宋殿賓，王志勇*，畢 海，張晶晶，馬 光，李紅陽，劉 英

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，3.腫瘤科，河北 承德 067000；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)較常見惡性腫瘤，僅次于膀胱癌，且其發(fā)病率逐年增高。既往對(duì)于腎細(xì)胞癌無論其大小均以開放式腎根治性切除為主。隨著外科學(xué)的發(fā)展，對(duì)于體積較小的腎癌已可行保腎手術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡在外科的廣泛應(yīng)用，針對(duì)直徑≤4 cm腎癌，臨床逐漸開展腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，可在完全切除腫瘤的同時(shí)減少術(shù)中出血，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]，但手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究探討術(shù)前多層螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiograph, MSCTA)聯(lián)合術(shù)中超聲輔助腹腔鏡保腎手術(shù)治療小腎癌的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年4月—2018年5月 85例接受后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療的小腎癌患者，其中觀察組(術(shù)前MSCTA及術(shù)中超聲輔助)43例，男25例，女18例，年齡37～78歲，平均(51.0±0.8)歲；病灶位于左腎24例、右腎19例，直徑1.12～3.89 cm，平均(3.02±0.41)cm。對(duì)照組(術(shù)前常規(guī)超聲及CT)42例，男22例，女20例，年齡34～81歲，平均(52.0±0.2)歲；病灶位于左腎19例、右腎23例，直徑1.51～3.95 cm，平均(3.10±0.23)cm。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑≤4 cm；②血肌酐≤135 μmol/L，尿素氮≤7.1 mmol/L，患腎腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate， GFR)≥10 ml/min；③術(shù)前檢查提示腫瘤未侵及腎周筋膜、腎上腺，腎靜脈和下腔靜脈均未發(fā)現(xiàn)癌栓，腫瘤分期T1aN0M0。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他系統(tǒng)原發(fā)腫瘤；②有手術(shù)及麻醉禁忌；③患有高血壓、糖尿病及腎小球腎炎等影響腎功能的基礎(chǔ)疾病；④兒童、妊娠及哺乳期婦女；⑤對(duì)比劑過敏。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 2組均接受后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療。觀察組：術(shù)前采用Siemens SOMATOM Definition As+64層螺旋CT機(jī)，以腎門為中心行MSCTA。經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑碘普胺(300 mgI/ml)，采用自動(dòng)跟蹤技術(shù)進(jìn)行延遲掃描。根據(jù)MSCTA制定手術(shù)方案。全身麻醉后，在患側(cè)腰部以3孔法置入腹腔鏡，經(jīng)腹膜后游離腎臟及腫瘤。術(shù)中采用Toshiba Nemio SSA-550A超聲診斷儀(PVF-738F探頭)隨時(shí)觀察腫瘤部位、大小、血流信號(hào)及其與腎臟表面、腎血管及集合系統(tǒng)的關(guān)系，是否存在微小癌灶等。標(biāo)記切緣后，根據(jù)術(shù)前MSCTA找到腎動(dòng)脈加以阻斷，并以超聲觀察阻斷效果。在距腫瘤邊緣0.5 cm處行腎部分切除，以3-0或2-0 V-lock線縫合腎盞、血管及創(chuàng)面。依次關(guān)閉各層。對(duì)照組術(shù)前接受常規(guī)超聲及CT，之后行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中熱缺血時(shí)間及發(fā)現(xiàn)微小癌灶情況，觀察切緣陽性例數(shù)；統(tǒng)計(jì)術(shù)后1周內(nèi)漏尿發(fā)生率，術(shù)前及術(shù)后7天檢測(cè)血肌酐、尿素氮及患腎GFR，記錄住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別(χ2=0.504，P=0.563)、年齡(t=-2.451，P=0.090)、腫瘤直徑(t=4.278，P=0.260)及位置(χ2=5.376，P=0.300)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前MSCTA所示腎腫瘤及腎血管情況(發(fā)現(xiàn)副腎動(dòng)脈10例、腎動(dòng)脈過早分支9例)與術(shù)中所見一致(圖1)。

圖1 患者男，51歲，右腎腫瘤(箭) A.軸位增強(qiáng)CT示右腎下極腫瘤，動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化； B.矢狀位圖像示腫瘤直徑約2 cm，局部外凸不明顯； C.容積重建像示腫瘤局部無明顯外凸，由腎動(dòng)脈供血，無副腎動(dòng)脈； D.最大密度投影像顯示腎段動(dòng)脈分支； E.術(shù)中根據(jù)術(shù)前MSCTA所示找到腎動(dòng)脈，未見副腎動(dòng)脈； F.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，右腎下極部分缺損，局部無腫瘤復(fù)發(fā)

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表1。觀察組術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)微小癌灶1例，術(shù)后未見切緣陽性及漏尿。對(duì)照組術(shù)后2例漏尿，置入D-J管予以保守治療后痊愈；切緣陽性2例，之后腫瘤均復(fù)發(fā)，對(duì)1例行后腹腔鏡腎腫瘤根治術(shù)、1例行保留腎單位的開放手術(shù)。2組間術(shù)前、術(shù)后7天血肌酐、尿素氮及患腎GFR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；對(duì)照組術(shù)后GFR低于術(shù)前(P=0.040)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前與術(shù)后7天尿素氮、肌酐及患腎GFR比較(±s)

表2 2組患者術(shù)前與術(shù)后7天尿素氮、肌酐及患腎GFR比較(±s)

組別尿素氮(mmol/L)術(shù)前術(shù)后7天t值P值肌酐( mol/L)術(shù)前術(shù)后7天t值P值GFR(ml/min)術(shù)前術(shù)后7天t值P值觀察組(n=43)4.80±1.114.91±1.02-0.0450.98360.60±10.6159.91±11.300.0930.87255.11±7.2053.12±7.701.0660.365對(duì)照組(n=41)4.91±1.014.72±1.301.0500.73058.61±11.3257.90±12.120.6800.24055.80±7.0242.40±6.517.0030.040t值-0.0451.050--0.0820.780---0.8821.873--P值0.9830.730--0.9740.425--0.2620.440--

表1 2組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 2組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中熱缺血時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)觀察組(n=43)112.02±5.8122.03±2.5265.03±3.807.02±0.61對(duì)照組(n =42)138.04±4.4229.02±2.91111.02±4.218.61±0.60t 值7.19013.58812.64415.820P值0.0200.0190.0320.035

3 討論

文獻(xiàn)[2]報(bào)道，對(duì)小腎癌行保留腎單位手術(shù)，其療效及并發(fā)癥與根治術(shù)相比無明顯差異，而患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和生存率明顯優(yōu)于根治術(shù)。后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)較保留腎單位的開放式手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[1]，但對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，術(shù)者需了解腫瘤及腎血管的解剖特點(diǎn)，如腫瘤大小、位置、與周圍腎實(shí)質(zhì)、血管、集合系統(tǒng)及臟器的關(guān)系等[3]。因此，術(shù)前有效的影像學(xué)檢查，尤其對(duì)腎血管的檢查，對(duì)于保留腎單位手術(shù)治療小腎癌非常重要。

影像學(xué)檢查腎血管的方法較多，包括DSA、血管超聲、MRA及MSCTA等[4]。DSA只能顯示血管本身的解剖及病變，且為有創(chuàng)檢查[5]。血管超聲檢查對(duì)腎血管的敏感度不高，易受到多種因素影響。MRA檢查時(shí)間長(zhǎng)，且易產(chǎn)生偽影。MSCTA操作簡(jiǎn)單，可彌補(bǔ)DSA、血管超聲及MRA的不足，能清晰顯示腎血管情況及其與周圍組織器官的關(guān)系[6-7]，且無創(chuàng)，可通過強(qiáng)大的后處理方法實(shí)現(xiàn)任意角度血管成像，獲得無重疊的三維圖像，全面清晰地顯示腫瘤血管及其與周圍組織的關(guān)系，有利于醫(yī)師術(shù)前對(duì)病變部位進(jìn)行精確定位，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)成功率[8-9]。

腎血管畸形臨床較常見。MSCTA顯示副腎動(dòng)脈、過早分支動(dòng)脈的敏感度和精確度極高[10]。張飛等[11]對(duì)102例腎臟腫瘤患者術(shù)前進(jìn)行MSCTA檢查，結(jié)果顯示14例(13.73%)患側(cè)存在多支腎動(dòng)脈，21例(20.59%)存在腎動(dòng)脈過早分支。本研究中觀察組43例術(shù)前MSCTA檢查發(fā)現(xiàn)10例副腎動(dòng)脈(23.26%)，9例腎動(dòng)脈過早分支(20.93%)，據(jù)以設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)中所見與術(shù)前MSCTA所示一致，術(shù)中均未損傷血管，無輸血需要。

對(duì)小腎癌患者行保腎手術(shù)的目的是保留更多正常腎組織，尤其適用于孤腎或術(shù)后需行透析、腎移植者，但局部復(fù)發(fā)是常見且棘手的問題，復(fù)發(fā)原因多為切緣陽性、腫瘤殘留。既往文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)切緣陽性率為2.0%～10.7%。切緣陽性指無論術(shù)中冰凍或術(shù)后病理均見腫瘤基底部有腫瘤細(xì)胞染色。采取任何術(shù)式行保留腎單位手術(shù)均有可能發(fā)生切緣陽性，尤其腫瘤位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或鄰近主要血管時(shí)，易發(fā)生腫瘤邊緣定位不準(zhǔn)確或因術(shù)中避免損傷腎臟血管而出現(xiàn)切緣陽性。TABAYOYONG等[14]回顧性分析11 587例因腎癌而接受保留腎單位手術(shù)患者，其中開放手術(shù)5 094例、腹腔鏡手術(shù)1 681例、機(jī)器人手術(shù)4 812例，發(fā)現(xiàn)806例切緣陽性(7.0%)，開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)的切緣陽性率分別為4.9%、8.1%和8.7%。本研究中對(duì)照組切緣陽性2例(4.65%)，術(shù)后隨訪腫瘤均復(fù)發(fā)，對(duì)1例行后腹腔鏡腎腫瘤根治術(shù)、1例行保留腎單位的開放手術(shù)；而觀察組無切緣陽性者，提示術(shù)中以超聲探頭緊貼腎臟表面可提高組織分辨率，有助于發(fā)現(xiàn)微小癌灶并顯示切緣情況，從而減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[15]，同時(shí)最大限度保留正常腎單位，以促進(jìn)腎功能恢復(fù)[16-17]。

綜上所述，行后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療小腎癌時(shí)，術(shù)前應(yīng)用MSCTA及術(shù)中超聲輔助能夠減少術(shù)中出血量，降低切緣陽性率，盡可能多地保留腎單位，促進(jìn)患腎功能恢復(fù)。但本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，有待繼續(xù)觀察。