文 杰 李云飛揚(yáng) 楊彬藝 王曉晟 王 慧△

（中南大學(xué)，1 湘雅醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)2016級(jí)，2 湘雅醫(yī)學(xué)院臨床八年制2016級(jí)，3 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)與神經(jīng)生物學(xué)系，長(zhǎng)沙 410000）

神經(jīng)解剖學(xué)是研究神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)和結(jié)構(gòu)的一門學(xué)科，屬于解剖學(xué)的一個(gè)重要分支，不僅是精神醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)理論，還是通向臨床實(shí)踐的橋梁，隨著現(xiàn)代精神疾病發(fā)病率的不斷上升，精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生也應(yīng)越發(fā)重視自己的專業(yè)知識(shí)強(qiáng)化。從國(guó)內(nèi)外神經(jīng)解剖學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀來(lái)看，歐美大部分醫(yī)學(xué)院校已在本科開(kāi)設(shè)該課程多年[1]，國(guó)內(nèi)長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育大多也單獨(dú)開(kāi)設(shè)了該課程，但五年制等短學(xué)制卻較少單獨(dú)開(kāi)設(shè)，相關(guān)知識(shí)僅在系統(tǒng)解剖學(xué)或局部解剖學(xué)中略有涉及，課時(shí)較少[2-4]，僅北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院、第四軍醫(yī)大學(xué)等少數(shù)醫(yī)學(xué)院校一直堅(jiān)持單獨(dú)開(kāi)設(shè)此課程[3]，近年來(lái)也有越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校認(rèn)識(shí)到了神經(jīng)解剖教學(xué)中的不足，提出了單獨(dú)開(kāi)設(shè)此課程的建議[3-4]。湘雅醫(yī)學(xué)院也較早地認(rèn)識(shí)到了神經(jīng)解剖學(xué)是神經(jīng)科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，早在1920—1940年代即已開(kāi)設(shè)此課程，但隨后因?qū)W科重組而將內(nèi)容整合至系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)中；根據(jù)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)需求，于1993年開(kāi)始恢復(fù)對(duì)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科二年級(jí)學(xué)生開(kāi)設(shè)，此課程為必修課，在前期系統(tǒng)解剖學(xué)開(kāi)課（已講授神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容）的基礎(chǔ)上授課，近5年課時(shí)均為78學(xué)時(shí)。為提高教學(xué)效果，順應(yīng)目前國(guó)內(nèi)外解剖學(xué)教改趨勢(shì)[5，6]，湘雅醫(yī)學(xué)院近幾年一直在改革探索最適合廣大精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的解剖學(xué)教學(xué)思路與方法.為了解學(xué)生對(duì)教學(xué)改革的意見(jiàn)與想法，現(xiàn)對(duì)本校2014級(jí)（32人），2015級(jí)（32人），2016級(jí)（32人）精神醫(yī)學(xué)專業(yè)共計(jì)96人進(jìn)行了調(diào)查，并隨改革內(nèi)容逐一闡述。

1 本校精神醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)改革內(nèi)容與措施

1.1 教學(xué)模式的進(jìn)一步多元化改革

1.1.1 多媒體輔助講座教學(xué) 對(duì)于神經(jīng)解剖學(xué)這門課程來(lái)說(shuō)，由于神經(jīng)系統(tǒng)的專業(yè)性與復(fù)雜性，精神醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的培養(yǎng)方案以及經(jīng)費(fèi)、課時(shí)、場(chǎng)地等因素的限制，講座仍然是最主要的教學(xué)方式。利用多媒體輔助講座教學(xué)能將許多生動(dòng)的圖片、視頻、音像引入課堂，把神經(jīng)系統(tǒng)抽象、復(fù)雜的知識(shí)較具體的呈現(xiàn)在學(xué)生面前，配合老師的講解，能提高學(xué)生在神經(jīng)解剖學(xué)學(xué)習(xí)中的積極性與效率。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)探索 為加深學(xué)生在理論課學(xué)習(xí)中對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)知識(shí)的掌握，并讓學(xué)生初步掌握神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)科學(xué)研究中的基本方法，神經(jīng)解剖學(xué)教研室根據(jù)理論課內(nèi)容選擇性地為學(xué)生開(kāi)設(shè)了一系列實(shí)驗(yàn)課，以自主觀察與探索為核心，以神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)研究技術(shù)為依據(jù)，具體包括人腦標(biāo)本解剖、神經(jīng)組織染色、顯微鏡下切片觀察、課后繪圖等。

1.1.3 結(jié)合臨床影像和顱腦斷層標(biāo)本進(jìn)行教學(xué) 由于精神科醫(yī)生未來(lái)需要大量閱讀患者的影像學(xué)資料，為加強(qiáng)神經(jīng)解剖學(xué)與臨床的聯(lián)系，合理地運(yùn)用學(xué)到的解剖學(xué)知識(shí)，從2016級(jí)學(xué)生開(kāi)始，神經(jīng)解剖學(xué)教研室聯(lián)系湘雅二醫(yī)院的精神科準(zhǔn)備了一系列精神病患者的核磁共振結(jié)果圖，配上患者的臨床資料，在課堂上分發(fā)給學(xué)生，結(jié)合正常顱腦斷層標(biāo)本與斷層圖進(jìn)行觀察與討論，要求學(xué)生找出精神病患者腦結(jié)構(gòu)中與正常人的不同之處，以及分析這些腦結(jié)構(gòu)改變可能帶來(lái)的功能影響。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生既能早期接觸真實(shí)臨床資料，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，又能對(duì)影像上的解剖學(xué)問(wèn)題進(jìn)行充分思考與挖掘。

1.1.4 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem based learning，PBL）為了以點(diǎn)帶面，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，加深對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的融會(huì)貫通，并跟蹤書本外的學(xué)科新進(jìn)展，保持神經(jīng)科學(xué)研究的敏銳性，教研室采用了PBL這種以問(wèn)題為核心，經(jīng)誘導(dǎo)、探索、討論、整合，最后得出結(jié)論的教學(xué)方法來(lái)替代以往的病例分析。教研組選擇了與精神醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的2個(gè)問(wèn)題：情緒及其神經(jīng)基礎(chǔ)，睡眠與大腦結(jié)構(gòu)及功能，讓學(xué)生分組討論，通過(guò)講座的方式在全班進(jìn)行展示。

1.1.5 文獻(xiàn)閱讀匯報(bào) 為提高本科生的文獻(xiàn)檢索與閱讀能力，促進(jìn)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生對(duì)神經(jīng)生物學(xué)研究方法的進(jìn)一步理解與運(yùn)用，培養(yǎng)同學(xué)們的批判性思維，老師們將學(xué)生自主進(jìn)行文獻(xiàn)匯報(bào)作為了教學(xué)內(nèi)容的一部分?？紤]到精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的專業(yè)屬性，教研室選取了腦網(wǎng)絡(luò)研究主題，要求學(xué)生分組完成1份完整的文獻(xiàn)閱讀報(bào)告，以紙質(zhì)的方式上交，并以講座匯報(bào)。

1.2 教學(xué)內(nèi)容的改革

在2012級(jí)及之前的教學(xué)是以專題講座的形式介紹神經(jīng)解剖學(xué)領(lǐng)域的研究進(jìn)展組織教學(xué)內(nèi)容的，學(xué)生反饋教學(xué)內(nèi)容不明確，不系統(tǒng)，學(xué)起來(lái)負(fù)擔(dān)很重，學(xué)習(xí)效果也不是很好。

經(jīng)與湘雅醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系反復(fù)交流后，自2014級(jí)開(kāi)始全面深化神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)改革，精心整合教學(xué)內(nèi)容，編寫配套講義，在上一學(xué)年系統(tǒng)解剖學(xué)的神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，在神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)中著重于系統(tǒng)解剖學(xué)中神經(jīng)系統(tǒng)授課時(shí)沒(méi)有涉及或涉及甚少的內(nèi)容如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦功能分區(qū)、不同種屬神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)調(diào)控等，加入了神經(jīng)解剖學(xué)的前沿研究如腦白質(zhì)、腦側(cè)化的最新研究進(jìn)展等。在這些解剖學(xué)基礎(chǔ)打牢之后，著重介紹了與精神醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的有關(guān)腦高級(jí)功能的內(nèi)容，如語(yǔ)言功能、認(rèn)知行為、學(xué)習(xí)記憶和情感的解剖學(xué)基礎(chǔ)，在教學(xué)中聯(lián)系臨床，對(duì)相關(guān)解剖學(xué)改變之后造成的功能影響進(jìn)行了介紹。此外，本次改革仍保留了之前多學(xué)科交叉教學(xué)的特色，為學(xué)生介紹了有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育生物學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、認(rèn)知行為學(xué)等相關(guān)學(xué)科的內(nèi)容。

由于精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，教研室的老師們所授課的內(nèi)容多參考了多本書籍及專業(yè)文獻(xiàn)，如《神經(jīng)解剖學(xué)》、《神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)》、《臨床神經(jīng)解剖學(xué)Clinical Neuroanatomy》、《Neuroanatomy - Atlas of Structures，Sections，Systems》、《Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology》等，故2016級(jí)以前神經(jīng)解剖學(xué)這門課程在本校均無(wú)特定的講義，僅讓學(xué)生根據(jù)老師上課講的內(nèi)容與幻燈片，自己查詢相關(guān)書籍進(jìn)行復(fù)習(xí)，這也是國(guó)外很多課程的教學(xué)方式。但也許是長(zhǎng)期習(xí)慣了1門課程1本書的教學(xué)方式，導(dǎo)致學(xué)生在復(fù)習(xí)的時(shí)候非常迷茫，覺(jué)得“無(wú)據(jù)可依”，也不清楚教學(xué)的重點(diǎn)，大大影響了學(xué)習(xí)效率，故有近90%的學(xué)生認(rèn)為沒(méi)有講義是自己學(xué)習(xí)這門課程的最大的困難，所以自2016級(jí)起，教研室參考了上述權(quán)威書籍，根據(jù)精神醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，著重放在了腦的高級(jí)功能等方面，編寫了適合于精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的講義，囊括了神經(jīng)解剖學(xué)領(lǐng)域的核心內(nèi)容。

2 教學(xué)改革的效果及存在的問(wèn)題

根據(jù)改革后學(xué)生反饋意見(jiàn)，顯示理論課-實(shí)驗(yàn)課-討論課的教學(xué)模式，理論課和討論課教學(xué)的滿意度都在逐年提高（表1）。有66%的學(xué)生認(rèn)為本課程中將正常人的顱腦斷層標(biāo)本和斷層圖與臨床真實(shí)的核磁共振圖相結(jié)合學(xué)習(xí)的方式既有吸引力，又有實(shí)用性，使自己對(duì)解剖學(xué)知識(shí)的記憶很深刻。有63%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)方法很好，既緊密結(jié)合了課本，又了解了神經(jīng)科學(xué)的最新進(jìn)展，并使單純的知識(shí)輸入通過(guò)講座匯報(bào)轉(zhuǎn)為了輸出，使知識(shí)記憶更為深刻。66%的學(xué)生都對(duì)配套講義很滿意，認(rèn)為其內(nèi)容全面，最重要的是講義涵蓋了老師上課的內(nèi)容，使學(xué)生復(fù)習(xí)時(shí)能專注于1本講義而不再感到無(wú)所適從。所以總的來(lái)說(shuō)，這次改革得到了學(xué)生的初步認(rèn)可，在教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)模式上都有了豐富與深化，具有湘雅醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)特色，夯實(shí)了學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。

表1 改革后本專業(yè)各年級(jí)對(duì)神經(jīng)解剖學(xué)課程的滿意度（n=96）

但是，雖然學(xué)生的滿意度在逐步提高，最終的成績(jī)卻沒(méi)有飛躍式的上升，教改手段與效果仍存在一些不足之處。①有71%的學(xué)生認(rèn)為實(shí)驗(yàn)課仍需改進(jìn)。由于經(jīng)費(fèi)不足，大體老師匱乏，場(chǎng)地不夠等原因，實(shí)驗(yàn)課中的腦厚切片與大腦標(biāo)本解剖都是以示教的方式進(jìn)行，神經(jīng)組織的染色也只有一部分學(xué)生親手參與，因此在最后的調(diào)查中，有84%學(xué)生認(rèn)為自己動(dòng)手的機(jī)會(huì)太少，只是被動(dòng)接收知識(shí)而沒(méi)有親手運(yùn)用，在實(shí)驗(yàn)課上希望能增加動(dòng)手取腦等實(shí)驗(yàn)。雖然16級(jí)增加了影像觀察，引起了學(xué)生的良好反饋，但受限于實(shí)驗(yàn)課課時(shí)、場(chǎng)地及經(jīng)費(fèi)等因素，學(xué)生實(shí)際動(dòng)手機(jī)會(huì)很少，并不符合學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)課的預(yù)期期望，所以這可能是2016級(jí)學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)課滿意度下降的原因。②有63%的學(xué)生建議精簡(jiǎn)內(nèi)容，突出重點(diǎn)。這可能是由于多學(xué)科交叉教學(xué)讓沒(méi)有相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)的學(xué)生難以適應(yīng)，加上本身就已經(jīng)很復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)知識(shí)，使得許多學(xué)生抓不住重點(diǎn)，最后復(fù)習(xí)時(shí)有種“貪多嚼不爛”的感覺(jué)。

3 提高教學(xué)效果深化改革的思考

作為本專業(yè)的學(xué)生，筆者認(rèn)為還能在以下幾個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化。

3.1 實(shí)驗(yàn)課增加動(dòng)手的機(jī)會(huì)

雖然多元化模式的教學(xué)廣受好評(píng)，但目前實(shí)驗(yàn)課教學(xué)仍是教改之短板。筆者曾有幸在課余動(dòng)手取過(guò)腦，發(fā)現(xiàn)在取腦過(guò)程中必須不斷回顧和準(zhǔn)確運(yùn)用解剖學(xué)知識(shí)才能保證取出的腦是“完好無(wú)損”的，取腦后的切片也因?yàn)榕職哪X組織而記住了更多平面的腦結(jié)構(gòu)，所以筆者認(rèn)為動(dòng)手取腦可以讓學(xué)生更好理解與記憶中樞神經(jīng)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。但由于我國(guó)民眾捐獻(xiàn)遺體的意識(shí)較弱[7]，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)學(xué)院普遍都面臨著大體老師緊缺的問(wèn)題[8]，其中也包括本校。筆者認(rèn)為可以通過(guò)取兔腦來(lái)部分替代，取兔腦后將自己取的兔腦進(jìn)行切片染色，在大體上和斷層平面圖中比較兔腦與人腦的差別，從比較中加深對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的理解。

3.2 精簡(jiǎn)內(nèi)容

大多數(shù)學(xué)生受困于目前這種多學(xué)科交叉教學(xué)模式，感覺(jué)內(nèi)容繁雜，學(xué)習(xí)能動(dòng)性差。筆者認(rèn)為，雖然這樣的多學(xué)科交叉教學(xué)有一定的弊端，讓學(xué)生感覺(jué)負(fù)擔(dān)很大，但是總的來(lái)說(shuō)是利大于弊的，因?yàn)椋紫冉萄惺业睦蠋焸冞€是圍繞解剖學(xué)知識(shí)進(jìn)行講授，其次這些神經(jīng)領(lǐng)域的其他知識(shí)都是與未來(lái)專業(yè)需求的知識(shí)密切相關(guān)，解剖學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)也是為了未來(lái)的臨床與科研服務(wù)，早期以高層次要求對(duì)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生至關(guān)重要。筆者認(rèn)為可以刪去頭部以外周圍神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)容，以突出中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)內(nèi)容，減輕同學(xué)們的負(fù)擔(dān)。同時(shí)也可以考慮采取部分內(nèi)容臨床-基礎(chǔ)教師聯(lián)席授課，進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床融合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。