張怡淳子 馮傳有 王旭 張金鵬 張蕾 趙明陽 高越 孔軍輝

[摘要] 目的 研究并評(píng)價(jià)北京市某區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力現(xiàn)狀，為改善中醫(yī)藥服務(wù)能力提供參考依據(jù)。 方法 根據(jù)中醫(yī)類醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特點(diǎn)，通過文獻(xiàn)政策研究和專家咨詢分別構(gòu)建其中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系。于2017～2018年對(duì)該區(qū)33家中醫(yī)類醫(yī)院和44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行問卷調(diào)查，分析數(shù)據(jù)主要特征及指標(biāo)差異。 結(jié)果 中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系包含一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，具體指標(biāo)分別為40項(xiàng)中醫(yī)類醫(yī)院和25項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2018年醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)開展項(xiàng)目數(shù)多于2017年，中成藥處方占比低于2017年，醫(yī)院醫(yī)療、門診、住院和總收入高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。2018年總診療人次數(shù)、中醫(yī)科診療人次數(shù)和門診藥物處方總數(shù)高于2017年，2018年社區(qū)中成藥處方占比低于2017年，總收入、醫(yī)療收入和門診收入高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 該區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋率較高，醫(yī)院門診量分流效果明顯，收入樂觀，存在醫(yī)療資源使用不合理等問題，應(yīng)持續(xù)儲(chǔ)備中醫(yī)藥基層人才，推進(jìn)基層首診。

[關(guān)鍵詞] 服務(wù)能力;中醫(yī)類醫(yī)院;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;現(xiàn)狀研究

[中圖分類號(hào)] R192.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（b）-0047-05

The status quo of Chinese medicine service capacity in a district of Beijing

ZHANG Yichunzi1? ?FENG Chuanyou2? ?WHANG Xu1? ?ZHANG Jinpeng3? ?ZHANG Lei2? ?ZHAO Mingyang1? ?GAO Yue1? ?KONG Junhui1

1.College of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Health Committee of Chaoyang District， Beijing? ?100026， China; 3.College of Traditional Chinese Medicine， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China

[Abstract] Objective To research and evaluate the current status of Chinese medicine service capacity in a district of Beijing， and to provide a reference for improving the service capacity of Chinese medicine. Methods According to the characteristics of Chinese medicine hospitals and community health service centers， through the literature policy research and expert consultation， the evaluation system of Chinese medicine service capacity was built， respectively. From 2017 to 2018， a questionnaire survey was conducted on 33 Chinese medicine hospitals and 44 community health service centers in the district to analyze the main characteristics of the data and differences in indicators. Results The evaluation system of Chinese medicine service capacity included 4 first-level indicators， with 40 Chinese medicine hospitals and 25 community health service centers. In 2018， the number of hospital Chinese medicine medical technology development projects was more than in 2017， the proportion of Chinese patent medicine prescriptions was lower than that in 2017， while the hospital medical， outpatient， inpatient， total income were higher than those in 2017， and the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The total number of clinicians， the number of clinicians and the total number of outpatient drug prescriptions in 2018 were higher than those in 2017， while the proportion of prescriptions for proprietary Chinese medicines in the community in 2018 was lower than that in 2017， and the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The coverage of Chinese medicine services in this area is relatively high， the outflow of hospital outpatients is obvious， while the income is optimistic. There are problems such as the unreasonable use of medical resources.

[Key words] Service capabilities; Chinese medicine hospitals; Community healthcare services; Status research

中醫(yī)藥服務(wù)能力指衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥行業(yè)服務(wù)的技能、水準(zhǔn)和程度[1]。在“健康中國(guó)”背景下，價(jià)值內(nèi)涵主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和治未病思想及具體實(shí)踐等方面[2]，優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在慢病防治、健康促進(jìn)等[3]，政策要求所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備中醫(yī)藥服務(wù)能力[4]。2020年人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)，至2030年中醫(yī)藥健康服務(wù)能力顯著增強(qiáng)[5]。因此，基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中具有重大戰(zhàn)略意義。本研究旨在通過構(gòu)建中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系，了解北京市某區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)能力現(xiàn)狀，為合理改善中醫(yī)藥服務(wù)能力提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究調(diào)查2017～2018年北京某中醫(yī)藥特色服務(wù)示范區(qū)全部33家中醫(yī)類醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院”）及46家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“社區(qū)”），共發(fā)放問卷156份，回收有效問卷154份，有效回收率為98.72%。

1.2 方法

梳理2015～2019年國(guó)內(nèi)外有關(guān)中醫(yī)藥服務(wù)能力的研究及政策文件，初步制訂中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系，經(jīng)兩輪專家咨詢，形成適用于醫(yī)院和社區(qū)的兩套問卷。于2017～2018年依托該區(qū)衛(wèi)健委發(fā)放問卷，以橫縱向比較該區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1、Excel 2016軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位間距[M（Q）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院機(jī)構(gòu)等級(jí)及類型

該區(qū)共33所醫(yī)院，主要類型為一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，共21所（72.73%）。見表1。

2.2 醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力

醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，40個(gè)具體指標(biāo)。2017～2018年，該區(qū)醫(yī)院中醫(yī)綜合治療室科室建設(shè)率從72.73%升至84.85%，全區(qū)該科室總數(shù)為113個(gè);治未病科（中心）建設(shè)率由27.27%升至30.30%。2018年實(shí)際開放床日數(shù)比2017年增長(zhǎng)4.90%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。此外，服務(wù)情況方面，2018年醫(yī)院總診療人次數(shù)、門診人次數(shù)、總病床周轉(zhuǎn)次數(shù)與2017年比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2018年總預(yù)約診療人次數(shù)與2017年比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但預(yù)約診療以三級(jí)醫(yī)院為主，占總預(yù)約診療人次數(shù)的比例從80.82%（2017年）上升至91.60%（2018年）。2018年醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)開展項(xiàng)目數(shù)多于2017年，中成藥處方占比低于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。人員情況方面，2018年醫(yī)護(hù)比（1.00∶1.07）與2017年（1.00∶1.17）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。財(cái)務(wù)情況方面，2018年醫(yī)院醫(yī)療、門診、住院和總收入高于2017年，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力

社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，25個(gè)具體指標(biāo)。2017～2018年，社區(qū)中醫(yī)科、中藥房和中醫(yī)診療設(shè)備的覆蓋率均達(dá)100.00%，相對(duì)獨(dú)立中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)建設(shè)率均達(dá)97.73%。2018年總診療人次數(shù)、中醫(yī)科診療人次數(shù)和門診藥物處方總數(shù)高于2017年，分別增加8.38%、13.85%和8.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。此外，2018年社區(qū)中成藥處方占比低于2017年，總收入、醫(yī)療收入和門診收入高于2017年，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋率較高，政策落實(shí)較好

2018年，該區(qū)一級(jí)以下醫(yī)院中醫(yī)綜合治療室建設(shè)率為84.00%，其他級(jí)別醫(yī)院均為100.00%。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院治未病科（中心）建設(shè)率為75.00%，距“到2020年所有二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院設(shè)立治未病科”[6]目標(biāo)僅差1所醫(yī)院。97.73%社區(qū)設(shè)立中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)并提供服務(wù)，距“到2020年100.00%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠提供6類以上中醫(yī)藥技術(shù)方法”目標(biāo)還剩2所醫(yī)院。

3.2 門診服務(wù)改善

預(yù)約診療在一定程度上緩解了“看病難”問題[7]。2018年，該區(qū)醫(yī)院預(yù)約診療人次數(shù)激增133.22%，在體現(xiàn)居民對(duì)醫(yī)療信息化高需求的同時(shí)，也反映了該區(qū)醫(yī)院（尤其是三級(jí)醫(yī)院）門診信息化服務(wù)能力的提升。

3.3 醫(yī)療資源使用不合理

病床使用率和病床周轉(zhuǎn)率是評(píng)價(jià)醫(yī)院病床工作負(fù)荷和工作效率的重要指標(biāo)[8]。較2017年，該區(qū)醫(yī)院的病床使用率下降，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)中位數(shù)下降，提示該區(qū)2018年病床的利用和使用程度都有待提高。深入研究顯示，該區(qū)2018年醫(yī)院病床使用率（65.72%）低于2016年全國(guó)水平（84.08%）。此外，2018年二級(jí)及以下醫(yī)院病床使用率低于2017年，52.00%一級(jí)及以下醫(yī)院病床使用率為0.00%;而三級(jí)醫(yī)院病床使用率高于2017年，1所三級(jí)醫(yī)院病床使用率超過100.00%。

3.4 中成藥處方占比下降

調(diào)研機(jī)構(gòu)中成藥處方數(shù)占比均顯著降低。究其原因，隨著醫(yī)療水平和居民健康意識(shí)的提高，自我藥療已成為一種普遍性的健康管理方式[9]，中成藥無處方可購(gòu)性減少了中成藥處方的需求。另外，我國(guó)約70.00%中成藥由綜合醫(yī)院西醫(yī)師開出，臨床中成藥不合理使用率達(dá)40.00%[10]。2019年7月國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)文稱“西醫(yī)未經(jīng)培訓(xùn)不能開中成藥處方”以改善臨床中成藥不合理使用情況，該政策可能是西醫(yī)師減少開具中成藥處方的主要原因，且預(yù)計(jì)中成藥處方占比將持續(xù)下降。

3.5 高水平診療服務(wù)待改進(jìn)，注冊(cè)護(hù)士短缺

醫(yī)療設(shè)備的管理與合理利用在醫(yī)院的整體發(fā)展中起著舉足輕重的作用[11]，先進(jìn)的大型醫(yī)療設(shè)備更是衡量現(xiàn)代醫(yī)院診療水平的重要標(biāo)志之一[12]。2018年調(diào)研機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療設(shè)備全覆蓋，但萬元以上設(shè)備總價(jià)值低于2017年。該區(qū)2018年醫(yī)院醫(yī)護(hù)比（1.00∶1.07）低于2017年全國(guó)水平（1.00∶1.23）[13]，北京市規(guī)定到2020年醫(yī)護(hù)比達(dá)到1.00∶1.24[14]，該區(qū)仍存在護(hù)士人力缺口。

3.6 分級(jí)診療初顯成效，基層首診應(yīng)持續(xù)推進(jìn)

基層首診有效分流醫(yī)院部分門診量，緩解政府財(cái)政壓力。2018年該區(qū)社區(qū)門診量顯著多于2017年，而醫(yī)院門診量低于2017年，分級(jí)診療效果初顯。此外，門診量影響著門診收入的增長(zhǎng)[15-17]，社區(qū)門診量和收入的顯著增加可減輕政府的財(cái)政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)?；鶎邮自\能有效降低慢病及住院患者醫(yī)療支付壓力[18]。2018年，該區(qū)醫(yī)院收入也顯著增長(zhǎng)。有研究顯示[19]，次均費(fèi)用增長(zhǎng)可能是該區(qū)費(fèi)用增長(zhǎng)的主要驅(qū)動(dòng)因素。因此，醫(yī)院收入增長(zhǎng)的同時(shí)，還應(yīng)警惕次均費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

3.7 中醫(yī)藥基層人才應(yīng)持續(xù)儲(chǔ)備

該區(qū)目前全科醫(yī)生人才增長(zhǎng)趨勢(shì)較好，而中醫(yī)藥基層人才儲(chǔ)備是基層首診的重要保障。緊扣“傳承”思想，該區(qū)已有一些特色經(jīng)驗(yàn)，如開展“中醫(yī)藥專家下基層帶徒”“中醫(yī)師承礪劍工程”等[20]。在該區(qū)衛(wèi)計(jì)委牽頭下，2017年33名中醫(yī)專家在基層帶徒43名[21]，該區(qū)人才培養(yǎng)工作的落實(shí)正在不斷為基層持續(xù)積累高質(zhì)量的中醫(yī)藥人才。

綜上所述，提出如下建議：①改善大型醫(yī)院“住院難”和小型醫(yī)院醫(yī)療資源利用不合理現(xiàn)狀。大型三甲醫(yī)院應(yīng)成立床位調(diào)配中心，優(yōu)化住院服務(wù)[22];實(shí)現(xiàn)既“放下來”，又“接得住”，政策層面應(yīng)引導(dǎo)小病小治、大病大治，一級(jí)及以下醫(yī)院應(yīng)積極提升自身的住院服務(wù)水平。②凸顯中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)，提升西醫(yī)師中醫(yī)藥知識(shí)儲(chǔ)備，切實(shí)提高醫(yī)院診療和服務(wù)水平。推進(jìn)醫(yī)院治未病科（中心）建設(shè)，加強(qiáng)傳承和學(xué)習(xí)中醫(yī)特色療法，建立并推行西醫(yī)師對(duì)基本中醫(yī)藥知識(shí)的學(xué)習(xí)制度，促進(jìn)西醫(yī)對(duì)中成藥的了解和掌握，增加大型醫(yī)療設(shè)備投入，改善醫(yī)護(hù)比，為高水平、高質(zhì)量服務(wù)提供物質(zhì)和人力基礎(chǔ)。③加大基層人才培養(yǎng)力度，增加基層中醫(yī)藥技術(shù)方法提供種類，進(jìn)一步改善基層診療水平和質(zhì)量，為持續(xù)推動(dòng)基層首診奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。該區(qū)應(yīng)發(fā)揚(yáng)轄區(qū)“師承”特色，進(jìn)一步完善“中醫(yī)藥專家下基層帶徒”機(jī)制，應(yīng)鼓勵(lì)社區(qū)學(xué)習(xí)掌握并向居民提供更多樣化的中醫(yī)藥技術(shù)服務(wù)，保障中醫(yī)藥服務(wù)可及性，切實(shí)提高基層的中醫(yī)藥服務(wù)能力。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 竇蕾，唐淑云，尹愛田.基于秩和比法對(duì)山東省縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013， 30（3）：377-378，381.

[2]? 湯大朋，馬新飛，倪菲菲，等.“健康中國(guó)”背景下中醫(yī)藥服務(wù)能力的內(nèi)涵構(gòu)成及提升路徑對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，36（3）：198-200.

[3]? 向靜，寧德斌.中醫(yī)藥服務(wù)優(yōu)勢(shì)研究概況[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（11）：173-176.

[4]? 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015～2020年）的通知[EB/OL].（2015-04-24）[2019-09-29].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/07/content_9704.htm.

[5]? 國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016～2030年）的通知[EB/OL].（2016-02-22）[2019-09-29].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2016-02/26/content_5046678.htm.

[6]? 國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)財(cái)司.關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃的通知[EB/OL].（2016-08-10）[2019-09-29].http：//www.gov.cn/xinwen/2016-08/11/content_5098934.htm.

[7]? 司圣波，儲(chǔ)愛琴，范西真，等.安徽省111家醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約診療現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2018，38（11）：29-31.

[8]? 雷瑞杰，李少武，冀貞浩，等.權(quán)TOPSIS法和RSR法在醫(yī)院病床利用效率評(píng)價(jià)中的比較研究[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2019，36（3）：430-432.

[9]? 王蒙，劉曉非，鄧思危，等.北京市某高校大學(xué)生自我藥療行為及其影響因素調(diào)查[J].藥物流行病學(xué)雜志，2018， 27（6）：387-391.

[10]? 張效霞.西醫(yī)開好中成藥不是件容易的事[N].健康報(bào)，2017-08-23（005）.

[11]? 廖容，馬延令，姜小明.醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效管理方法與實(shí)踐探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，36（4）：88-90.

[12]? 姬宇虹，韓雪飛，田小亨，等.基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效考核的可行性分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2017，34（11）：1180-1184.

[13]? 國(guó)家中藥管理局.全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編[M].北京：國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)劃財(cái)務(wù)司，2017.

[14]? 北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2016～2020年）的通知[EB/OL].（2017-02-15）[2019-09-29].http：//www.beijing.gov.cn/zfxxgk/110088/zzqgh33/2017-03/19/content_786260.shtml.

[15]? 陳嫻，黃志中.2015～2016年某三級(jí)甲等醫(yī)院業(yè)務(wù)收入影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2018，35（6）：901-903.

[16]? 葛欣.醫(yī)改前后安徽省某三甲醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2019，19（9）：1296-1298.

[17]? 馬麗文，宮春博.山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（25）：171-174，188.

[18]? 鄭慧凌，張娜娜，高山，等.患者基層首診行為與醫(yī)療支付壓力的影響關(guān)系研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2019，39（8）：20-22.

[19]? 沈玉卿，魏田，王俊鋒，等.2005～2016年北京市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)及結(jié)構(gòu)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2018， 21（6）：506-511，516.

[20]? 馮傳有，張蕾，陳開紅，等.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式簡(jiǎn)介[J].北京中醫(yī)藥，2019，38（7）：729-732.

[21]? 劉蘇麗.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)師承出師人員礪劍工程評(píng)估[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[22]? 王麗姿，李漓，郭洪波，等.某三甲醫(yī)院床位調(diào)配中心運(yùn)行實(shí)踐及效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2018，38（9）：41-43.

（收稿日期：2019-09-30? 本文編輯：王曉曄）