李春蓉　關(guān)德娟

[摘要]目的 探討集束化護(hù)理在內(nèi)科中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2016年8月～2018年8月我院診治的258例CVC患者作為研究對(duì)象，按患者就診順序?qū)⑵浞殖捎^(guān)察組和對(duì)照組。2016年8月～2017年8月診治的138例為對(duì)照組，2017年9月～2018年8月診治的120例為觀(guān)察組。對(duì)照組給予常規(guī)置管護(hù)理措施，觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理，比較兩組CVC導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、非計(jì)劃拔管率、置管和住院時(shí)間。結(jié)果 觀(guān)察組CVC相關(guān)性血流感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組置管和住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理能有效減少CVC相關(guān)性血流感染率和非計(jì)劃拔管率，且縮短患者置管時(shí)間和住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]集束化護(hù)理;心內(nèi)科;中心靜脈導(dǎo)管;維護(hù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（a）-0247-03

[Abstract] Objective To explore the application value of cluster nursing in the maintenance of central venous catheter （CVC） in the department of cardiology. Methods A total of 258 patients diagnosed and treated in our hospital from August 2016 to August 2018 were selected as subjects. The patients were divided into the observation group and the control group according to the order of diagnosis and treatment. Among them， 138 patients diagnosed and treated from August 2016 to August 2017 served as the control group， and 120 patients from September 2017 to August 2018 served as the observation group. The control group was given routine catheterization nursing measures， and the observation group was given cluster nursing on the basis of the control group. The CVC catheter-related blood flow infection rate， unplanned extubation rate， catheterization and hospitalization days were observed and compared between the two groups. Results The infection rate of CVC related blood flow in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）， and the rate of unplanned extubation in the observation group was lower than that in the control group， with statistical differences （P<0.05）. In addition， the days of catheterization and hospitalization in the observation group were also shorter than those in the control group， with statistical differences （P<0.05）. Conclusion Cluster nursing can effectively reduce the CVC catheter-related blood flow infection rate and unplanned extubation rate， and reduce the catheterization time and hospitalization days of patients.

[Key words] Cluster nursing; Cardiology department; Central venous catheter; Maintenance

集束化護(hù)理又名為捆綁式護(hù)理，指針對(duì)臨床患者采取的一系列基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療和護(hù)理措施[1]。在實(shí)施中，每一項(xiàng)護(hù)理干預(yù)持續(xù)實(shí)施，干預(yù)不能中斷對(duì)患者干預(yù)或選擇其中某一項(xiàng)干預(yù)，否則就不符合集束化護(hù)理的本質(zhì)要求[2]。中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）是心血管內(nèi)科對(duì)急重癥患者采取一種監(jiān)測(cè)和治療手段。但CVC置管后也可能發(fā)生相應(yīng)臨床并發(fā)癥，如出現(xiàn)CVC相關(guān)性血流感染和非計(jì)劃拔管，給患者帶來(lái)更高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，顯著加重患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為有效降低CVC相關(guān)性血流感染率和非計(jì)劃拔管，必須強(qiáng)化CVC患者的護(hù)理。本研究擬探討集束化護(hù)理在心內(nèi)科CVC維護(hù)中的應(yīng)用，為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年8月～2018年8月在我院診治的258例CVC患者作為研究對(duì)象，依據(jù)患者就診順序分為觀(guān)察組和對(duì)照組。2016年8月～2017年8月診治的138例為對(duì)照組，2017年9月～2018年8月診治的120例為觀(guān)察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者實(shí)際病情需要行CVC治療心血管內(nèi)科患者;②年齡≥18歲;③了解本研究簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者;②孕婦或圍生期婦女;③拒絕參與本研究患者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且患者知情同意并簽署同意書(shū)。對(duì)照組中，男78例，女60例;平均年齡（56.78±12.08）歲;擴(kuò)張型心肌病或肥厚型心肌病72例，瓣膜性疾病42例，冠心病24例。觀(guān)察組中，男67例，女53例;平均年齡（57.25±11.24）歲;，擴(kuò)張型心肌病或肥厚型心肌病65例，瓣膜性疾病36例，冠心病19例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組給予常規(guī)置管后護(hù)理干預(yù)，包括向患者解釋CVC操作目的、方法、日常注意事項(xiàng)，并根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)輸液和對(duì)CVC導(dǎo)管換藥護(hù)理。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用集束化CVC護(hù)理模式，具體措施如下。①成立CVC集束化護(hù)理小組：成員除心內(nèi)科護(hù)理人員外，還包括置管臨床醫(yī)生。②置管中嚴(yán)格穿戴無(wú)菌衣：最大限度減少污染率。穿刺中遵守以下原則：無(wú)菌范圍220 cm×90 cm，消毒范圍220 cm×20 cm。在深靜脈置管前要對(duì)操作室消毒滅菌，與操作無(wú)關(guān)的人員離開(kāi)操作室。置管中，操作者進(jìn)行六部洗手法，嚴(yán)格穿戴好口罩、帽子和無(wú)菌手套[3]。在日常護(hù)理中，要以穿刺點(diǎn)為中心消毒清洗，范圍≥10 cm×10 cm[4]。③手衛(wèi)生法貫穿護(hù)理全過(guò)程：遵循6步洗手法。④敷料更換：避免用不透氣透明敷料，盡可能采用透明無(wú)菌敷料，建議72 h更換1次。⑤接頭使用：使用無(wú)針接頭且盡量減少附加裝置，如三通接頭、延長(zhǎng)管。保持無(wú)針接頭內(nèi)持續(xù)的正壓狀態(tài)，且減少不必要輸液接頭使用。⑥導(dǎo)管固定：采用無(wú)創(chuàng)導(dǎo)管固定法[5]。在本研究使用類(lèi)似于卡槽固定板對(duì)靜脈導(dǎo)管固定，將導(dǎo)管外漏部分折疊呈U型或S型。⑦導(dǎo)管留置時(shí)間及拔除：每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，盡可能減少靜脈導(dǎo)管置管時(shí)間，一旦患者病情穩(wěn)定且外周靜脈可滿(mǎn)足治療的輸液要求，則要拔除靜脈導(dǎo)管。原則上鎖骨下靜脈置管時(shí)間<1個(gè)月。一旦淺靜脈能滿(mǎn)足疾病需要，拔出CVC。鎖骨下靜脈<1個(gè)月[6]。在患者病情趨向平穩(wěn)情況下，應(yīng)及早拔除深靜脈置管。在拔管前嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒，拔管后壓迫止血并消毒局部皮膚，采用透氣無(wú)菌紗布進(jìn)行局部覆蓋。⑧專(zhuān)科護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)和教育：專(zhuān)科護(hù)士執(zhí)行能力和深靜脈置管意識(shí)關(guān)系到鎖骨下靜脈穿刺利弊，加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)鎖骨下靜脈穿刺置管理解，在根本上降低相關(guān)血流感染發(fā)生率。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察兩組CVC相關(guān)性血流感染率和非計(jì)劃拔管率。CVC相關(guān)性血流感染率=CVC患者血流感染例數(shù)/CVC中心靜脈留置總例數(shù)×100%。CVC非計(jì)劃拔管率=CVC非計(jì)劃拔管例數(shù)/CVC置管總例數(shù)×100%。比較兩組的置管和住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組CVC相關(guān)性血流感染率的比較

觀(guān)察組CVC相關(guān)性血流感染率為5.83%（7/120），低于對(duì)照組的13.76%（19/138）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.46，P<0.05）。

2.2兩組CVC非計(jì)劃拔管率的比較

觀(guān)察組非計(jì)劃拔管率為4.17%（5/120），低于對(duì)照組的10.86%（15/138），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.033，P=0.045）。

2.3兩組置管和住院時(shí)間的比較

觀(guān)察組置管和住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CVC[7-8]在心內(nèi)科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，已成為治療心內(nèi)科重癥患者的重要途徑和手段。而CVC置管后也存在罹患相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如CVC相關(guān)性血流感染及傷口感染，嚴(yán)重威脅著患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量，已成為臨床醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題[9-10]。伴隨著循證醫(yī)學(xué)的深化和普及，基于循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療模式也在臨床護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用。集束化觀(guān)念的推廣，使廣大臨床工作者基于目前高質(zhì)量證據(jù)基礎(chǔ)上給予患者適當(dāng)干預(yù)措施，為患者提供高質(zhì)量護(hù)理措施，提高患者近遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量。集束化護(hù)理是基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制定的一種新型護(hù)理干預(yù)措施，構(gòu)成集束化護(hù)理的每一種措施均產(chǎn)生臨床實(shí)踐，并獲得了良好的臨床反饋[11-12]。這種綜合的護(hù)理干預(yù)措施的效果遠(yuǎn)高于單一的效果。國(guó)內(nèi)外臨床結(jié)果顯示，集束化護(hù)理能顯著改善重癥監(jiān)護(hù)病房及惡性腫瘤患者護(hù)理滿(mǎn)意度和近遠(yuǎn)期預(yù)后，并得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可[13-14]。

Zachariah等[15]的研究結(jié)果顯示采用集束化護(hù)理對(duì)患者干預(yù)后，相關(guān)血流感染的發(fā)生率明顯下降。張娟等[16]通過(guò)對(duì)維管人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和宣教后，相關(guān)性血流感染發(fā)生率也大幅度下降。Tang等[17]采用視頻觀(guān)看的形式對(duì)專(zhuān)科護(hù)理人員宣教，相關(guān)性血流感染的發(fā)生率也較未宣教組低。本研究觀(guān)察集束化護(hù)理在心內(nèi)科CVC導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值?？紤]到既往文獻(xiàn)結(jié)果顯示在鎖骨下靜脈置管，患者的臨床并發(fā)癥最少，參與本研究患者均選擇在鎖骨下靜脈置管[18]。結(jié)果顯示集束化護(hù)理能顯著降低CVC導(dǎo)管相關(guān)血流感染率和CVC非計(jì)劃拔管率;本研究還發(fā)現(xiàn)集束化護(hù)理也能減少患者的CVC置管時(shí)間和住院時(shí)間。提示對(duì)心血管內(nèi)科深靜脈置管患者而言，選擇鎖骨下靜脈穿刺采用集束化護(hù)理干預(yù)，能顯著降低CVC相關(guān)感染發(fā)生率（5.83% vs.13.76%），縮短患者的置管時(shí)間[（5.78±1.02） vs. （4.64±0.86）d]和住院時(shí)間[（8.53±1.73） vs. （7.92±1.38）d]，值得臨床借鑒和推廣。本研究結(jié)果與前人研究結(jié)果類(lèi)似。吳淑玲[19]探討集束化護(hù)理在老年患者壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用，將110例患者分成對(duì)照組和集束化護(hù)理組，結(jié)果顯示采用集束化護(hù)理干預(yù)的老年患者護(hù)理滿(mǎn)意度、護(hù)理效果及生活質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)護(hù)理組。張秀峰[20]探討集束化護(hù)理在減少血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的價(jià)值，結(jié)果顯示集束化護(hù)理患者的血流感染率明顯低于對(duì)照組，而護(hù)理滿(mǎn)意度則高于對(duì)照組。

綜上所述，集束化護(hù)理能有效減少心內(nèi)科CVC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率和非計(jì)劃拔管率，且縮短患者的置管時(shí)間和住院時(shí)間。

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（收稿日期：2019-10-24? 本文編輯：崔建中）