朱海宏,曹 濤,楊金煜

朱海宏,曹濤,楊金煜, 青海省人民醫(yī)院普外科 青海省西寧市 810007

曹濤, 青海大學(xué)研究生院 青海省西寧市 810016

0 引言

包蟲病是一種常見于我國(guó)西藏、青海、新疆等高海拔牧區(qū)的人畜共患性寄生蟲疾病,主要侵犯人體肝臟組織,形成肝包蟲病,若未得到及時(shí)治療,可累及整個(gè)肝臟,嚴(yán)重可致肝功能衰竭,尤其是復(fù)雜肝包蟲病.復(fù)雜性肝包蟲病具有囊腔大且多發(fā)的特點(diǎn),往往合并膽汁漏或繼發(fā)感染,且臨床或術(shù)中較難,如果在手術(shù)過程中仔細(xì)尋找膽漏部位并可靠結(jié)扎[1,2],可降低肝臟術(shù)后膽漏發(fā)生率.目前國(guó)內(nèi)外傳統(tǒng)的手術(shù)方法有大網(wǎng)膜填塞術(shù)、囊內(nèi)膽瘺縫扎術(shù)、外膜內(nèi)完整摘除術(shù)等,這些方法一期處理后發(fā)生殘腔感染、積液、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率甚至仍高達(dá)10.8%-65.8%,合并膽瘺臨床治療比較棘手,部分患者需長(zhǎng)期帶管引流,極大地影響療效和生存質(zhì)量,往往最后依舊需要手術(shù)干預(yù)[3].為探討肝包蟲病患者經(jīng)過三種不同手術(shù)方式治療的效果,我們引入了一種術(shù)中檢測(cè)膽漏的新型染料劑-White test[4].White test,也稱為白色試驗(yàn),一種用于在肝切除術(shù)中術(shù)中檢測(cè)膽汁滲漏的新型染料(5%的無菌脂肪乳劑)測(cè)試試驗(yàn),利用其安全性及白色特性,術(shù)者運(yùn)用于肝切除術(shù)術(shù)中更易發(fā)現(xiàn)膽漏點(diǎn),并予以對(duì)癥處理,降低術(shù)后膽漏發(fā)生率.通過分析新型染料劑+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) +腔鏡治療術(shù)與另外兩種治療術(shù)術(shù)后膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率,旨在探討White test+ERCP+腔鏡治療術(shù)在肝切除術(shù)術(shù)后發(fā)生膽漏的臨床應(yīng)用價(jià)值.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料:選取2017-01/2019-01于本院接診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜肝包蟲病患者43例,其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的患者15例(A組),男8例,女7例,年齡18-70歲,平均年齡54.6歲±12.1歲其同期術(shù)前行ERCP+傳統(tǒng)腹腔鏡肝手術(shù)切除患者14例(B組),男7例,女7例,年齡20-69歲,平均年齡54.2歲±13.1歲.同期術(shù)前行ERCP,術(shù)中腹腔鏡手術(shù)結(jié)合White test治療患者14例(C組),男8例,女6例,年齡25-73歲,平均年齡53.6歲±12.3歲.比較三組患者一般資料,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1.

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)多發(fā)(至少3個(gè)以上); (2)囊腔較大者(直徑＞10 cm); (3)囊腔有感染、膽漏及出血者; (4)外囊壁有皮革樣變或有鈣化者; (5)局限于1個(gè)肝段和肝葉的泡型肝包蟲病; (6)符合以上 5項(xiàng)中的1項(xiàng)及以上者定為復(fù)雜肝包蟲病,并自愿簽署知情同意書.

表1 43例肝包蟲病不同術(shù)式三組患者一般資料對(duì)比

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有腹部手術(shù)史; (2)合并其他臟器及系統(tǒng)代謝消耗性基礎(chǔ)疾病患者,如糖尿病、惡性腫瘤等; (3)巨大泡型病灶,例如侵犯半肝以上,甚至有肝外臟器侵犯.

1.2 手術(shù)方法 各組患者均采取常規(guī)氣管插管及全身麻醉方式,對(duì)照組15例(A組)行常規(guī)開腹手術(shù),B組14例術(shù)前行常規(guī)ERCP,再行腹腔鏡肝葉切除術(shù):常規(guī)ERCP手術(shù)操作[6],局麻成功后,患者取左側(cè)臥位,經(jīng)口插入電子十二指腸鏡,注入碘海醇造影劑約10-20 mL,觀察膽管情況,發(fā)現(xiàn)膽總管下端狹窄2例,膽總管下端結(jié)石1例,膽總管內(nèi)網(wǎng)籃取出“粉皮樣”物質(zhì)1例,余患者未見明顯膽管異常情況.14例患者均行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincteropapillotomy,EST),其中網(wǎng)籃取石1例,網(wǎng)籃取出“粉皮樣”物質(zhì)1例考慮為肝包蟲破入膽管引起的殘留物,均行球囊擴(kuò)張.ERCP術(shù)后常規(guī)抗炎補(bǔ)液等治療,預(yù)防胰腺炎發(fā)生.14例患者完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查,排除手術(shù)禁忌癥后行腹腔鏡下肝切除術(shù)[7](不再贅述).C組14例,術(shù)前行常規(guī)ERCP檢查(同上),發(fā)現(xiàn)1例膽總管下端狹窄,1例膽總管內(nèi)“粉皮樣”異物,網(wǎng)籃取出,考慮為肝包蟲破入膽道引起的殘留物(同上),14例患者仍均行EST及球囊擴(kuò)張,EST術(shù)后常規(guī)抗炎補(bǔ)液等治療,14例患者完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查,排除手術(shù)禁忌癥后行腹腔鏡下肝切除術(shù),在腹腔鏡肝切除術(shù)結(jié)束時(shí),將一根橄欖頭樣套管通過膽囊管緩慢注入10-20 mL的5%無菌脂肪乳劑,同時(shí)夾閉遠(yuǎn)端膽總管,隨著脂肪乳化液的注入,白色液體在切除緣的表面出現(xiàn)泄漏,探測(cè)到的泄漏通過單針閉合,在封閉泄漏口膽汁后,生理鹽水沖洗切除緣表面殘留脂肪乳劑,并重復(fù)進(jìn)行White test以檢測(cè)和/或排除其他膽汁滲漏[4].在White test結(jié)束后,將殘余的脂肪乳劑通過30-50 mL生理鹽水從膽道中沖洗出來.術(shù)后常規(guī)抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療治療.

1.3 觀察指標(biāo) 不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后病灶是否殘留,殘腔感染發(fā)生率,腹腔積液,殘腔膽漏發(fā)生率.不同術(shù)式術(shù)后3 mo隨訪病:灶清除情況,切口是否感染及膽漏發(fā)生率.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)描述,率間比較采用χ2檢驗(yàn)或者確切概率法,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后腹腔積液、病灶殘留、殘腔感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后膽漏發(fā)生率分別為60.0%,21.4%,0.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.017),見表2.

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后3 mo隨訪.三組患者均無術(shù)中死亡,三組患者病灶清除率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表3.三組患者術(shù)后3 mo隨訪并發(fā)癥發(fā)生率分別為100%,42.8%,15.8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P＜0.017),見表3.

3 討論

膽漏是指膽汁通過膽道系統(tǒng)非正常通道漏出,膽汁通過異常通道進(jìn)入腹腔可引起腹腔內(nèi)感染,消化系統(tǒng)紊亂及水電解質(zhì)失衡等問題.膽漏發(fā)生后,若處理不當(dāng),其并發(fā)癥嚴(yán)重者可危及患者生命[8].而復(fù)雜肝包蟲病往往伴隨著膽漏的發(fā)生,而肝包蟲病患者術(shù)后膽漏發(fā)生率較高,因此膽漏仍是復(fù)雜肝包蟲病患者術(shù)后并發(fā)癥需要確切關(guān)注的問題.

針對(duì)膽漏的防治,我們考慮從復(fù)雜肝包蟲病患者術(shù)前術(shù)中進(jìn)行干預(yù).在長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐工作中我們發(fā)現(xiàn),復(fù)雜肝包蟲病患者常常合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石,膽總管狹窄及膽總管下端梗阻如結(jié)石、包蟲種植異物等,這些合并癥往往致使膽管流出道梗阻,導(dǎo)致術(shù)后膽汁漏的發(fā)生.處理膽瘺的關(guān)鍵在于術(shù)前術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽瘺,一方面術(shù)前ERCP[9]檢查可直接顯示膽總管及部分膽管內(nèi)部情況,我們的研究通過ERCP EST,發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄、異物儲(chǔ)積等并給與適當(dāng)對(duì)癥處理,以解除膽道梗阻.另一方面,于術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)肝切除面細(xì)小膽漏點(diǎn),我們通過術(shù)中利用5%無菌脂肪乳劑行White test,發(fā)現(xiàn)術(shù)中細(xì)小膽漏,給與閉合,White test如此反復(fù)進(jìn)行,提高術(shù)中膽漏點(diǎn)閉合率,降低術(shù)后膽漏發(fā)生率.

White test[4]與其他膽汁泄漏測(cè)試(例如等滲氯化鈉溶液)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì):5%無菌脂肪乳劑呈白色,通常用于胃腸外營(yíng)養(yǎng),不僅利于腹腔鏡下術(shù)者識(shí)別,且對(duì)組織無害,無論膽汁泄露處大小如何,White test都能精確檢測(cè),它可被沖洗吸凈而不會(huì)弄臟肝切除面,術(shù)中無限次重復(fù)使用發(fā)現(xiàn)膽漏,對(duì)于肝包蟲腹腔鏡下肝切除術(shù)檢測(cè)并定位膽漏點(diǎn)提供可靠方法.結(jié)合我們研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后3 mo隨訪術(shù)前進(jìn)行ERCP結(jié)合腹腔鏡手術(shù)治療的B組和C組均顯著降低術(shù)后膽漏發(fā)生率,可見復(fù)雜肝包蟲病遠(yuǎn)期膽漏的預(yù)防可積極聯(lián)合ERCP和腹腔鏡術(shù)式,可能是因?yàn)镋RCP術(shù)前疏通膽道及發(fā)現(xiàn)部分膽漏點(diǎn);而術(shù)后三組并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn),術(shù)前ERCP結(jié)合White test+腹腔鏡術(shù)式較常規(guī)開腹手術(shù)降低了膽漏的發(fā)生率,而單純的術(shù)前ERCP聯(lián)合腹腔鏡術(shù)式并未凸顯其優(yōu)勢(shì),我們認(rèn)為White test于術(shù)中盡可能多的發(fā)現(xiàn)潛在的膽漏點(diǎn),便于術(shù)中腹腔鏡下觀察及夾閉,術(shù)后短期預(yù)防膽漏效果明顯,而單純ERCP聯(lián)合腹腔鏡術(shù)式未能顯示短期預(yù)防膽漏作用,而顯示出長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)防作用(3 mo),可能與腹腔鏡下未發(fā)現(xiàn)的微小膽漏點(diǎn)愈合有關(guān).綜合考慮,我們建議對(duì)部分復(fù)雜肝包蟲病患者行術(shù)前ERCP聯(lián)合腹腔鏡術(shù)式及術(shù)中行White test,可一定意義上降低肝切除術(shù)后及遠(yuǎn)期的膽漏發(fā)生,值得在治療和預(yù)防肝包蟲病術(shù)后膽漏方向進(jìn)行推廣.

表2 43例肝包蟲病不同術(shù)式三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

表3 43例肝包蟲病三組患者不同術(shù)式術(shù)后3 mo隨訪結(jié)果比較[n,(%)]

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

肝臟切除術(shù)后并發(fā)膽漏是當(dāng)前臨床工作中面臨的一項(xiàng)難題,而復(fù)雜性肝包蟲病又具有多發(fā)、殘腔大,繼發(fā)膽汁瘺等特點(diǎn),其術(shù)后并發(fā)膽漏的概率大大提升,當(dāng)前有多種多樣并發(fā)膽漏后的治療方案,而我們傾向于對(duì)其進(jìn)行防治.膽漏的防治重點(diǎn)在于術(shù)中對(duì)膽漏點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和清除,因此我們結(jié)合微創(chuàng)技術(shù),術(shù)前行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),術(shù)中在腹腔鏡下利用白色顯示劑對(duì)膽漏點(diǎn)進(jìn)行排查,以期夾閉更多膽漏點(diǎn),減少術(shù)后膽漏的發(fā)生,提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究通過對(duì)診斷為復(fù)雜肝包蟲病患者術(shù)前行ERCP疏通膽道系統(tǒng),同時(shí)在造影劑下明確部分膽漏點(diǎn)在病灶內(nèi)的大致位置,于術(shù)中對(duì)膽道系統(tǒng)給與注射白色顯示劑,在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)膽漏點(diǎn),并予以清除.通過利用ERCP打造影劑及術(shù)中使用肉眼可見的白色試劑有,利于術(shù)者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏點(diǎn),提高了膽漏點(diǎn)的清除率.通過該研究,降低肝臟切除術(shù)后患者膽漏的發(fā)生率,提高該類患者生活質(zhì)量及預(yù)后.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

該臨床研究的目的在于發(fā)現(xiàn)降低肝臟術(shù)后膽漏發(fā)生率的方法.通過本文的研究,發(fā)現(xiàn)對(duì)復(fù)查肝包蟲病患者,術(shù)前行ERCP,結(jié)合現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù),術(shù)中給與白色試劑,在腹腔鏡下判斷膽漏點(diǎn)并予以處理,能顯著提高膽漏點(diǎn)的清除率,降低術(shù)后膽漏的發(fā)生.結(jié)合該研究的結(jié)果,我們認(rèn)為,針對(duì)需要手術(shù)切除的肝臟疾病,均可考慮通過肉眼可見的白色試劑來降低膽漏的發(fā)生率,值得在肝臟預(yù)防膽漏的領(lǐng)域予以推廣.

實(shí)驗(yàn)方法

本文通過嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn),對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行擇取,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用spss 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)描述,率間比較采用χ2檢驗(yàn)或者確切概率法,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)顯然達(dá)到了我們預(yù)期的實(shí)驗(yàn)?zāi)康?結(jié)果顯示出ERCP+White test+腹腔鏡術(shù)式及ERCP+腹腔鏡術(shù)式較常規(guī)開腹組在遠(yuǎn)期膽漏發(fā)生率的預(yù)防中有積極意義,而ERCP+White test+腹腔鏡術(shù)式較常規(guī)開腹手術(shù)在術(shù)后膽漏(近期)的發(fā)生率中有顯著的臨床意義.說明對(duì)于復(fù)雜肝包蟲疾病的患者,采用ERCP+White test+腹腔鏡術(shù)式能更好的降低術(shù)后膽漏的發(fā)生率.我們建議對(duì)部分復(fù)雜肝包蟲病患者行術(shù)前ERCP聯(lián)合腹腔鏡術(shù)式及術(shù)中行White test,可一定意義上降低肝切除術(shù)后及遠(yuǎn)期的膽漏發(fā)生,值得在治療和預(yù)防肝包蟲病術(shù)后膽漏方向進(jìn)行推廣.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

(1)本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)雜肝包蟲疾病患者術(shù)前行ERCP,術(shù)中給于肉眼可見且對(duì)人體無害的白色試劑,看提高膽漏點(diǎn)的發(fā)現(xiàn); (2)ERCP在膽總管內(nèi)疾病情況的診斷地位是當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下仍然不可替代的; (3)膽漏的發(fā)生仍然是臨床面臨的一大難題,我們應(yīng)該主要著手于膽漏的預(yù)防進(jìn)行研究,提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量; (4)本文運(yùn)用的White test與其他膽汁泄漏測(cè)試(例如等滲氯化鈉溶液)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì):5%無菌脂肪乳劑呈白色,通常用于胃腸外營(yíng)養(yǎng),不僅利于腹腔鏡下術(shù)者識(shí)別,且對(duì)組織無害,無論膽汁泄露處大小如何,White test都能精確檢測(cè),它可被沖洗吸凈而不會(huì)弄臟肝切除面,術(shù)中無限次重復(fù)使用發(fā)現(xiàn)膽漏,對(duì)于肝包蟲腹腔鏡下肝切除術(shù)檢測(cè)并定位膽漏點(diǎn)提供可靠方法; (5)本研究中運(yùn)用的白色試劑可在肝臟手術(shù)中廣泛推廣,提高術(shù)中膽漏診斷率及清除率,降低術(shù)后膽漏發(fā)生率.

展望前景

通過本次研究,我們探索了一條預(yù)防膽漏發(fā)生的新途徑,為臨床工作提供參考.本文的研究重點(diǎn)在于運(yùn)用了肉眼可見且無毒無害的白色試劑.期望在未來的研究中,有更為高端的技術(shù),能在肝臟術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏點(diǎn).