許幼峰 胡貝 薛念余 張盛敏 盧劍

超聲檢查由于其快捷、準(zhǔn)確、價廉、無創(chuàng)、無放射性等優(yōu)點，已經(jīng)成為臨床各學(xué)科首選的影像學(xué)檢查方法[1-2]。但是目前超聲醫(yī)學(xué)科發(fā)展極不平衡，基層超聲醫(yī)師的技術(shù)、診斷水平還相對落后，尤其優(yōu)秀超聲醫(yī)師更是緊缺，這嚴(yán)重影響了超聲檢查質(zhì)量[3-5]，而使患者紛紛涌向大醫(yī)院，這與國家倡導(dǎo)的小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院的工作思路相悖。由于超聲醫(yī)師在全國范圍內(nèi)緊缺，使得通過人員下鄉(xiāng)援助的形式變得不太現(xiàn)實；采用事后質(zhì)控的手段提高超聲質(zhì)量，又顯得滯后，對超聲檢查質(zhì)量提高有限。而信息化、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展為聯(lián)結(jié)大醫(yī)院與基層醫(yī)院提供了可能，本院超聲科近年來通過超聲實時遠程會診系統(tǒng)對基層醫(yī)院進行指導(dǎo)，取得了一定的效果，現(xiàn)對超聲實時遠程會診系統(tǒng)在分級診療中的作用作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年4月至2018年9月在寧波市基層醫(yī)院就診經(jīng)本院超聲科專家實時遠程會診的患者412例，其中男 141例，女 271例，年齡 0.5～95.0（47.52±19.03）歲；涵蓋了腹部、心臟、婦產(chǎn)科、淺表肌骨、血管等超聲亞專業(yè)；會診患者均因經(jīng)基層醫(yī)院超聲科檢查發(fā)現(xiàn)不能解決的問題，經(jīng)患者同意后申請本院專家實時遠程會診，由本院醫(yī)師指導(dǎo)圖像掃查，出具會診意見。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器 采用寧波東軟熙康健康科技有限公司提供的超聲實時遠程會診系統(tǒng)，具備實時不延遲傳播高清圖像功能和雙方語音通話交流功能；會診各基層醫(yī)院采用日常操作的超聲診斷儀。

1.3 操作流程 選取寧波市鄞州區(qū)21家基層醫(yī)院作為本院超聲遠程會診單位，構(gòu)建鄞州區(qū)超聲區(qū)域診斷中心，另選取寧波市偏遠區(qū)域4家基層醫(yī)院作為遠程會診試點單位，對在這25家基層醫(yī)院就診的患者在遠程超聲協(xié)助下進行分級診療。會診流程圖見圖1。

圖1 會診流程圖

2 結(jié)果

2.1 會診基層醫(yī)院及各自會診例數(shù) 塘溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院86例，瞻岐鎮(zhèn)衛(wèi)生院17例，福明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18例，咸祥中心衛(wèi)生院21例，東吳鎮(zhèn)衛(wèi)生院21例，姜山鎮(zhèn)茅山衛(wèi)生院31例，鐘公廟街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心30例，東柳街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心17例，百丈街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心11例，明樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7例，白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心17例，橫溪中心衛(wèi)生院24例，云龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院3例，中河街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心17例，下應(yīng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10例，五鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12例，首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3例，邱隘中心衛(wèi)生院1例，慈溪市龍山醫(yī)院16例，寧?？h西店衛(wèi)生院1例，慈溪市中醫(yī)醫(yī)院47例，寧?？h婦幼保健院1例，海曙區(qū)第二醫(yī)院1例；會診超聲亞專業(yè)：腹部98例、心臟2例、婦產(chǎn)科74例、淺表肌骨231例、血管7例。

2.2 會診處理結(jié)果 會診超聲診斷明確不需要進一步處理（如正常病變、良性病變等）或僅需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療的患者（炎性疾病等）182例（44.2%）；超聲診斷明確需要上級醫(yī)院專家處理的患者（膽囊結(jié)石、疝、宮外孕等）69例（16.7%）；基層醫(yī)院因未開展項目診斷不明確（如未開展超聲造影、超聲穿刺活檢、食管超聲等），需要上級醫(yī)院超聲科進一步檢查的患者105例（25.5%）；超聲不能明確診斷需要其它影像及實驗室檢查明確的患者56例（13.6%）。

3 討論

近年來，超聲醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，超聲檢查人次位居各醫(yī)院影像學(xué)檢查的首位，超聲檢查已覆蓋了全身各大系統(tǒng)，但是因其發(fā)展不平衡，造成大醫(yī)院超聲檢查人滿為患、預(yù)約時間長，而基層醫(yī)院超聲科檢查人數(shù)少的現(xiàn)狀。隨著國家對基層醫(yī)院支持力度加大，目前基層醫(yī)院的設(shè)備等硬件設(shè)施大為改善，許多基層醫(yī)院的超聲儀器已經(jīng)達到市級三甲醫(yī)院的配備，但是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、診斷水平還相對落后，尤其優(yōu)秀超聲醫(yī)師更是緊缺，很多基層醫(yī)院由于超聲醫(yī)師的缺乏，而臨時抽調(diào)部分臨床醫(yī)師進行短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)后，進行超聲檢查，由于沒有經(jīng)過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)及經(jīng)驗缺乏，出現(xiàn)較多的漏診、誤診，嚴(yán)重影響了超聲檢查質(zhì)量，而這也加重了大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，造成檢查預(yù)約、就診等待時間長等問題。同時有些患者即使在基層醫(yī)院做了檢查，也不相信檢查結(jié)果，而到了大醫(yī)院就診，臨床醫(yī)師也不相信檢查結(jié)果，還需要重復(fù)檢查。這給基層醫(yī)院醫(yī)療資源帶來浪費，同時患者往返于距離較遠的大醫(yī)院，不僅帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更是浪費大量的時間。

以往提高基層超聲科檢查質(zhì)量的方法有：（1）大醫(yī)院派人下去坐診、講課，由于基層醫(yī)院較多，且大醫(yī)院的超聲科人員也及其緊張，不可能派出更多的人去坐診，此種方法有限；（2）派人外出進修，大部分基層醫(yī)院外出學(xué)習(xí)機會較少，進修時間短，提高水平有限；（3）全市超聲質(zhì)控體系，此方法是事后統(tǒng)一檢查，具有滯后性，且是抽查，不能解決醫(yī)師檢查時面臨的問題。目前遠程會診為解決基層的問題提供了較好的方法，在心電圖、放射等領(lǐng)域應(yīng)用成熟，取得較好的效果[6-8]，這些圖像主要是靜態(tài)傳輸，網(wǎng)絡(luò)傳輸要求較低。以往的超聲會診采用靜態(tài)傳輸圖片，但其會診價值有限。隨著計算機技術(shù)及通信技術(shù)的發(fā)展，動態(tài)實時傳輸圖像成為可能，這為超聲遠程實時會診提供條件，遠程專家可以和操作人員進行交流，獲取自己想要的理想圖片，使得會診準(zhǔn)確性大大提高。

本院前期投資建設(shè)超聲實時遠程會診系統(tǒng)覆蓋25家寧波市基層醫(yī)院，進行實時遠程會診服務(wù)，進行分級診療，在2年內(nèi)會診患者412例，年齡0.5～95.0歲，會診涵蓋了腹部、心臟、婦產(chǎn)科、淺表肌骨、血管等超聲亞專業(yè)，從此可以看出基層醫(yī)院會診需求涵蓋各個年齡段、各個超聲亞專業(yè)。會診超聲亞專業(yè)以腹部、婦產(chǎn)科、淺表肌骨為主，這與基層醫(yī)院主要開展這些檢查項目有關(guān)，而這些檢查項目可以配合基層醫(yī)院臨床醫(yī)師完成相應(yīng)分級診療工作。

從會診結(jié)果來看，遠程會診后超聲診斷明確率60.9%（251/412），可見超過一半的患者超聲檢查可以明確診斷，其中有7例是人體器官的正常結(jié)構(gòu)，這說明基層醫(yī)院檢查經(jīng)驗的匱乏；另有25.9%（105/412）患者由于基層醫(yī)院未開展超聲造影、超聲穿刺活檢、食管超聲等項目而不能明確診斷，說明目前基層醫(yī)院需要開展這些新項目，可以使得四分之一的患者得到就近診治，避免患者往返上級醫(yī)院。其中44.2%患者為超聲診斷明確，且不需要進一步診治（多為正常表現(xiàn)、良性病變）或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（炎癥等）就可。另一部分患者雖需要上級醫(yī)院進一步診治，但是由于本院超聲專家會診過（出具會診診斷意見書），不需要再次超聲檢查，為患者節(jié)省了預(yù)約檢查時間及費用。

尚有不足之處：實施時間較短，還不能被部分患者和醫(yī)師所接受，本項目目前僅限于寧波市鄞州區(qū)，還需要進一步全市推廣，另外大部分會診患者缺少病理診斷結(jié)果。

總之，超聲實時遠程會診系統(tǒng)可以有效提高基層醫(yī)院超聲診斷水準(zhǔn)，協(xié)助實現(xiàn)分級診療，可以使部分患者就近就醫(yī)，減少患者往返于大醫(yī)院的時間及交通費用，為患者減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；隨著本項目在全市范圍內(nèi)推廣，相信將來能使更多患者受益。