎn)生過多的促炎因子和Hp與宿主抗原之間的變態(tài)反應(yīng)可能導(dǎo)致胃黏膜損傷和消化道外Hp感染，其中包括心、腦血管疾病[2]。然而，Hp與腦卒中及其亞型的相關(guān)性研究目前仍有爭議[3]。為了更全面地評估Hp對腦卒中的影響，筆者進行了薈萃分析，以探討Hp感染與腦卒中發(fā)病之間的關(guān)系，為腦卒中的病因以及預(yù)防提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 在 Pubmed、EMbase、Cochrane Collaboration database、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫檢索2003至2018年公開發(fā)表的有關(guān)幽門螺桿菌與腦卒中的文獻，檢索詞為 “helicobacter pylori”“Campylobacter pylori”“stroke”“strokes”“cerebrovascular accident”“cerebrovascular apoplexy”“vascular accident,brain”“brain vascular accidents”“cerebrovascular apoplexy”“cerebrovascular strokes”“acute cerebrovascular accident”“卒中”“腦梗死”“腦梗塞”“中風(fēng)”等。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：（1）發(fā)表時間在2003 至 2018 年；（2）屬病例對照研究；（3）Hp 檢測手段包含以下之一：快速尿素酶試驗、血清學(xué)抗體檢測、碳13或14呼氣試驗；（4）腦卒中病例（病例組）與非腦卒中病例（對照組）的基線資料相同且記錄完整；（5）病例組均行頭部CT或MRI檢查確診；（6）文獻數(shù)據(jù)給出單因素分析的優(yōu)勢比（OR）值及95%CI或可以推算出OR值及95%CI。排除標準：（1）無全文、無對照組以及重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）綜述、評論；（3）樣本量太小的文獻；（4）數(shù)據(jù)不完整的文獻。

1.3 文獻資料評價及提取 所有文獻資料的提取均由2位評價者按照流行病學(xué)Meta分析指南獨立完成，如果納入文獻存在分歧，則由第3方核實結(jié)果。資料提取的內(nèi)容包括主要作者、發(fā)表年份、病例組和對照組各組總例數(shù)檢測方法、基線資料、匹配與校正因素等，并進一步分析各研究的偏倚等情況，排除偏倚較大的文獻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析，定量評價Hp感染和腦卒中的相關(guān)性，由納入文獻的OR值及95%CI繪制森林圖，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性分析采用I2檢驗，當I2≤50%時，認為各研究結(jié)果之間無顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）進行合并分析；當I2＞50%，則采用隨機效應(yīng)模型（random effects model）進行分析，結(jié)果用OR及95%CI表示，比較各種統(tǒng)計后Meta分析結(jié)果，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)表偏移的評估以效應(yīng)指標OR為橫坐標，SE（log OR）為縱坐標繪制漏斗圖。根據(jù)漏斗圖是否以合并OR值的垂線為中心對稱分布，判斷納入研究是否存在明顯的發(fā)表偏移。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共檢索到580篇文獻，經(jīng)過標題、摘要初篩，根據(jù)納入與排除標準，排除566篇，最終共納入文獻14篇。其中包括以中文形式發(fā)表的文獻3篇，以外文形式發(fā)表的文獻11篇。共納入腦卒中患者2 723例，其中Hp感染患者968例。納入正常對照組7 200例，其中Hp感染患者3 489例?；举Y料見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 Hp感染與腦梗死的相關(guān)性分析 14篇文獻存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（χ2=52.14，P＜0.01，I2=75%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.56，95%CI：1.19～2.04，P＜0.01）。見圖 1。

2.2.2 Hp感染中細胞毒素相關(guān)蛋白A IgG抗體（CagAIgG）陽性與腦卒中相關(guān)性亞組分析 其中有4篇文獻涉及CagA-IgG檢測，有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（χ2=33.65，P＜0.01，I2=91%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.79，95%CI：0.70～4.55，P＜0.01）。但是該4篇研究異質(zhì)性較大，分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于Yu等[14]這項研究，剔除該項研究后，余3篇研究無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（χ2=0.63，P ＞0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.68，95%CI：1.87～3.85，P＜0.01）。見圖 2。

2.2.3 敏感性分析 對以上Meta分析結(jié)果做敏感性分析，分別排除后觀察指標變化不明顯，可認為Meta分析結(jié)果較為可靠。

2.2.4 發(fā)表偏移 以O(shè)R為橫坐標，SE（log OR）為縱坐標繪制倒漏斗圖，可見大樣本研究集中分布在圖形上部，小樣本研究多分布在周圍，左右不完全對稱，提示存在一定的發(fā)表偏倚。見圖3。

3 討論

隨著近年來研究進展，臨床醫(yī)師開始關(guān)注慢性感染與腦卒中之間的關(guān)系。目前Hp是引起慢性感染的常見致病源之一。王東風(fēng)等[18]對69項病例-對照研究進行分析，結(jié)果顯示Hp感染與腦卒中相關(guān)，于亮等[19]對國內(nèi)外共11項病例-對照研究分析也發(fā)現(xiàn)Hp感染與腦卒中相關(guān)。Markus等[20]指出Hp感染與小動脈閉塞導(dǎo)致的腦卒中高度相關(guān)（OR=59.68；95%CI：3.56～33.08；P＜0.01），與心源性栓塞性卒中相關(guān)性較低（OR=50.27；95%CI：0.03～1.53），提示Hp感染在不同卒中亞型中發(fā)揮不同的作用。此外，Hp感染與腦卒中的相關(guān)性（OR=2.57；95%CI：1.09～6.08）在校正主要心血管危險因素后，仍提示Hp是缺血性卒中的獨立危險因素。Heuschman等[21]研究顯示，Hp感染與小動脈閉塞引起的卒中高度相關(guān)（校正 OR=53.31，95%CI：1.15～9.56），與心源性栓塞引起的卒中相關(guān)性較低（校正OR=50.21，95%CI：0.06～0.71）。進一步說明Hp感染在不同的腦卒中亞型中發(fā)揮的作用不同。本研究對納入的文獻進行分析后，結(jié)果與上述研究一致，仍提示Hp感染與腦卒中相關(guān)（OR=1.74，95%CI：1.37～2.20，P＜0.01）。一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)Hp感染與缺血性腦卒中之間存在中度相關(guān)性（OR=1.49,95%CI：1.24～1.81）[22]。其中 CagA 陽性Hp 患者（OR=2.23，95%CI：1.49～3.36）與大血管疾病的相關(guān)性更強[8]。另一薈萃分析納入4項病例對照研究進行統(tǒng)計分析：CagA陽性菌株與腦缺血顯著相關(guān)（OR=2.43，95%CI：1.89～3.13）；而CagA陰性菌株則無相關(guān)性[9]。一項納入668名既往無動脈粥樣硬化相關(guān)病史的受試者進行的前瞻性研究[23]，5年隨訪期間發(fā)生的腦血管事件和心血管事件與CagA陽性Hp菌株的血清陽性率顯著相關(guān)。Mayr等[24]報道，在感染CagA陽性Hp的患者中，5年隨訪期間頸總動脈內(nèi)膜-中膜厚度的變化明顯高于感染CagA陰性菌株的患者。同時，本研究對Hp感染中CagA-IgG陽性與腦卒中的相關(guān)性進行亞組分析，剔除明顯異質(zhì)性研究后兩者高度相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.68，95%CI：1.87～3.85，P＜0.01），表明 CagA 陽性 Hp 患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險更高。CagA陽性Hp參與腦卒中發(fā)病的機制可能涉及以下幾個方面：CagA可在宿主細胞內(nèi)的特定部位被磷酸化，引發(fā)細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，進一步介導(dǎo)肌蛋白的聚合和細胞骨架的重排，導(dǎo)致細胞凋亡；同時可誘導(dǎo)一些介導(dǎo)炎癥的細胞因子的產(chǎn)生和分泌增多，如白細胞介素-8（IL-8）激活中性粒細胞從而引發(fā)炎癥反應(yīng)；另外CagA毒素可直接誘導(dǎo)細胞增殖及凋亡[25]。然而，Hp感染與腦卒中的相關(guān)性目前仍然存在爭議[3]。Ikeda等[26]團隊的研究表明腦卒中患者與對照組血清中Hp-IgG差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些相互矛盾的研究結(jié)果可能歸因于人群、樣本量、疾病分類、研究設(shè)計和統(tǒng)計分析方面的差異。

表1 納入研究的病例組與對照組的基本資料

圖1 腦卒中與正常對照組Hp感染率森林圖

圖2 CagA-IgG陽性與腦卒中相關(guān)性亞組分析森林圖

圖3 Hp陽性與腦卒中關(guān)系的Meta分析漏斗圖

總之，本研究通過對納入的文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)Hp感染與腦卒中相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是存在異質(zhì)性。對于出現(xiàn)較高異質(zhì)性的原因，筆者認為有以下幾個方面：首先，Hp感染不同的研究檢測手段不同，現(xiàn)癥感染與既往感染對腦卒中的影響存在差異；另一方面，本研究是病例對照研究，納入的文獻來自多個不同的國家，人群種族的不同也可能對異質(zhì)性產(chǎn)生影響；此外，低數(shù)量的CagA亞型沒有納入足夠的樣本量及研究以排除亞組分析中的偏移。因此，需要亞組病例數(shù)較多的高質(zhì)量的前瞻性研究來證實CagA陽性與腦卒中發(fā)病的相關(guān)性。對于CagA陽性Hp感染與腦卒中發(fā)病機制方面的聯(lián)系，可以通過動物模型及細胞實驗進一步研究。

近年來，越來越多的證據(jù)表明，慢性炎癥與腦卒中之間有很強的相關(guān)性。本研究支持Hp感染是腦卒中的潛在危險因素，特別是CagA陽性的Hp感染。Hp可能會增加人體總體感染負擔。因此今后，包括Hp感染率計算在內(nèi)的感染負擔指數(shù)也許可以更好地評價腦卒中的風(fēng)險，但仍需多中心、大樣本病例對照研究進一步證實Hp與腦卒中的相關(guān)性，尤其是CagA陽性的Hp感染。