鄧銘聰 盧耀鳴 李澤暉 楊偉毅 曹學(xué)偉

我院以脛骨外側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù) ( lateral opening wedge high tibial osteotomy，LOWHTO ) 治療 1 例膝外翻患者，術(shù)后功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男，40 歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛 6 周余”入院，既往無(wú)重大內(nèi)科病史。查體：右膝關(guān)節(jié)外翻畸形，右膝無(wú)腫脹，右下肢肌肉無(wú)萎縮，膚溫膚色正常，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛 ( + )，麥?zhǔn)险?( + )，前抽屜試驗(yàn) ( - )，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn) ( + - )，雙下肢肌力、肌張力正常，活動(dòng)度 0°～125°。輔助檢查：外院 MRI：膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板損傷，我院雙下肢全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片：右側(cè)膝外翻。根據(jù) Keblish 分型，診斷為：右側(cè)中度膝外翻畸形。術(shù)前美國(guó)特種外科醫(yī)院 ( hospital for special surgery，HSS ) 評(píng)分為 74 分，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 為 5 分。

行右膝關(guān)節(jié)鏡檢查+右脛骨近端外側(cè)開(kāi)放楔形截骨 術(shù)+右腓骨中段離斷術(shù)。氣管插管全麻。取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶。在右膝關(guān)節(jié)髕韌帶內(nèi)外側(cè)各做 1 cm 的切口，置入攝像頭，探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩、內(nèi)外側(cè)半月板以及前、后交叉韌帶，見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生明顯，前后交叉韌帶形態(tài)、張力正常；內(nèi)側(cè)半月板形態(tài)正常，外側(cè)半月板體部至后角混合裂，外側(cè)脛骨平臺(tái)、股骨軟骨 IV 度損傷。予刨刀修整半月板，以離子刀行半月板成形。沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合術(shù)口，輔料、繃帶包扎，松止血帶。于右小腿中段外側(cè)切一長(zhǎng)約 3 cm 切口，鈍性剝離暴露腓骨，擺鋸離斷腓骨。于右側(cè)脛骨近端脛骨前嵴外側(cè)取長(zhǎng)約 8 cm 切口，鈍性剝離顯露脛骨，克氏針定位后，X 線下見(jiàn)位置滿意，予擺鋸脛骨近端楔形截骨，并行撐開(kāi) 12 mm，透視下見(jiàn)下肢力線內(nèi)移至脛骨平臺(tái)中央，滿意后行 Tomofix 鋼板、螺絲釘固定，并于截骨處植入異體骨塊填充缺損，逐層縫合，關(guān)閉切口，干凈輔料包扎。術(shù)后患者右膝疼痛明顯減輕，術(shù)后 9 個(gè)月復(fù)查患者膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，力線位置滿意，HSS 評(píng)分 86 分，VAS 評(píng)分 0 分 ( 圖1 )。

討 論

圖1 a：患者術(shù)前下肢全長(zhǎng)正位 X 線片，示右膝外翻畸形；b：術(shù)后 9 個(gè)月隨訪復(fù)查下肢全長(zhǎng)正位 X 線片示力線好Fig.1 a: Preoperative full-length AP X-ray film of lower limbs showed right knee valgus; b: Full-length AP X-ray film of lower limbs showed normal force line 9 months postoperatively

圖2 術(shù)前下肢外觀圖提示右膝外翻畸形Fig.2 Preoperative knee valgus

圖3 術(shù)后下肢外觀圖，右膝外翻畸形明顯矯正Fig.3 Correction of the knee valgus

隨著膝骨關(guān)節(jié)炎的研究日益深入，保膝的理念越來(lái)越受到關(guān)節(jié)科醫(yī)生的推崇，脛骨高位截骨術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的一種成熟方法，該術(shù)式通過(guò)轉(zhuǎn)移下肢力線，把負(fù)重從膝關(guān)節(jié)的病變部位重新分配到保存完好的關(guān)節(jié)軟骨部位，從而延緩并預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。年輕、運(yùn)動(dòng)要求高的患者是這項(xiàng)手術(shù)的首選者。膝外翻畸形的發(fā)病率較膝內(nèi)翻低，對(duì)于糾正該類(lèi)畸形的膝關(guān)節(jié)周?chē)毓切g(shù)最常在股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行。然而，如果膝外翻畸形位于脛骨，則應(yīng)在脛骨進(jìn)行矯正。目前，對(duì)此類(lèi)畸形的矯形有兩種術(shù)式選擇：LOWHTO 及脛骨內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)[1]。

一、LOWHTO 與脛骨內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)比較

1. LOWHTO 優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)：( 1 ) 優(yōu)點(diǎn)：① 保留了對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和防止內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)半脫位起主要作用的內(nèi)側(cè)副韌帶；② 避免在鵝足周?chē)浗M織的剝離，可以減少術(shù)后殘留的疼痛癥狀；③ 術(shù)后膝關(guān)節(jié)在屈伸時(shí)都減輕外側(cè)間室負(fù)荷，而股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)僅在伸直時(shí)減輕外側(cè)間室負(fù)荷[2]。( 2 ) 缺點(diǎn)：① 撐開(kāi)間隙大時(shí)需植骨，與延遲負(fù)重有關(guān)，也有骨不連的風(fēng)險(xiǎn)；② 術(shù)后有發(fā)生關(guān)節(jié)線傾斜的風(fēng)險(xiǎn)；③ 有損傷腓總神經(jīng)以及內(nèi)側(cè)合頁(yè)斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 脛骨內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)：( 1 ) 優(yōu)點(diǎn)：① 截骨愈合界面均為人體自身骨，有利于骨愈合；② 避免損傷腓總神經(jīng)。( 2 ) 缺點(diǎn)：① 截骨前需松解繩肌和內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后會(huì)增加鵝足附近殘留疼痛、內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)；② 外側(cè)合頁(yè)斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上需根據(jù)患者的具體情況而選擇相應(yīng)的術(shù)式，如術(shù)前存在內(nèi)側(cè)副韌帶松弛者，建議行 LOWHTO 以降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。

二、LOWHTO 的適應(yīng)證和禁忌證

LOWHTO 的適應(yīng)證和禁忌證仍有爭(zhēng)議。Cerciello 等[1]認(rèn)為該術(shù)式適應(yīng)證為：輕度膝外翻畸形引起的膝外側(cè)間室軟骨退行性病變，這是由創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)炎、原來(lái)過(guò)度矯正的脛骨高位截骨術(shù) ( high tibial osteotomy，HTO ) 或半月板切除術(shù)引起的。禁忌證為：外翻畸形位于股骨或膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線傾斜超過(guò) 8°～10°。Roessler 等[3]認(rèn)為 LOWHTO 禁忌證為：涉及三個(gè)間室的膝骨關(guān)節(jié)炎、伴有脛股關(guān)節(jié)半脫位的嚴(yán)重外翻畸形、膝關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸 形＞15°、高 BMI (＞30 )、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外側(cè)間室嚴(yán)重骨缺損的患者。部分學(xué)者認(rèn)為脛股關(guān)節(jié)半脫位和嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎并不是 LOWHTO 的絕對(duì)禁忌證[4-5]。LOWHTO 對(duì)年齡要求并不高，但普遍認(rèn)為女性不超過(guò) 55 歲，男性不超過(guò) 60 歲，以減少失敗的風(fēng)險(xiǎn)和避免骨愈合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

三、術(shù)前計(jì)劃

術(shù)前計(jì)劃是預(yù)測(cè)所有手術(shù)步驟和計(jì)算所需矯正量的關(guān)鍵。HTO 中常用的“Fujisawa point”在 LOWHTO 中沒(méi)有相應(yīng)的點(diǎn)。大多數(shù)作者建議稍做過(guò)度矯正，建議將力線轉(zhuǎn)移到內(nèi)側(cè)髁間嵴上，但不能讓膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承載過(guò)大的負(fù)荷。當(dāng)下肢力線轉(zhuǎn)移至髁間嵴中間或矯正不足時(shí)，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變加重[6]。Martay 等[7]通過(guò)有限元建模發(fā)現(xiàn)當(dāng)力線轉(zhuǎn)移到脛骨平臺(tái) 50% 的位置時(shí)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室所承載的負(fù)荷減半，外側(cè)間室承載的負(fù)荷僅輕微增加。隨著力線的外移，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室所承載的負(fù)荷持續(xù)降低，同時(shí)外側(cè)間室所承載的壓力持續(xù)上升，當(dāng)力線超過(guò) Fujisawa 點(diǎn)時(shí)，外側(cè)間室承載的負(fù)荷顯著升高，存在膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，脛骨超過(guò) 15° 的矯正可能導(dǎo)致脛骨過(guò)度傾斜，容易膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，最終影響手術(shù)的整體效果。臨床上為膝外翻畸形患者選擇術(shù)式時(shí)，應(yīng)首先判斷畸形的部位?；卧诠晒莻?cè)，可考慮行股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。若畸形在脛骨，可考慮行 LOWHTO 或脛骨內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)，可根據(jù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)選擇術(shù)式。若畸形在股骨與脛骨雙側(cè)，可考慮同時(shí)進(jìn)行股骨與脛骨截骨術(shù)[3]。本例術(shù)前脛骨近端內(nèi)側(cè)角為 94°，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角為 84°，膝關(guān)節(jié)線夾角為 2°，髖膝踝角為 192°，膝關(guān)節(jié)傾斜度 5°，說(shuō)明患者主要下肢畸形在脛骨側(cè)?；颊吣贻p，對(duì)運(yùn)動(dòng)需求較大，不愿接受術(shù)后鵝足附近殘留疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前查體提示右膝內(nèi)側(cè)副韌帶輕度松弛，且考慮以恢復(fù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為主，故最終選擇行 LOWHTO。考慮到過(guò)度矯正可能引起腓總神經(jīng)癥狀，故最終矯正 12° 外翻。

四、手術(shù)要點(diǎn)

目前 LOWHTO 的理想矯正方法尚不明確。Cerciello 等[1]給出了一種單平面截骨的方法：截骨平面起始于離脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面約 4 cm 處，略偏斜，位于脛骨結(jié)節(jié)正上方的外側(cè)干骺端，止于離膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面 1～2 cm 處。有學(xué)者建議采用雙平面截骨術(shù)來(lái)保護(hù)脛骨結(jié)節(jié)[8]。截骨前先用 2.5 mm 或 3.2 mm 的鉆頭穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，用擺鋸或骨鑿進(jìn)行截骨。鋸片具有速度快的優(yōu)點(diǎn)，但是，鋸片可能導(dǎo)致血管損傷和松質(zhì)骨的熱損傷，導(dǎo)致骨愈合的延遲。因此，大多數(shù)外科醫(yī)生建議用骨鑿進(jìn)行截骨，并用撐開(kāi)器逐步實(shí)現(xiàn)所需的矯正角度[8-9]。骨缺損可以用植骨來(lái)填補(bǔ)，也可以不用。有些作者傾向于使用髂嵴松質(zhì)骨或骨替代物 ( 三磷酸鈣 ) 來(lái)進(jìn)行植骨[8]，而一些學(xué)者則傾向于在大的矯正量 ( 撐開(kāi) 5～11 mm ) 時(shí)使用骨移植物[9]。截骨術(shù)的固定是一個(gè)關(guān)鍵步驟。它應(yīng)足夠堅(jiān)硬，以減少術(shù)后矯正的損失，并允許早期承重鍛煉。Tomofix 鋼板具有較強(qiáng)的性能，因此被用于本例固定。Marti 等[4]認(rèn)為如果通過(guò)植骨可產(chǎn)生足夠的穩(wěn)定性，內(nèi)固定是不必要的。

對(duì)于是否需做腓骨截骨術(shù)以及具體腓骨截骨的位置目前還沒(méi)達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為腓骨截骨術(shù)是必要的，因?yàn)殡韫沁B接在脛骨上，如果不對(duì)腓骨或脛腓骨關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)治療，就不能改變脛骨的角度。支持者中大部分采腓骨中段截骨術(shù)，如 Cerciello 等[1]認(rèn)為腓骨中段截骨術(shù)是安全的；一些學(xué)者在腓骨中上 1 / 3 處進(jìn)行截骨，如 Marti 等[4]，但其隨訪時(shí)有 8.8% 腓總神經(jīng)麻痹發(fā)生率。有報(bào)道表明，在腓骨中上 1 / 3 處行腓骨截骨 ( 即腓骨頭尖端以下 10 cm ) 有失去長(zhǎng)伸肌神經(jīng)支配的風(fēng)險(xiǎn)[10]。相反，Collins 等[9]認(rèn)為在矯正量小和行脛腓骨近端關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)足以達(dá)到預(yù)期矯正的情況下，腓骨截骨術(shù)和腓總神經(jīng)的暴露是不必要的。在作者的回顧性研究中，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷的患者。本例接受了腓骨中段截骨術(shù)，隨訪 9 個(gè)月未見(jiàn)患者有明顯的腓總神經(jīng)麻痹癥狀。另外，在手術(shù)結(jié)束時(shí)，一些學(xué)者建議在脛骨前肌上切開(kāi)筋膜，以防止術(shù)后出現(xiàn)筋膜間室綜合征。

五、LOWHTO 治療膝外翻的臨床療效

目前，缺乏運(yùn)用 LOWHTO 治療膝外翻的文獻(xiàn)資料。Dejour[6]在 1991 年報(bào)告了該類(lèi)手術(shù)最大的病例報(bào)道，對(duì) 47 例進(jìn)行了平均 7.3 年的隨訪，隨訪時(shí) 71% ( 33 例 ) 的患者無(wú)疼痛，97% ( 46 例 ) 的患者對(duì)其功能結(jié)果滿意。Marti 等[4]對(duì) 34 例進(jìn)行了平均 11 年的隨訪，隨訪時(shí) 88% ( 29 例 ) 的患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分為優(yōu)或良好，并發(fā)癥發(fā)生率為 15% ( 5 例 )，其中包括 8.8% ( 3 例 ) 的腓總神經(jīng)麻痹。Al-Saati 等[8]等對(duì) 8 例接受 LOWHTO 的患者進(jìn)行了平均 2.8 年的隨訪，所有患者都對(duì)下肢對(duì)齊的改善主觀滿意，雖然沒(méi)報(bào)告并發(fā)癥，但 2 例需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee replacement，TKA )。Collins 等[9]報(bào)告平均隨訪 52 個(gè)月的 24 例接受 LOWHTO 的患者，其所有功能評(píng)分都有了顯著的改善。8 例術(shù)后需行進(jìn)一步的外科手術(shù)，包括 2 例因膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)展而行 TKA，其余的手術(shù)包括因感覺(jué)內(nèi)置物突出而進(jìn)行內(nèi)固定拆除、因半月板損傷和關(guān)節(jié)炎進(jìn)展而進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查、因術(shù)后發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬而行膝關(guān)節(jié)僵硬松解和因術(shù)后發(fā)現(xiàn)窩囊腫而行窩囊腫切除。上述病例顯示，LOWHTO 的中長(zhǎng)期效果良好，有少部分患者因關(guān)節(jié)炎進(jìn)展而接受 TKA，原因可能是術(shù)中矯正不足或矯正過(guò)多，或正常的關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。本例于術(shù)后 9 個(gè)月隨訪，右膝關(guān)節(jié)功能良好，未出現(xiàn)合頁(yè)斷裂及關(guān)節(jié)炎進(jìn)展等癥狀，術(shù)后短期療效良好，但長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

總之，LOWHTO 是治療膝外翻的一種重要手段，特別是畸形位于脛骨側(cè)時(shí)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證可獲得滿意臨床療效。