林細(xì)州 李建新 王書橋 鄭恩典 鄭亮

小腸膠囊內(nèi)鏡（small bowel capsule endoscopy，SBCE）是目前公認(rèn)的診斷小腸疾病的一線工具[1]，它的運(yùn)行依賴于胃腸道自身蠕動(dòng)。目前SBCE電池壽命約為10h。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%的SBCE能在電池耗竭前到達(dá)盲腸，此即存在不加干預(yù)存在電池耗盡未完成全小腸檢查的可能，也存在小腸疾病漏診的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)眾多研究表明，咀嚼口香糖假飼法可以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)[2-4]。受此啟發(fā)，筆者在SBCE檢查過程中，囑受檢者咀嚼木糖醇口香糖，探討假飼法在SBCE檢查中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2019年6月本院內(nèi)鏡中心接受SBCE檢查者156例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為假飼組和對(duì)照組，每組78例。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）已知或懷疑胃腸道梗阻者；（2）吞咽障礙者；（3）無手術(shù)條件或拒絕接受任何腹部手術(shù)者；（4）心臟起搏器或其他電子儀器植入者；（5）孕婦；（6）消化道存在狹窄及瘺管者；（7）檢查前3d服用過影響胃腸動(dòng)力藥物者。（8）有胃腸手術(shù)史者。所有受檢者SBCE檢查前1周內(nèi)行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查、小腸仿真CT檢查。假飼組中男49例，女29例，年齡 15～71（44.97±13.60）歲；對(duì)照組中男 48 例，女 30 例，年齡17～90（49.06±15.19）歲。兩組受檢者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均知情同意。

表1 兩組受檢者臨床基本特征

1.2 方法 檢查前24h無渣飲食。檢查前日，20：00服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（江西恒康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020031，69.56g/盒）1盒（溶于1 000ml溫水中）；檢查前6h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒（溶于2 000ml溫水中）并于2h內(nèi)飲完；檢查前30min服用西甲硅油（德國(guó)柏林化學(xué)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20110246，30ml/瓶）30ml。以溫水吞服SBCE（重慶金山控股有限公司）。檢查后2h可飲水，4h可進(jìn)食無刺激食物。

假飼組：吞服SBCE后開始咀嚼1顆口香糖，每次持續(xù)0.5h，每隔2h重復(fù)1次，共咀嚼5顆口香糖，吞服SBCE后自由活動(dòng)。對(duì)照組：吞服SBCE后自由活動(dòng)。兩組受檢者均實(shí)時(shí)觀察SBCE圖像，如吞服SBCE后1h后未進(jìn)入小腸，則肌肉注射甲氧氯普胺（商品名：胃復(fù)安）針10mg，繼續(xù)觀察1h，如SBCE仍未進(jìn)入小腸，則胃鏡輔助送SBCE至小腸。SBCE所獲得的視頻圖像由1位內(nèi)鏡醫(yī)師不知分組情況下進(jìn)行獨(dú)立分析。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組受檢者SBCE的胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（gastric transit time，GTT）、小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（small intestinal transit time，SBTT），計(jì)算全小腸檢查完成率（complete examination rate，CER）和陽性病灶發(fā)現(xiàn)率。GTT指SBCE通過齒狀線進(jìn)入胃腔至通過幽門的時(shí)間。SBTT為SBCE進(jìn)入十二指腸球部至回盲瓣的時(shí)間。CER為完成全小腸檢查例數(shù)/總例數(shù)×100%。陽性病灶發(fā)現(xiàn)率為有陽性病灶的病例數(shù)/總例數(shù)×100%。無人為干預(yù)狀態(tài)指檢查過程中無肌肉注射甲氧氯普胺、無胃鏡輔助送SBCE。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌肉注射甲氧氯普胺和胃鏡輔助送SBCE情況比較 與對(duì)照組相比，假飼組肌肉注射甲氧氯普胺及胃鏡輔助送SBCE比例均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表2。

表2 兩組肌肉注射甲氧氯普胺和胃鏡輔助送SBCE比較[例（%）]

2.2 兩組在無人為干預(yù)狀態(tài)下CER、GTT和SBTT、陽性診斷率比較 假飼組無人為干預(yù)者65例（其中1例未完成全小腸檢查）；對(duì)照組無人為干預(yù)者有57例（3例未完成全小腸檢查）。無人為干預(yù)狀態(tài)下，與對(duì)照組相比，假飼組GTT、SBTT明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組CER比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；假飼組SBCE陽性病灶發(fā)現(xiàn)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組無人為干預(yù)下GTT、SBTT、CER和陽性診斷率比較

2.3 不良事件 156例患者中有6例因電池耗盡未完成全小腸檢查，均在4d內(nèi)自行排出體外，未造成膠囊滯留及其他任何不良反應(yīng)。

3 討論

SBCE在篩查、診斷小腸疾病方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，如不加干預(yù)有20%～30%SBCE未能完成全小腸檢查[5]，甚至有報(bào)道50%SBCE不能完成全小腸檢查[6]，這就存在小腸疾病漏診的風(fēng)險(xiǎn)。

如何提高SBCE全小腸檢查完成率和疾病發(fā)現(xiàn)率一直是臨床研究的熱點(diǎn)。目前研究證實(shí)促胃腸動(dòng)力藥物能縮短SBCE檢查的GTT，從而提高CER，并有望提高SBCE疾病發(fā)現(xiàn)率[7-9]。由于SBCE檢查費(fèi)用昂貴，為避免發(fā)生因SBCE胃內(nèi)滯留造成小腸檢查不完全，本研究中所有受檢者在吞服SBCE1h后觀察SBCE圖像，如未進(jìn)入小腸則肌肉注射甲氧氯普胺，吞服2h后如仍未進(jìn)入小腸則胃鏡下輔助送SBCE至小腸，保證兩組受檢者SBCE均能及時(shí)進(jìn)入小腸，提高CER。在本研究中，咀嚼口香糖可以降低SBCE檢查中甲氧氯普胺使用率和胃鏡下輔助送SBCE概率；無人為干預(yù)狀態(tài)假飼組可以顯著縮短GTT。

目前多項(xiàng)研究證實(shí)，促胃腸動(dòng)力藥物可以縮短GTT，但不能縮短SBTT[7-9]，且使用促胃腸動(dòng)力藥物存在少見的神經(jīng)系統(tǒng)或心血管安全風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。臨床迫切需要尋求一種接近生理、無不良反應(yīng)的方法來縮短GTT和SBTT，提高CER。目前在外科領(lǐng)域，咀嚼口香糖假飼法已被證實(shí)可以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，且被廣泛運(yùn)用于臨床[2-4]。其實(shí)Asao等[12]在2002年就提出咀嚼活動(dòng)類似于假飼法可以促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)。假飼法通過口腔感受器,激活迷走神經(jīng)增加胃腸激素分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；同時(shí)咀嚼動(dòng)作反射性地促進(jìn)胃腸道活動(dòng)[13]。本研究亦證實(shí)咀嚼口香糖假飼法可以縮短GTT、SBTT，提高小腸陽性病灶發(fā)現(xiàn)率。本研究中兩組受檢者小腸CER比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且遠(yuǎn)高于既往報(bào)道[5-6]，這是由于本研究數(shù)據(jù)剔除了可能發(fā)生SBCE胃滯留的病例，且所有受檢者SBCE檢查均通過小腸仿真CT檢查排除小腸梗阻可能，故不存在因小腸狹窄造成SBCE滯留的病例。兩組受檢者小腸檢查完成率無差異，但咀嚼口香糖組小腸陽性病灶發(fā)現(xiàn)率高于對(duì)照組，可能有以下2個(gè)原因：（1）對(duì)照組中SBCE運(yùn)行至回腸末端距腸道準(zhǔn)備時(shí)間過長(zhǎng)，腸道清潔度下降造成回腸末端疾病漏診可能；（2）文獻(xiàn)報(bào)道咀嚼口香糖可以改善大腸腸道清潔度[14-15]，故是否存在口香糖假飼組中小腸腸道清潔度優(yōu)于對(duì)照組，增加了小腸病變的檢出，從而提高了SBCE陽性診斷率，這有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，咀嚼口香糖假飼法在SBCE檢查中可以縮短GTT、SBTT，提高CER，提高小腸疾病診斷率。這種方法價(jià)廉，方便，無創(chuàng)，值得臨床推廣運(yùn)用。