楊 柳，李仕淵，苗 旺，崔海征，曲志釗，王宏勤

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm，IA)破裂致蛛網(wǎng)膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的發(fā)病率僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血，居腦血管意外第3位[1]。其中前交通動脈動脈瘤(anterior communicating artery aneurysm，ACoAA)是發(fā)生于前交通動脈復(fù)合體的一類血管性疾病，發(fā)病率約占顱內(nèi)動脈瘤的37%[2]，不同地區(qū)發(fā)病率有差異，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管變異大、毗鄰重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)及穿支血管，損傷后具有較高的致殘率和死亡率。目前開顱顯微手術(shù)夾閉是主要治療手段之一。本研究主要探討影響ACoAA夾閉術(shù)預(yù)后的相關(guān)危險因素，為提高臨床手術(shù)療效、改善病人預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月—2018年9月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的114例單發(fā)ACoAA破裂致SAH病人，所有病人均行開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術(shù)。其中男69例，女45例；年齡36～72歲，平均54.5歲；前交通動脈瘤114個，合并其他部位動脈瘤9個，手術(shù)夾閉動脈瘤119個；1例行ACoAA孤立術(shù)，2例頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤，1例基底動脈夾層動脈瘤未行處理。

1.2 入選標準 年齡36～72歲，以SAH急診入院，后經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)或CT血管成像(CTA)確診為ACoAA，無明顯手術(shù)禁忌證，未合并其他顱內(nèi)相關(guān)出血性疾病。

1.3 排除標準 合并嚴重心肺疾病、肝腎功能及凝血功能障礙無法耐受開顱顯微手術(shù)者；選擇血管內(nèi)治療；手術(shù)前死亡者。

1.4 治療方法 入院后積極完善相關(guān)輔助檢查，DSA或CTA證實為前交通動脈瘤破裂出血，評估無手術(shù)禁忌證，取得病人及監(jiān)護人同意后行開顱顯微鏡下分離并夾閉動脈瘤，手術(shù)入路以優(yōu)勢血供側(cè)進入，分為翼點入路(包括額底外側(cè)入路)和經(jīng)縱裂入路兩種。術(shù)中仔細操作，充分清除基底池、側(cè)裂池等相關(guān)腦池內(nèi)積血，并常規(guī)行終板造瘺，關(guān)顱時常規(guī)以尼莫同水沖洗治療和(或)預(yù)防腦血管痙攣。術(shù)后“3H”及對癥支持治療。

1.5 觀察指標 結(jié)合臨床分析可能影響預(yù)后的13個危險因素，依據(jù)病人出院時轉(zhuǎn)歸差別分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。評定預(yù)后標準：所有病人均在出院時采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分進行預(yù)后評估，分為預(yù)后良好組(GOS評分4～5分)和預(yù)后不良組(GOS評分1～3分)。收集并整理兩組病人性別、年齡、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥)、術(shù)前再出血次數(shù)、SAH 改良Fisher分級(0～Ⅳ級)、動脈瘤特征(具體部位、大小、指向)、Hunt-Hess分級(Ⅰ～Ⅴ級)、手術(shù)時機、手術(shù)入路、術(shù)中動脈瘤是否破裂、術(shù)中是否切除直回、術(shù)中有無腦血管痙攣及術(shù)后并發(fā)癥(腦梗死、腦積水、腦水腫、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染等)資料。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后情況 114例前交通動脈瘤夾閉術(shù)后病人中，預(yù)后良好組72例，預(yù)后不良組42例，其中死亡5例。出院前復(fù)查DSA或CTA發(fā)現(xiàn)夾閉效果滿意112例，2例術(shù)后遺留部分殘頸，其中1例7個月后因SAH再次開顱探查夾閉治愈，1例改行介入栓塞術(shù)后因大面積腦梗死死亡。術(shù)后并發(fā)癥：不同程度的腦梗死21例，腦積水17例，下丘腦水腫致電解質(zhì)紊亂37例，顱內(nèi)感染49例，顱內(nèi)遲發(fā)血腫4例，癲癇發(fā)作2例。死亡5例，主要死因為繼發(fā)大面積腦梗死4例，嚴重器官功能衰竭1例。

2.2 單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，糖尿病、術(shù)前再出血次數(shù)、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、術(shù)中腦血管痙攣及術(shù)后并發(fā)癥(腦梗死、腦積水)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他因素如性別、年齡、術(shù)前合并癥(高血壓、冠心病、高脂血癥)、動脈瘤特征(發(fā)出部位、大小、指向)、手術(shù)入路、手術(shù)時機、術(shù)中動脈瘤是否破裂、術(shù)中是否切除直回、術(shù)后并發(fā)癥(彌漫腦水腫、顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染)等指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 影響單發(fā)前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后的單因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前再出血次數(shù)、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級及術(shù)后腦梗死(P=0.016)均與預(yù)后相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；糖尿病、術(shù)中腦血管痙攣、術(shù)后腦積水與預(yù)后相關(guān)性不明顯(P>0.05)。提示術(shù)前再出血次數(shù)、改良Fisher高分級、Hunt-Hess高分級、術(shù)后腦梗死是預(yù)后不良的獨立危險因素。詳見表2。

表2 前交通動脈瘤夾閉術(shù)后影響預(yù)后的危險因素Logistic 多因素回歸分析

3 討 論

ACoAA破裂是SAH最常見的類型[3]，臨床上具有較高的死亡率和致殘率，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。破裂的ACoAA因其復(fù)雜的形態(tài)和累及重要穿支血管臨床上常選擇手術(shù)夾閉。Moon等[4]通過大樣本隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，破裂的ACoAA選擇血管內(nèi)介入和手術(shù)夾閉治療都是有效的，兩種治療方式對病人的臨床預(yù)后及卒中發(fā)生率均無顯著影響，說明開顱顯微手術(shù)夾閉動脈瘤仍是目前治療ACoAA的有效方法。考慮到臨床上手術(shù)預(yù)后效果不一，除與手術(shù)技巧因素相關(guān)外，病人自身相關(guān)因素對預(yù)后的影響也不可忽視。因此，研究影響ACoAA夾閉術(shù)預(yù)后的危險因素，對于提高此類疾病臨床預(yù)后、改善病人生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)病人性別、年齡、術(shù)前合并癥、動脈瘤特征、手術(shù)入路、手術(shù)時機、術(shù)中動脈瘤是否破裂、術(shù)中直回是否切除及術(shù)后肺部感染、腦水腫、水電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染均對預(yù)后無明顯影響，與豐育功等[5]大樣本研究基本一致。性別與顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生無明顯相關(guān)性，而年齡是其發(fā)生的獨立危險因素[6]。Galea等[7]研究發(fā)現(xiàn)年齡是影響動脈瘤性SAH預(yù)后不良的危險因素，但不是主要因素，與本研究結(jié)果不符，考慮可能與高齡病人合并癥較多、各器官功能及免疫狀態(tài)低下、對手術(shù)耐受性相對差、易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。術(shù)前合并癥增加了動脈瘤形成的發(fā)生率，但沒有明確研究結(jié)果表明術(shù)前合并癥對預(yù)后造成明顯影響，二者之間的關(guān)系尚需進一步研究，本研究單因素分析糖尿病對預(yù)后有影響(P=0.03)，但多因素分析糖尿病對預(yù)后無顯著影響，分析可能與病人糖尿病血糖管理不佳有關(guān)。動脈瘤特征(具體部位、大小、指向)直接影響手術(shù)入路的選擇，本研究證實二者對預(yù)后無明顯影響，但在臨床手術(shù)制定及策略上意義重大，如動脈瘤向上、向后伸展，位置高于鞍結(jié)節(jié)10 mm，合并縱裂內(nèi)血腫者常選用縱裂入路；而針對術(shù)前動脈瘤發(fā)出部位，常選擇同側(cè)優(yōu)勢A1血供側(cè)翼點入路；動脈瘤的大小增加術(shù)中分離顯露及夾閉的難度，同時加大術(shù)中動脈瘤破裂的風(fēng)險。大部分動脈瘤指向后方或后下方者，翼點入路為了充分暴露瘤頸需要吸除部分直回及有時可能損傷支配終板及前聯(lián)合的穿支血管，造成術(shù)后病人出現(xiàn)認知功能障礙、尿崩癥(DI)或其他下丘腦損傷癥狀等，需要引起臨床醫(yī)師重視。有研究指出，術(shù)中動脈瘤破裂者預(yù)后差[8]，結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中動脈瘤是否破裂、是否切除直回、術(shù)后腦積水、肺部感染、腦水腫、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染均與預(yù)后無關(guān)，分析可能與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、術(shù)者經(jīng)驗豐富及管理水平高有關(guān)，動脈瘤破裂后能迅速阻斷近端載瘤動脈，及時清除血腫預(yù)防腦疝，術(shù)后針對性應(yīng)用預(yù)防治療等措施避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時與隨訪時間短、病人尚未出現(xiàn)神經(jīng)功能受損相關(guān)，后期研究需要進一步延長隨訪時間觀察各因素對預(yù)后的作用。

多因素分析顯示，術(shù)前再出血次數(shù)、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級、術(shù)后并發(fā)癥(腦梗死)與夾閉術(shù)后預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。本研究大部分病人均以SAH為首因入院，既往未行磁共振血管成像(MRA)或CTA篩查。研究發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)前動脈瘤破裂次數(shù)的增加，死亡率和致殘率明顯增加[9]。王奇[10]也發(fā)現(xiàn)動脈瘤術(shù)前破裂是病人死亡的主要原因，結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前再出血者預(yù)后療效差，單因素分析及多因素分析均提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此，對SAH病人及時檢查、發(fā)現(xiàn)并處理動脈瘤，避免再次出血可以明顯改善病人預(yù)后。目前國際上對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血(aSAH)病人CT分級常用改良Fisher分級方法，根據(jù)出血的部位、血腫分布及血腫量不同分為0～Ⅳ級，可以預(yù)測病人腦血管痙攣特別是術(shù)后遲發(fā)型腦血管痙攣的程度[11]，豐育功等[12]對aSAH的CT分級發(fā)現(xiàn)改良Fisher分級兼有手術(shù)指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn)改良Fisher分級相較低分級病人，Ⅲ～Ⅳ級病人預(yù)后差，特別是合并腦室內(nèi)血腫者出血早期可能因急性腦積水致病情危重，必要時需先行腦室外引流，后盡快手術(shù)。Hunt-Hess分級是直接影響aSAH病人預(yù)后的高危因素，分級越高，預(yù)后越差[13]，本研究中多因素分析發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級高分級(Ⅳ～Ⅴ級)者預(yù)后差(P<0.05)，臨床中Hunt-Hess 分級 Ⅳ～Ⅴ級病人因腦內(nèi)血腫形成、 急性腦積水、彌漫性腦腫脹、腦血管痙攣、腦室旁出血，造成術(shù)中腦組織張力高，難以分離側(cè)裂，同時蛛網(wǎng)膜下隙積血較厚造成解剖結(jié)構(gòu)不清、動脈瘤瘤頸暴露困難等，結(jié)果動脈瘤夾閉術(shù)效果不如低級別者(0～Ⅲ級)，病人預(yù)后相應(yīng)變差。腦血管痙攣常發(fā)生于Hunt-Hess 分級和Fisher分級較高分級病人，由于腦血管痙攣直接加重腦組織缺血，加大術(shù)后腦梗死概率，造成預(yù)后不良。研究發(fā)現(xiàn)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分低、Hunt-Hess分級高、Fisher分級高、血腫或者腦室積血均為顱內(nèi)動脈瘤破裂再出血的高危因素[14-15]。各因素之間相互作用影響預(yù)后。本研究多因素分析顯示腦血管痙攣與預(yù)后相關(guān)性不明顯，考慮與術(shù)后管理水平提高相關(guān)。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時機對預(yù)后無明顯影響(P=0.056)，但P值接近于0.05。對于顱內(nèi)動脈瘤破裂后手術(shù)時機的討論一直存在爭議，早期觀點認為早期SAH刺激腦腫脹、術(shù)中動脈瘤不穩(wěn)定易破裂等建議推遲手術(shù)，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可以改善aSAH預(yù)后[16]。梁華新等[17]大樣本研究發(fā)現(xiàn)，晚期手術(shù)(>10 d)預(yù)后優(yōu)于早期手術(shù)(<3 d)，但考慮等待期動脈瘤可能再次破裂加重病情仍推薦早期手術(shù)，避免間期手術(shù)(3～10 d)。本研究中手術(shù)時機無統(tǒng)計學(xué)意義可能與樣本量不足有關(guān)。但對aSAH病人應(yīng)積極早期手術(shù)，在處理動脈瘤的同時可以清除蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)積血，同時行終板造瘺，術(shù)畢尼莫同水沖洗術(shù)區(qū)等，對減輕腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生具有重要意義。在單因素分析中術(shù)后并發(fā)癥除肺部感染、顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂及腦水腫外，其他因素與預(yù)后相關(guān)(P<0.05)，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦梗死致肢體偏癱甚至死亡明顯影響預(yù)后，多因素回歸分析也證實術(shù)后腦梗死與預(yù)后相關(guān)，而水電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、腦水腫、肺部感染、腦積水與預(yù)后關(guān)系不明顯，分析可能與術(shù)后的治療及護理水平有關(guān)，術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)感染、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂等均可通過積極治療而治愈。因此，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥能顯著改善病人預(yù)后。

對于ACoAA破裂出血病人，在行手術(shù)夾閉動脈瘤時越來越重視超早期(發(fā)病后24 h內(nèi))手術(shù)，有研究發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)可以有效改善ACoAA破裂出血病人預(yù)后[18]，國外學(xué)者研究也證實對于高分級aSAH病人，超早期和早期手術(shù)雖病死率高(30%)，但可明顯改善預(yù)后[7,20]。手術(shù)入路選擇較多，但仍推薦經(jīng)典翼點入路，可以充分磨除蝶骨嵴、額骨內(nèi)面、眶頂，以利于充分暴露顱底結(jié)構(gòu)、基底池、Ⅰ～Ⅳ間隙，解剖側(cè)裂，釋放腦脊液后腦組織充分松弛，一般不需要牽拉額葉，便于探查發(fā)現(xiàn)和夾閉動脈瘤，同時有利于載瘤血管的近端臨時阻斷、成功夾閉動脈瘤及對重要血管(下丘腦穿動脈、回返動脈等)的保護。若腦組織腫脹明顯，不利于解剖側(cè)裂，可先行穿刺腦室(額底上2.5 cm與側(cè)裂距額葉2.5 cm交點)，一般釋放腦脊液后腦組織很快松弛，便于進一步解剖手術(shù)。術(shù)中仔細操作，充分解剖各腦池、間隙，最大限度清除蛛網(wǎng)膜下隙積血，終板造瘺，術(shù)后尼莫同水沖洗蛛網(wǎng)膜下隙預(yù)防腦積水發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前再出血次數(shù)、Hunt-Hess 分級、Fisher分級和術(shù)后并發(fā)癥(腦梗死)是術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素。而病人性別、年齡、合并癥、動脈瘤特征、手術(shù)入路、手術(shù)時機、術(shù)中動脈瘤是否破裂、術(shù)中是否切除直回對預(yù)后無明顯影響。依據(jù)以上分析，臨床工作中對ACoAA破裂出血病人應(yīng)針對性選擇個體化治療方案，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可明顯改善病人預(yù)后。