湯雅 周偉

[摘要]目的：比較半導(dǎo)體激光與傳統(tǒng)手術(shù)刀行唇系帶修整術(shù)的治療效果。方法：選擇40例需要唇系帶修整的患者，隨機(jī)分配到激光治療組或傳統(tǒng)的外科手術(shù)組接受唇系帶修整術(shù)。記錄兩種治療方法的手術(shù)時(shí)間，愈合時(shí)間及術(shù)后患者的疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analog scale ，VAS）值。結(jié)果：兩種治療方法在手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天激光組與傳統(tǒng)組的疼痛VAS評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：半導(dǎo)體激光用于唇系帶修整術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間更短，在術(shù)后的早期階段患者疼痛和不適反應(yīng)更小，可作為唇系帶修整術(shù)的替代治療方法。

[關(guān)鍵詞]唇系帶修整;半導(dǎo)體激光;唇系帶;VAS評(píng)分;激光手術(shù);低能量激光治療

Abstract： Objective? To compare the therapeutic effects of diode laser and conventional surgery for labial frenectomy. Methods Forty patients were randomly assigned to the laser surgery group or conventional surgery group to receive labial frenectomy. The duration of surgery， healing time and postoperative Visual Analogue Scale （VAS） scores with the two surgical approaches were recorded. Results There were statistically significant differences between the laser surgery and conventional surgery groups in duration of surgery and healing time （P<0.05）， and in the VAS scores at day 0， 1 and 3 postoperatively （P<0.05）. Conclusion? Compared with conventional surgery，diode laser surgery for labial frenectomy could allow shorter duration of surgery， and experienced less pain and discomforts in the early postoperative stage，supporting its application as an alternative therapeutic approach for labial frenectomy.

Key words： labial frenectomy; diode laser;labial frenulum; vas score; laser surgery; low level laser therapy

唇系帶是口腔前庭溝中線上扇形或線形的黏膜小皺襞。它是由結(jié)締組織和彈性膠原纖維組成，也可存在起源于口輪匝肌的肌肉纖維以及脂肪組織，幾乎沒有血管和周圍神經(jīng)分支[1]。它將嘴唇和上頜牙齦和或骨膜、上頜骨連接在一起。Placek[2]根據(jù)唇系帶附著的解剖位置將其分為四類：①附著于膜齦聯(lián)合交界處;②附著位于膜齦聯(lián)合與中切牙齦緣之間;③附著于唇側(cè)齦乳頭之間;④附著于腭側(cè)齦乳頭之間。唇系帶附著位置過低是牙周病科常見的病種，使游離齦緣和齦乳頭在咀嚼或唇頰活動(dòng)時(shí)被拉離牙面，加重了菌斑滯留和牙周病的發(fā)生，易導(dǎo)致中切牙間隙的發(fā)生及牙齦肥大[3]。

唇系帶附著過低的治療既往主要以手術(shù)切除為主，近年來激光的普及使得唇系帶修整更微創(chuàng)且操作更簡(jiǎn)單，本文對(duì)半導(dǎo)體激光與傳統(tǒng)唇系帶切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間及術(shù)后疼痛反應(yīng)等進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)價(jià)半導(dǎo)體激光行唇系帶修整術(shù)的治療效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本次研究對(duì)象為2014年10月-2019年12月就診于南京市口腔醫(yī)院牙周病科的40例唇系帶附著異常的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正畸、修復(fù)或牙周需要手術(shù);②無嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病及心理疾病;③近1個(gè)月無鎮(zhèn)痛、抗炎藥物服用史;④女性非妊娠期;⑤無吸煙史;⑥具有良好的依從性。40例患者中男女各20例，年齡14～30歲。本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 治療方法：將40例患者隨機(jī)分為激光治療組（激光組）及常規(guī)手術(shù)組（傳統(tǒng)組），整個(gè)研究實(shí)行“單盲”，所有患者均由同一名醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。兩組患者均于牙周基礎(chǔ)治療后行手術(shù)治療。手術(shù)方法：傳統(tǒng)組：阿替卡因腎上腺素注射液1.7ml局部浸潤(rùn)麻醉后，在前庭溝深部插入直式止血鉗夾住系帶，以15C手術(shù)刀切除止血鉗上下部分的系帶，5-0可吸收線（金環(huán)，上海金環(huán)醫(yī)療）縫合創(chuàng)面，1周后拆線;激光組：阿替卡因腎上腺素注射液1.7ml局部浸潤(rùn)麻醉后，采用波長(zhǎng)810nm的半導(dǎo)體激光治療儀（意大利，斯美），直徑200mm光纖工作尖先以黑色咬合紙“引發(fā)”處理，功率2W（CW持續(xù)發(fā)射模式），然后沿唇系帶走向從冠方向根方與組織面直接接觸照射，切割至前庭溝，兩端延伸至中切牙牙長(zhǎng)軸處，間歇以生理鹽水沖洗濕潤(rùn)術(shù)區(qū)減少熱損傷，術(shù)后無縫合，創(chuàng)面暴露。兩組患者術(shù)后2h禁食，當(dāng)日建議軟食。兩組術(shù)前術(shù)后均未服用抗炎止痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間：從器械接觸系帶開始至術(shù)區(qū)清理完成結(jié)束;②疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analog scale，VAS）值[4]：術(shù)后每天復(fù)查，術(shù)后當(dāng)天、1d、3d、1周、2周記錄患者疼痛VAS值，該表是在紙上面劃一條100mm的橫線，橫線的一端為0，代表無痛，另一端為100，代表劇烈疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)至0的距離，即為此次得分;③愈合時(shí)間：術(shù)創(chuàng)完全愈合的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，經(jīng)分析該數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，所以采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-whitney U-test和Wilcoxon進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

激光組20例，年齡（21.70±6.02）歲，傳統(tǒng)組20例，年齡（24.25±5.46）歲，方差分析P=0.169，兩組年齡無明顯差異。兩組患者均愈合良好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，系帶均向根方移動(dòng)附著于膜齦聯(lián)合處，兩組患者術(shù)創(chuàng)愈合后均觀察有淡線狀瘢痕存在，但無明顯差異。術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天激光組疼痛VAS評(píng)分要明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組;術(shù)后第7、14天激光組疼痛VAS評(píng)分相比傳統(tǒng)組無顯著性差異，見表1。兩組典型病例治療前后見圖1～2。

激光組在手術(shù)操作時(shí)間上要明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但愈合時(shí)間要長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)組，見表2。

3? 討論

激光最早在1964年應(yīng)用于牙科，低能量激光治療可以作為生物刺激促進(jìn)牙周組織愈合，減少疼痛、抗感染、改善炎癥反應(yīng)等[5]。高能量激光具有止血、殺菌、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為傳統(tǒng)牙周病治療方法的替代或輔助手段。臨床上常用的激光有半導(dǎo)體激光、釹激光、鉺激光等，其中半導(dǎo)體激光因其體積小巧、價(jià)格低廉、操作方便，成為目前應(yīng)用最廣泛的軟組織激光。激光的特性取決于它們的波長(zhǎng)。半導(dǎo)體激光可以被色素及血紅蛋白所吸收，而不能被羥基磷灰石及水分吸收，所以臨床上主要用于軟組織手術(shù)，在切割手術(shù)前需先以黑色物質(zhì)引發(fā)處理，使得激光能量聚集于光纖尖端。同時(shí)半導(dǎo)體激光具有一定的組織穿透性，因此，臨床上其生物刺激效應(yīng)較為理想，可用于激光理療，但應(yīng)注意癌前病變、局限性角化過度及光過敏患者為其禁忌證。半導(dǎo)體激光在口腔的應(yīng)用范圍包括牙周袋及根管殺菌消毒、牙齦切除（成形）術(shù)、牙齦瘤切除術(shù)、唇頰舌系帶修整術(shù)及牙齒美白等[6]。

在常規(guī)的牙科治療中，疼痛控制不僅對(duì)患者的身心舒適十分重要，而且對(duì)治療的效果也十分重要。此外，術(shù)后無痛、無并發(fā)癥，舒適的一段時(shí)間可以使臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)治療的成功率。既往的研究對(duì)于鉺激光、Nd﹕YAG及CO2激光行系帶切除術(shù)有過報(bào)道，Calisir，Ege研究表明Nd﹕YAG激光行唇系帶修整術(shù)，在術(shù)后早期疼痛感覺VAS評(píng)分相比于傳統(tǒng)手術(shù)方法減少了36%，且77.5%的患者更傾向于選擇激光手術(shù)，考慮的主要因素為相比傳統(tǒng)手術(shù)，激光系帶修整疼痛少且不需縫合[4];Olivi應(yīng)用Er∶YAG激光對(duì)兒童行唇系帶修整術(shù)，結(jié)果顯示相較于傳統(tǒng)手術(shù)，鉺激光唇系帶修整手術(shù)更為微創(chuàng)、安全，具有可重復(fù)及可預(yù)測(cè)性，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，平均手術(shù)時(shí)間為7～8min，所有患者術(shù)后無疼痛或僅有輕微不適，更易于被兒童所接受[7];Sayaka Komori等[8]應(yīng)用CO2激光對(duì)兒童行唇舌系帶修整術(shù)，同樣術(shù)中無出血，術(shù)后無需縫合，可以作為系帶修整手術(shù)的常規(guī)治療工具;國(guó)內(nèi)喬敏、徐寶華等[9]應(yīng)用鉺激光、半導(dǎo)體激光及手術(shù)刀行牙齦成形術(shù)，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間分別為（15.8±2.4）min、（16.8±2.1）min和（34.5±3.3）min;愈合時(shí)間為（8.4±1.3）d、（9.8±0.4）d和（6.9±0.4）d，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)刀;Nahid Derikvand等[10]應(yīng)用半導(dǎo)體激光行唇舌系帶切除術(shù)，觀察臨床愈合效果良好。但半導(dǎo)體激光行唇系帶修整術(shù)在術(shù)后疼痛、手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間等方面與傳統(tǒng)手術(shù)相比是否具有優(yōu)越性，文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。

在本研究中，傳統(tǒng)的系帶切除術(shù)包括用止血鉗夾住系帶，切除后形成一個(gè)大的三角形創(chuàng)面，由于口腔組織內(nèi)毛細(xì)血管豐富，該傳統(tǒng)方法往往出血較多，且頜骨創(chuàng)面往往難以縫合，此外由于組織水腫反應(yīng)，縫線可能會(huì)卡在黏膜內(nèi)，術(shù)后1周拆線時(shí)牽拉縫線往往會(huì)導(dǎo)致疼痛不適。半導(dǎo)體激光手術(shù)時(shí)較傳統(tǒng)手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①光纖表面會(huì)產(chǎn)生較高的溫度，切割組織的同時(shí)封閉血管、淋巴管達(dá)到止血、消腫的效果;②高溫同時(shí)可以達(dá)到滅菌效果，可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn);③激光手術(shù)有部分低能量激光穿透至組織內(nèi)部，達(dá)到生物調(diào)節(jié)作用，研究證實(shí)低能量激光可以改變血管通透性，降低炎性滲出的速度和程度，使充血和水腫減輕;可以刺激生長(zhǎng)因子、抑制白細(xì)胞介素及炎癥細(xì)胞因子、刺激小分子合成等，起到抗炎、加速愈合及緩解疼痛等作用[11]。研究表明，低能量激光具有鎮(zhèn)痛作用，主要原理為激光可以調(diào)節(jié)神經(jīng)相關(guān)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，通過改變神經(jīng)纖維膜對(duì)鉀離子、鈉離子的通透性，抑制局部神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，并刺激神經(jīng)軸突內(nèi)啡肽的形成;同時(shí)激光可以降低5-羥色胺含量，提高痛閾，引起鎮(zhèn)痛物質(zhì)嗎啡樣物質(zhì)釋放增加，減少局部刺激反應(yīng)，起到鎮(zhèn)痛作用[11]。這是激光組術(shù)后VAS評(píng)分較低的主要原因。術(shù)后7d，激光組VAS評(píng)分較傳統(tǒng)組低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后14d，此時(shí)組織基本恢復(fù)，兩組各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。激光行系帶成形術(shù)時(shí)，術(shù)中高能量能達(dá)到止血目的，不需要常規(guī)的術(shù)后縫合和止血，因此手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少。手術(shù)時(shí)間的減少同時(shí)會(huì)降低患者的不適感，術(shù)后反應(yīng)也更小。從表2還可以看到，半導(dǎo)體激光在愈合時(shí)間方面要長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)刀，主要的原因可能為半導(dǎo)體激光的吸收介質(zhì)為色素團(tuán)，而系帶組織中色素含量低，水分含量高，高能量的照射不可避免會(huì)有組織炭化現(xiàn)象，相對(duì)延遲了愈合。

半導(dǎo)體激光行軟組織手術(shù)理論上的可能風(fēng)險(xiǎn)主要有：①術(shù)區(qū)局部熱損傷;②對(duì)眼睛的熱灼傷。所以本研究所有操作均規(guī)范化操作，醫(yī)患均佩戴專用激光防護(hù)鏡，同時(shí)術(shù)中均間歇用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)創(chuàng)面，光纖始終在移動(dòng)中切割，避免長(zhǎng)時(shí)間停留在同一位點(diǎn)，取得了良好的術(shù)后效果，無1例不良反應(yīng)。同時(shí)半導(dǎo)體激光與Nd∶YAG激光或鉺激光相比，具有設(shè)備小巧、價(jià)格低廉、無噪音等優(yōu)點(diǎn)[12]，更易于為醫(yī)師及患者所接受，目前越來越廣泛應(yīng)用于唇舌系帶修整術(shù)、牙齦成形術(shù)等軟組織手術(shù)中。

本研究結(jié)果表明，半導(dǎo)體激光用于唇系帶修整術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間更短，在術(shù)后的早期階段患者疼痛和不適反應(yīng)更小，可作為唇系帶修整術(shù)的替代治療方法。

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