白敏 盧振 任秋香 劉愛菊 劉旭 李超

新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)病例是疫情的重要傳染源。2020年2月初，隨著湖北省武漢市新冠肺炎病例數(shù)量不斷增加，醫(yī)療資源特別是收治確診患者的病床數(shù)量嚴(yán)重不足。為了從根源上控制疫情，2020年2月3日，湖北省、武漢市新冠肺炎疫情防控指揮部決定對(duì)新冠肺炎患者進(jìn)行分類救治，在武漢市啟用方艙醫(yī)院，集中收治確診為新冠肺炎的輕癥患者，定點(diǎn)醫(yī)院主要集中收治重癥和危重癥患者，科學(xué)施策、分類救治，有效控制傳染源、切斷傳播途徑，提高治愈率、降低病死率[1]。我們作為援鄂醫(yī)療隊(duì)的成員，參與了武漢市江岸方艙醫(yī)院的診療工作。截至2020年3月8日，武漢疫情明顯好轉(zhuǎn)，方艙醫(yī)院在其中起了重要作用。我們通過收集武漢市江岸方艙醫(yī)院472例新冠肺炎患者的病例資料，比較出院患者和轉(zhuǎn)院患者的臨床特征，旨在探討方艙醫(yī)院新冠肺炎患者轉(zhuǎn)院的危險(xiǎn)因素。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：納入武漢市江岸方艙醫(yī)院2020年2月12日～3月8日確診的新冠肺炎患者472例，新冠肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[2]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[4]，入住方艙醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)[1,5]：(1)輕型、普通型；(2)有自主生活能力，可自主行走；(3)無嚴(yán)重慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病、肺源性心臟病及免疫抑制人群等；(4)無精神疾病史；(5)靜息狀態(tài)下，脈搏血氧飽和度(SpO2)>93%，呼吸頻率(RR)<30次/分。依據(jù)預(yù)后將472例患者分為出院組415例和轉(zhuǎn)院組57例。出院標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下條件[1,5]：(1)體溫正常達(dá)3天以上；(2)呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；(3)肺部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示炎癥明顯吸收；(4)連續(xù)兩次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果陰性(兩次采樣至少間隔1天)。符合以下其中1項(xiàng)即達(dá)到轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)[1,5]：(1)呼吸窘迫，RR≥30次/分；(2)靜息狀態(tài)下SpO2≤93%；(3)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；(4)胸部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展(>50%)。

2.方法

(1)資料收集：收集所有患者的性別、年齡、合并癥(包括冠心病、高血壓病、糖尿病等，相關(guān)病情均控制穩(wěn)定)、首發(fā)癥狀(入院前首次發(fā)生的癥狀)、首次胸部CT檢查結(jié)果、發(fā)病至入院時(shí)間等臨床資料。正確使用額溫槍測(cè)得體溫≥37.3 ℃為發(fā)熱，依據(jù)發(fā)熱的嚴(yán)重程度分為低熱組(37.3 ℃～38.0 ℃)、中等度熱組(38.1 ℃～39.0 ℃)、高熱組(39.1 ℃～41.0 ℃)、超高熱組(>41.0 ℃)。

(2)治療方案：所有患者入住方艙醫(yī)院的治療方案均參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[2]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[4]，結(jié)合病情給予利巴韋林0.15 g每日3次、鹽酸奧司他韋膠囊75 mg每次2次、鹽酸阿比多爾片0.2 g每次3次等藥物口服及對(duì)癥支持治療[5]。

結(jié) 果

1.兩組患者的一般資料比較：出院組男187例，女228例，男女比例為1∶1.22，年齡15～75歲，平均年齡(50.1±11.7)歲，53例(12.8%)有合并癥；轉(zhuǎn)院組男28例，女29例，男女比例為1∶1.03，年齡35～75歲，平均年齡(55.6±9.2)歲，34例(59.6%)有合并癥。與出院組比較，轉(zhuǎn)院組患者年齡較大、合并癥較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組患者首發(fā)癥狀及發(fā)病至入院時(shí)間比較：472例患者中，37例為新冠肺炎確診患者的密切接觸者，其中2例為重癥新冠肺炎確診患者的密切接觸者，其新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陽性，但入院時(shí)無任何癥狀。與出院組比較，轉(zhuǎn)院組患者首發(fā)癥狀為發(fā)熱、干咳、胸悶憋氣、周身酸痛、腹瀉、寒戰(zhàn)的發(fā)生率較高，發(fā)病至入院時(shí)間較長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者首發(fā)癥狀為乏力、咳痰、咽痛/咽部不適、惡心的發(fā)生率及無首發(fā)癥狀的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者中，轉(zhuǎn)院組低熱的發(fā)生率低于出院組，而高熱及超高熱的發(fā)生率均高于出院組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者中等度熱的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者首發(fā)癥狀及發(fā)病至入院時(shí)間比較[例,(%)]

3.兩組患者首次胸部CT檢查表現(xiàn)比較：與出院組比較，轉(zhuǎn)院組患者首次胸部CT檢查表現(xiàn)為單個(gè)肺葉受累、單發(fā)病灶和無異常的發(fā)生率均較低，表現(xiàn)為3個(gè)及3個(gè)以上肺葉受累和多發(fā)病灶的發(fā)生率均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者首次胸部CT檢查表現(xiàn)為2個(gè)肺葉受累和胸腔積液的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者首次胸部CT檢查表現(xiàn)比較[例,(%)]

4.影響方艙醫(yī)院患者轉(zhuǎn)院的多因素logistic回歸分析：結(jié)果顯示，年齡較大、合并癥較多、高熱和超高熱、首次胸部CT檢查表現(xiàn)為3個(gè)及3個(gè)以上肺葉受累、發(fā)病至入院時(shí)間較長(zhǎng)是方艙醫(yī)院患者轉(zhuǎn)院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響方艙醫(yī)院患者轉(zhuǎn)院的多因素logistic回歸分析

5.轉(zhuǎn)院組患者的臨床特征：轉(zhuǎn)院組57例患者中，入院24小時(shí)內(nèi)(包括24小時(shí))轉(zhuǎn)院8例(14.0%)，24～48小時(shí)內(nèi)(包括48小時(shí))轉(zhuǎn)院17例(29.8%)，48～72小時(shí)內(nèi)(包括72小時(shí))轉(zhuǎn)院10例(17.5%)，3～5天內(nèi)(包括5天)轉(zhuǎn)院14例(24.6%)，>5天轉(zhuǎn)院8例(14.0%)；2例(3.5%)出現(xiàn)心絞痛，2例(3.5%)出現(xiàn)血尿、水腫，3例(5.3%)出現(xiàn)惡心、嘔吐且呈進(jìn)行性加重；4例(7.0%)入院時(shí)無臨床癥狀或臨床癥狀輕微、胸部CT檢查表現(xiàn)不嚴(yán)重伴糖化血紅蛋白升高。轉(zhuǎn)院原因以持續(xù)發(fā)熱(42例，73.7%)、胸悶憋氣不緩解(46例，80.7%)、出現(xiàn)呼吸困難(37例，64.9%)、SpO2下降(47例，82.5%)、復(fù)查胸部CT提示病灶較前進(jìn)展>50%(22例，38.6%)為主。

討 論

本研究中的472例新冠肺炎患者入住方艙醫(yī)院時(shí)病情均為輕型或普通型，經(jīng)口服抗病毒藥物、中成藥等及對(duì)癥支持規(guī)范化治療后，415例患者治愈出院，57例患者病情惡化而轉(zhuǎn)院治療，無死亡病例。與出院組比較，轉(zhuǎn)院組患者年齡較大，合并癥較多,發(fā)病至入院時(shí)間較長(zhǎng)。此結(jié)果與武漢大學(xué)中南醫(yī)院對(duì)138例新冠肺炎患者的研究結(jié)果相符合[6]。本研究轉(zhuǎn)院組患者中，35例(61.4%)于入院72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)院，以高熱持續(xù)不緩解及超高熱、出現(xiàn)呼吸困難、SpO2下降等為轉(zhuǎn)院的主要原因。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，高熱和超高熱是方艙醫(yī)院患者轉(zhuǎn)院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；轉(zhuǎn)院組患者首次胸部CT檢查表現(xiàn)為3個(gè)及3個(gè)以上肺葉受累39例(68.4%)，隨著病情的進(jìn)展逐漸發(fā)展為雙肺彌漫性病變，且多因素logistic回歸分析結(jié)果提示首次胸部CT檢查表現(xiàn)為3個(gè)及3個(gè)以上肺葉受累是方艙醫(yī)院患者轉(zhuǎn)院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道結(jié)果相似[7]。本研究轉(zhuǎn)院組患者中，2例出現(xiàn)心絞痛，2例出現(xiàn)血尿、水腫，3例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀且呈進(jìn)行性加重，不排除合并有心臟、肝臟及腎臟等臟器的損害，提示防疫人員在治療過程中需注意觀察少見癥狀，其可能與新冠肺炎患者的病情加重直接相關(guān)，與Huang等[8]和楊凱等[9]的研究結(jié)果相似。盧子龍等[10]的研究結(jié)果顯示，重型新冠肺炎患者較普通型新冠肺炎患者的肌酐、尿素氮、乳酸脫氫酶及C反應(yīng)蛋白水平更高，表明新型冠狀病毒侵入機(jī)體后可引起心臟、肝臟及腎臟損傷，與本研究結(jié)果相符。本研究中4例患者入院時(shí)無臨床癥狀或臨床癥狀輕微、胸部CT檢查表現(xiàn)不嚴(yán)重的轉(zhuǎn)院患者均伴糖化血紅蛋白升高，提示其近3個(gè)月的血糖控制均不理想，表明血糖控制不理想可能是影響患者轉(zhuǎn)院的高危因素，推測(cè)合并糖尿病患者既往血糖控制情況對(duì)新冠肺炎患者的病情變化有重要影響，與程克斌等[11]的研究結(jié)果相似。本研究57例轉(zhuǎn)院患者中，有2例為重癥新冠肺炎確診患者的密切接觸者，無首發(fā)癥狀入院，推測(cè)患者的癥狀可能和病毒荷載量有關(guān)。

綜上所述，年齡較大、合并癥較多、高熱及超高熱、發(fā)病至入院時(shí)間較長(zhǎng)、首次胸部CT檢查表現(xiàn)3個(gè)及3個(gè)以上肺葉受累可能是新冠肺炎患者病情惡化的高危因素。在新冠肺炎患者的診治過程中，應(yīng)注意識(shí)別上述高危因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者，給予最優(yōu)化的治療方案，降低病死率。