壽先進，沈實現(xiàn)

(濮陽市人民醫(yī)院腎病科，河南 濮陽 457000)

腎性貧血產生的主要原因是促紅細胞生成素(EPO)的生成減少，本病是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥之一[1-3]，慢性腎衰竭血液透析的患者給予補充EPO治療雖可改善貧血癥狀，但由于患者體內鐵缺乏或鐵利用率的降低造成功能性缺鐵，常導致治療無效或療效不佳，而使用EPO輔以鐵劑治療可獲得較好的療效，為達目標值[血紅蛋白(Hb)≥120 g·L-1],多數透析患者需定期補鐵[4]。目前糾正腎性貧血臨床常采用口服補鐵和靜脈補鐵兩種途徑，本研究采用前瞻性隨機對照的臨床研究方法以比較兩種補鐵途徑治療腎性貧血的療效優(yōu)劣。

1 研究對象

研究對象資料取自2016年6月至2017年4月于濮陽市人民醫(yī)院腎內科接受規(guī)律血液透析的腎性貧血患者，透析時間均在1年以上。其中144例患者均行鐵劑糾正貧血，所有的研究對象在入組前均已自愿簽署書面知情同意書。

1.1 納入標準 ①病情穩(wěn)定且持續(xù)規(guī)律血液透析1年以上；②年齡18～80歲；③60 g·L-1≤Hb≤90 g·L-1；鐵蛋白(FER)≤300 μg·L-1；④4周內未用過EPO和鐵劑；或用EPO和鐵劑3個月以上療效欠佳；⑤無鐵制劑過敏史；⑥均完成常規(guī)臨床評估、血清學等相關檢測；⑦有使用口服鐵或靜脈鐵藥物的指征且自愿接受治療者；⑧近3月內無出血或輸血病史；⑨有完整的病史記載。

1.2 排除標準 ①合并下列疾病之一：腫瘤、活動性潰瘍、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、多關節(jié)炎、急慢性出血、嚴重感染不能控制、哮喘、重度肺間質性病變、重度營養(yǎng)不良(血白蛋白<2.5 g·L-1)者；②乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)或丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染者，艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者；③肝功能異常[谷草轉氨酶(AST)或谷丙轉氨酶(ALT)超過正常值上限1.5倍]者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤嚴重的免疫功能缺陷者；⑥使用口服鐵或靜脈鐵有禁忌者；⑦精神疾患不能配合治療者。

2 研究方法

2.1 分組 根據144例貧血患者的病情，將治療方案分為口服鐵劑組(簡稱口服組)和靜脈鐵劑組(簡稱靜脈組)。在3月的隨訪過程中，根據相關指標水平的變化，對口服組和靜脈組的療效進行比較。

2.2 一般資料收集 包括研究對象的性別、年齡、體重、EPO劑量、Hb、紅細胞比容(HCT)、FER。

2.3 治療方法 ①靜脈組：將100 mg蔗糖鐵(森鐵能，南京恒生制藥廠)稀釋于100 mL 0.9%生理鹽水中，在每次透析開始后2 h，于透析器靜脈端輸入，靜脈滴注至少持續(xù)30 min以上。根據下列公式計算補鐵總量：總補鐵量(mg)=體重

(kg)×[Hb目標值(g·L-1)-Hb實際值(g·L-1)]×0.24+貯存鐵量(mg)， 0.24=0.003 4×0.07×1 000(鐵在血紅蛋白中的含量約0.34%；血容量約占總體重的7%；1 000指由g轉換為mg)。前4周每周兩次，每次100 mg；以后每周1次，每次100 mg，靜脈點滴。②口服組：多糖鐵復合物(紅源達，上海醫(yī)藥集團青島國風藥業(yè)股份有限公司)，每次150 mg，每天兩次，空腹服用(餐前1 h或餐后2 h)，總療程8周，忌茶。③EPO的使用：靜脈組和口服組患者均進行常規(guī)EPO治療，使用rHuEPO(益比奧,沈陽三生藥業(yè)公司)，每周皮下注射給藥100～150 U·kg-1?；颊咴谡麄€研究期內保持rHuEPO用量不變，但當患者Hb值已達到目標值120 g·L-1，則應減量25%。

2.4 臨床指標檢測 采用Advia-120染色法檢測Hb、HCT等。采用微粒子免疫發(fā)光法檢測鐵蛋白，用藥前及用藥12周后分別測定Hb、HCT、平均紅細胞體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)、FER水平。

3 結果

3.1 口服組與靜脈組治療前一般資料比較 入選研究對象共計144例，男87例，女57例；年齡分布區(qū)間為14～84歲，平均年齡(50.82±15.35)歲。對其進行χ2檢驗，顯示性別在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經兩獨立樣本t檢驗顯示，年齡、體重、EPO劑量、血紅蛋白、紅細胞壓積、鐵蛋白在兩組間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組治療前一般資料比較

3.2 口服組與靜脈組中相關指標的比較 兩組在治療前的各項指標均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，與治療前相比，口服組與靜脈組的Hb、HCT、MCV、MCH、MCHC、FER水平均顯著改善(均P<0.05)；治療3個月后,靜脈組HCT、MCV、MCH、MCHC水平與口服組差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；靜脈組Hb、FER水平明顯高于口服組，但其值均在正常范圍，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者治療前后貧血相關指標的變化

4 討論

慢性腎衰竭患者常有不同程度的貧血，最主要的原因是EPO合成不足[5]，故采用rHuEPO治療具有顯著療效，但療效依賴于患者體內的鐵貯存。慢性腎功能衰竭患者往往存在鐵缺乏，尤其是維持性血液透析者，并且使用EPO治療會增加紅細胞生成率，因而更增加機體的對鐵的需求[6]。另外，患者在治療過程中雖然體內的鐵貯存達到正常值或更高，但若不能有效釋放以滿足骨髓造血需求，造成功能性缺鐵，也會使貧血難以糾正，甚至治療無效[7]。

在改善Hb和減少EPO用量方面，靜脈鐵劑的療效優(yōu)于口服鐵劑在以往諸多研究中已得到證實[8]。研究顯示，輸注的靜脈鐵劑含具有生物活性的游離鐵，故可被迅速動員和快速釋放入網狀內皮系統(tǒng)，被紅細胞的生成所利用。而較靜脈鐵劑相比，口服鐵劑生物利用度有限，且用藥后胃腸道反應發(fā)生率較高，造成患者依從性差，此外，口服鐵劑在胃腸道的吸收受多種因素干擾，易與某些藥物(如含磷結合劑、抗菌素等)發(fā)生相互作用，影響補鐵療效。但我組研究結果顯示，76例口服鐵的患者中未出現(xiàn)過敏、過敏性休克、惡心、嘔吐、肌痛、關節(jié)痛、皮膚潮紅等不良反應。本組收集了144例規(guī)律血液透析患者的臨床資料，經統(tǒng)計學分析性別、年齡、體重、EPO劑量、血紅蛋白、紅細胞壓積、鐵蛋白在口服組與靜脈組間的差異無統(tǒng)計學意義，以此說明兩組患者在治療前一般狀況無顯著差別；

經3個月的治療后，兩組分別與治療前相比，Hb、HCT、MCV、MCH、MCHC、FER水平均顯著改善(均P0.05)。本組研究顯示口服鐵和靜脈鐵在短期治療時療效無顯著差異，這與多位學者報道靜脈鐵優(yōu)于口服鐵稍有不同。原因可能為：①本組研究隨訪時間較短，靜脈補鐵可能在長期補鐵的療程中優(yōu)于口服補鐵;②監(jiān)測指標較少;③樣本量較少?，F(xiàn)階段有待開展更多大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照的長期隨訪研究來進一步明確靜脈鐵劑與口服鐵劑在糾正腎性貧血時的療效優(yōu)劣。