王大亮 郭珠玉 裘 瑩 任芳麗 王銀銀 常智杰△

（1 清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系，北京 100084；2 美國加州大學(xué)洛杉磯分校戴衛(wèi)格芬醫(yī)學(xué)院，加州 90095）

整合式課程教學(xué)（integrated curriculum teaching）是基于系統(tǒng)、器官教學(xué)（system-based）為前提的課程設(shè)置，是以臨床問題為導(dǎo)向（problem-based learning，PBL），采取多學(xué)科協(xié)作式的教學(xué)，是目前歐美醫(yī)學(xué)教學(xué)中的主要教學(xué)模式之一[1]。20世紀(jì)50年代初，西方國家就開始了課程整合的早期探索。時至今日，在美國已經(jīng)幾乎所有的醫(yī)學(xué)院校均采用整合式課程教學(xué)方式。與歐美的整合教學(xué)相比，我國的醫(yī)學(xué)院校多數(shù)仍延續(xù)基于學(xué)科分段式的教學(xué)方法。這種傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)本學(xué)科知識的完整性和獨(dú)立性，一定程度上制約了學(xué)生對于疾病知識完整體系的理解。借鑒于國外成功的經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)少數(shù)醫(yī)學(xué)院校，如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南方醫(yī)科大學(xué)等一些院校也陸續(xù)開展了整合教學(xué)的改革，并且取得了一定的進(jìn)展[2]。不過這些院校的課程整合在整合的學(xué)科、整合的年限以及整合的力度等方面仍存在較大的差別，也存在一定的問題。

筆者有幸參加了中國留學(xué)基金委高等教育教學(xué)法培訓(xùn)項(xiàng)目，參加了美國加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）戴衛(wèi)格芬醫(yī)學(xué)院（David Geffen，School of Medicine，DGSOM）為期3個月的整合式教學(xué)、PBL教學(xué)的課程學(xué)習(xí)?，F(xiàn)就UCLA基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)課程整合的課程設(shè)置、教學(xué)方法和教學(xué)管理，尤其是組織學(xué)在課程整合過程中的設(shè)置及方法作以總結(jié)，為國內(nèi)廣泛開展從傳統(tǒng)式的學(xué)科教學(xué)模式改革為整合課程教學(xué)模式提供借鑒與參考。

1 UCLA-DGSOM及其教學(xué)模式簡介

UCLA是世界著名的公立研究型大學(xué)，在2018年華爾街日報(bào)、泰晤士高等教育以及美國新聞與世界報(bào)道多個排名中均高居美國公立大學(xué)第一[3-4]。UCLA-DGSOM于2003年開始醫(yī)學(xué)教育改革，采用了基于系統(tǒng)的整合課程教學(xué)及PBL教學(xué)模式。教學(xué)中強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”、“以臨床應(yīng)用為根本”的教學(xué)理念，充分調(diào)動和發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，注重培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維、臨床與基礎(chǔ)知識密切結(jié)合的能力。經(jīng)過多年的運(yùn)作與改進(jìn)，該教學(xué)模式已經(jīng)獲得了廣泛認(rèn)可[5-7]。

2 UCLA-DGSOM整合式教學(xué)的課程設(shè)置

2.1 UCLA-DGSOM整合式教學(xué)的學(xué)年課程設(shè)置

在UCLA-DGSOM為期4年的醫(yī)學(xué)教育中，第1和第2年為臨床前教學(xué)階段，第3～4年為臨床教學(xué)階段。其中，臨床前階段的整合課程分為9個模塊（blocks），2年內(nèi)完成。第1年有5個教學(xué)模塊（圖1A），主要以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)和基本技能訓(xùn)練為主，學(xué)科上包含解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)以及倫理學(xué)等多學(xué)科內(nèi)容；第2年有4個教學(xué)模塊（圖1B），主要側(cè)重于臨床相關(guān)知識和技能的訓(xùn)練，學(xué)科上包含病理學(xué)各論、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、神經(jīng)解剖等。臨床階段，即第3～4年階段的教學(xué)內(nèi)容，則以臨床輪轉(zhuǎn)與實(shí)習(xí)為主（圖1C、1D）。

圖1 UCLA-DGSOM 各階段整合課程設(shè)置

2.2 UCLA-DGSOM整合式教學(xué)的周課程設(shè)置

前臨床階段整合教學(xué)的內(nèi)容主要分為4個部分：PBL教學(xué)、理論教學(xué)、臨床早期接觸教學(xué)和實(shí)驗(yàn)教學(xué)。4種主要形式的教學(xué)內(nèi)容大致設(shè)置如下。（1）PBL教學(xué)：基本上是每周1個案例，分別于周一和周五上午進(jìn)行，每次課2 h。周一課程為臨床案例的第1部分，引發(fā)學(xué)生們對于案例的思考，提出問題，并作為作業(yè)要求學(xué)生進(jìn)行課后調(diào)研；周五課上，學(xué)生們針對每一個問題提出各自的解決方案，并進(jìn)行討論，結(jié)合指導(dǎo)教師的指導(dǎo)，最終形成對于疾病的完整認(rèn)識。（2）理論教學(xué)：主要是在周一到周四的上午進(jìn)行。圍繞課程內(nèi)容，基于系統(tǒng)，結(jié)合不同的學(xué)科分別進(jìn)行理論講解。每周的理論授課時長約為8～12學(xué)時。授課教師均為教授，陣容強(qiáng)大。（3）臨床早期接觸的學(xué)習(xí)：這部分內(nèi)容包含行醫(yī)學(xué)（Doctoring）、臨床技能、患者接觸、臨床應(yīng)用及案例分析等多種類型，每周按排其中的1種或2種學(xué)習(xí)類型，多在周五PBL討論課后的上午及某個下午進(jìn)行，平均每周的教學(xué)時間約為5 h。（4）實(shí)驗(yàn)教學(xué)：結(jié)合理論教學(xué)，學(xué)生們進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室等進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)。實(shí)驗(yàn)教學(xué)基本上安排在周二～周四下午，學(xué)生們大體上分為3組，每天1個組的同學(xué)完成一個實(shí)驗(yàn)室的教學(xué)內(nèi)容，周內(nèi)輪流實(shí)習(xí)。平均每人每周的實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)時間約為10～12 h。

2.3 整合教學(xué)中的教學(xué)方式及各學(xué)科的權(quán)重分析

以模塊2（心血管、腎和呼吸系統(tǒng)）的教學(xué)內(nèi)容為例，依據(jù)8周實(shí)際教學(xué)的課程設(shè)置，總結(jié)各教學(xué)形式、教學(xué)內(nèi)容及各相關(guān)學(xué)科的課程設(shè)置如表1。另外，將同一學(xué)科中的理論教學(xué)與實(shí)驗(yàn)教學(xué)進(jìn)行合并，按照學(xué)科的課時分配，統(tǒng)計(jì)整合教學(xué)中各學(xué)科占比如圖2所示。

表1 UCLA 醫(yī)學(xué)整合教學(xué)的教學(xué)方式及學(xué)科課時分配情況統(tǒng)計(jì)（模塊2）

圖2 UCLA-DGSOM 整合課程模塊2 中各學(xué)科課時占比分配

根據(jù)各學(xué)科課時分配（表1、圖2），顯示在UCLA教學(xué)中，前臨床階段基礎(chǔ)學(xué)科的教學(xué)，即理論教學(xué)及實(shí)驗(yàn)教學(xué)部分，總計(jì)占比近60%，而在教學(xué)中基于患者的學(xué)習(xí)，包括案例分析等與臨床知識早期接觸的相關(guān)內(nèi)容占比達(dá)26.7%左右，提示對于臨床知識與基礎(chǔ)知識的融合的高度關(guān)注。

3 整合教學(xué)中的組織學(xué)教學(xué)

3.1 整合教學(xué)中組織學(xué)教學(xué)的課程設(shè)置及課時占比

UCLA-DGSOM的組織學(xué)課程設(shè)置主要分布在模塊1～5中。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)了第1學(xué)年所有5個模塊中的理論教學(xué)與實(shí)習(xí)教學(xué)的各學(xué)科設(shè)置情況，并從中分析了組織學(xué)在各學(xué)科的課程設(shè)置和課時占比，即組織學(xué)課時數(shù)/（理論教學(xué)+實(shí)驗(yàn)教學(xué)）課時數(shù)，結(jié)果統(tǒng)計(jì)大致如下：

模塊1，主要涉及組織學(xué)的基本知識、皮膚組織，細(xì)胞損傷、修復(fù)、炎癥以及腫瘤等基本組織病理學(xué)概念，課時占比為18.3%（22.5 h/ 123 h）；模塊2為心血管、呼吸及腎臟系統(tǒng)的組織學(xué)內(nèi)容，課時占比為12.1%（15 h/ 124 h）；模塊3為消化、生殖和內(nèi)分泌系統(tǒng)的內(nèi)容，課時占比約為22.6%（24.5 h/ 108.5 h）；模塊4，骨、軟骨及骨骼肌的內(nèi)容上主要以解剖學(xué)和臨床知識為主，而組織學(xué)內(nèi)容課時占比較少，約為6%（3 h/ 50 h）。模塊5，神經(jīng)科學(xué)，主要介紹神經(jīng)系統(tǒng)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，課時占比較多，約為36.8%（23 h/ 62.5 h）。組織學(xué)在1～5個模塊中在學(xué)科理論教學(xué)及實(shí)習(xí)教學(xué)過程中的課時占比總體上約為18.8%（88 h/ 468 h）。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果中還顯示，組織學(xué)在不同模塊中所占比例的不同，很大程度上取決于各系統(tǒng)內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)不同。譬如在模塊2“心血管、呼吸及腎臟系統(tǒng)”中，由于心肌電生理、呼吸系統(tǒng)血?dú)夥治黾澳I臟酸堿、水鹽平衡等生理方面的知識比較側(cè)重，生理學(xué)及病理生理學(xué)知識內(nèi)容占比較大，為48.8%，而組織學(xué)占比僅為12.1%；相反在模塊3“消化、生殖和內(nèi)分泌系統(tǒng)”中，生理/病理生理學(xué)占比下降為20.3%，而組織學(xué)的課時占比約為22.6%。

3.2 整合教學(xué)中組織學(xué)內(nèi)容的教學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)UCLA-DGSOM的第1～5模塊中組織學(xué)的課程教學(xué)，大課形式的理論授課占比為44.3%（39 h/ 88 h），通常在上午進(jìn)行，由主講教授講述相關(guān)的理論知識；而實(shí)踐教學(xué)占比為55.7%（49 h/ 88 h），被安排在下午，學(xué)生們多以小組團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)。組織學(xué)實(shí)習(xí)方式為：課前，學(xué)生們自己預(yù)習(xí)實(shí)驗(yàn)課的課程內(nèi)容；課上，學(xué)生們一面進(jìn)行理論知識學(xué)習(xí)，一面進(jìn)行切片觀察；最后，學(xué)生之間就所學(xué)知識進(jìn)行個人及組內(nèi)測評，以了解知識的掌握程度。除了應(yīng)用顯微鏡進(jìn)行真實(shí)切片的觀察外，還有大量的組織學(xué)切片數(shù)據(jù)庫軟件（Aperio軟件）供學(xué)生們拓展學(xué)習(xí)的應(yīng)用。

組織學(xué)的知識內(nèi)容與臨床知識結(jié)合密切，尤其與課程中同階段的PBL案例涉及到的相關(guān)組織學(xué)知識保持同步。這樣的安排便于學(xué)生在第一時間將學(xué)到的知識應(yīng)用于臨床問題的分析實(shí)踐，加深對所學(xué)知識的理解和記憶[8]。

3.3 整合教學(xué)中組織學(xué)的課程考核：

UCLA醫(yī)學(xué)課程的考核有多種形式，組織學(xué)課程考核被整合到各種考核的內(nèi)容中，并非獨(dú)立存在。常見的考核形式有以下2種。①小測驗(yàn)和期中測驗(yàn)：這2項(xiàng)成績不計(jì)入最終成績，只是幫助學(xué)生驗(yàn)證平日學(xué)習(xí)的效果。平日小測驗(yàn)主要反映在每次組織學(xué)實(shí)習(xí)課前會利用5～10 min檢測每個學(xué)生對上次課程理論和切片知識的掌握；另外在每個模塊中間會進(jìn)行1次期中考試，50道題，共計(jì)1.5 h。該項(xiàng)考試有助于學(xué)生對自己平日里的知識掌握程度有所判斷，并為下一步復(fù)習(xí)提供方法和方向。②模塊綜合考試：每個模塊學(xué)習(xí)過后，學(xué)生會參加該模塊的綜合考試，歷時3 h，100道選擇題，涵蓋該模塊階段不同學(xué)科的題目，成績以學(xué)生所位于的百分比數(shù)進(jìn)行評估。

4 借鑒與啟示

學(xué)習(xí)國外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育模式，有利于快速提升我國的醫(yī)學(xué)教育水平。UCLA的醫(yī)學(xué)教育水平處于全美及世界頂尖行列，其整合教學(xué)模式對我們國內(nèi)的教學(xué)改革在很多方面提出了很好的借鑒意義。①教學(xué)方案方面以組織學(xué)課程為例，在從傳統(tǒng)學(xué)科式教學(xué)向整合教學(xué)改革的過程中，UCLA的整合課程設(shè)計(jì)為國內(nèi)組織學(xué)融入課程整合的教學(xué)改革提供了參考方案，包括課時安排以及課程內(nèi)容設(shè)定等。②教學(xué)理念方面區(qū)別于國內(nèi)傳統(tǒng)學(xué)科式教學(xué)過程中對組織學(xué)各章節(jié)內(nèi)容的詳盡講述，UCLA的整合課程在理論知識的講授中不是強(qiáng)調(diào)廣泛而詳細(xì)的知識掌握，更多的是注重臨床實(shí)際應(yīng)用相關(guān)的知識學(xué)習(xí)[9-10]，注重學(xué)生的能力培養(yǎng)。③教學(xué)方法方面整合課程強(qiáng)調(diào)各學(xué)科的交叉融合，重視學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[11]，關(guān)注師生互動，注重網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源的應(yīng)用，注重案例的討論學(xué)習(xí)，注重學(xué)生的自測評估練習(xí)。④教學(xué)管理方面教學(xué)管理的頂層設(shè)計(jì)對于整合課程的順利推進(jìn)至關(guān)重要[12]。應(yīng)用“頂層設(shè)計(jì)”思想，對教學(xué)團(tuán)隊(duì)、教學(xué)資源、教學(xué)設(shè)備等進(jìn)行自上而下、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、系統(tǒng)化的管理，才能保證整合教學(xué)有效的實(shí)施。⑤教學(xué)團(tuán)隊(duì)方面優(yōu)質(zhì)的課程整合教學(xué)需要協(xié)調(diào)各學(xué)科的師資力量，需要臨床醫(yī)生、基礎(chǔ)教師以及學(xué)生助教等所有人員的共同配合，共同設(shè)計(jì)PBL案例，共同分析授課要點(diǎn)，協(xié)調(diào)課時，需要自上而下的團(tuán)隊(duì)工作。

總之，UCLA-DGSOM整合課程模式為國內(nèi)醫(yī)學(xué)課程整合提供了很好的借鑒意義。比較中美在醫(yī)學(xué)教學(xué)方面的諸多不同，結(jié)合自身院校的實(shí)際情況，科學(xué)合理地進(jìn)行課程整合，注重改進(jìn)教學(xué)方法，優(yōu)化教學(xué)團(tuán)隊(duì)，提升教學(xué)資源與設(shè)備配置，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床學(xué)科知識整合的力度，無疑是促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的考慮方向。