袁 亮

（南縣人民醫(yī)院，湖南 益陽(yáng)413200）

頑固性心力衰竭是指心力衰竭經(jīng)常規(guī)休息、限制水鈉攝入、給予利尿、強(qiáng)心、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療措施后，心力衰竭仍難以控制者[1]。臨床治療以明確并糾正頑固原因，預(yù)防感染、給氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等為主。常用的治療藥物有利尿劑、洋地黃、ACEI等[1]。作為臨床常用的利尿劑，托伐普坦可緩解利尿抵抗，提升血鈉濃度，改善預(yù)后效果[2]。重組人腦利鈉肽（rhBNP）為多肽類心臟神經(jīng)激素，可擴(kuò)張血管，降低心臟負(fù)荷、抑制神經(jīng)系統(tǒng)功能，兼具利尿作用[3]。本文研究重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦對(duì)頑固性心力衰竭患者的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年9月至2019年12月收治的60例頑固性心力衰竭患者，隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組：男16例，女14例，年齡54-76歲，平均（62.37±2.49）歲?；A(chǔ)?。汗谛牟?2例，高血壓性心臟病10例，擴(kuò)張型心肌病8例。紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：III 級(jí)18例，IV 級(jí)12例。聯(lián)合組：男13例，女17例，年齡52-80歲，平均（63.45±3.11）歲。基礎(chǔ)?。汗谛牟?1例，高血壓性心臟病13例，擴(kuò)張型心肌病6例。紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：III 級(jí)15例，IV 級(jí)15例。兩組患者基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)心臟CT 檢查，比照《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》（2018版），符合頑固性心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%，血鈉濃度＜135mmol/L，NYHA 心功能分級(jí)III~IV 級(jí)；（2）臨床病例資料完整，可參與研究；（3）呼吸困難、呈持續(xù)性，常不能平臥、咳嗽；（4）上腹痛、肝大、腹水、下肢水腫較明顯；（5）均知情同意；（6）無(wú)藥物過(guò)敏者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并入院前1個(gè)月曾接受植入除顫器手術(shù)或心臟手術(shù)者治療者；（2）合并低鈉血癥者；（3）合并肝腎等重要器官器質(zhì)性障礙；（4）合并過(guò)度肥胖或收縮壓（DBP）＜90mmHg 者。（5）妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或哺期婦女；（6）抗抑郁藥、催眠藥、鴉片制劑等。

1.2 方 法

所有患者入院后均給予吸氧、利尿、強(qiáng)心、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正電解質(zhì)紊亂、擴(kuò)張血管等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予托伐普坦（廠家：浙江大冢制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110115；規(guī)格：15mg×5片）治療。起始劑量為15mg/次，1次/d。服藥24h 后，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)濃度、體液容量，根據(jù)血清鈉濃度調(diào)整劑量，可增加到30mg/d 或者最大劑量60mg/d。連續(xù)用藥14d。

聯(lián)合組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上，加用重組人腦利鈉肽（廠家：成都諾迪康生物制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033；規(guī)格：0.5mg：500u）治療，將1.5-2μg 本品用5%葡萄糖和0.45% NaCl 注射液稀釋后靜脈滴注。起始劑量以1.5-2μg/kg 靜脈沖擊后，以0.0075μg/kg/min 的速度連續(xù)靜脈滴注，連續(xù)靜脈滴注24h。維持劑量速率：0.0075-0.01μg/kg/min。給藥期間應(yīng)密切監(jiān)視血壓變化。如果在給藥期間發(fā)生低血壓，則應(yīng)降低給藥劑量或停止給藥并開(kāi)始其它恢復(fù)血壓的措施（如輸液、改變體位等）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）治療前后使用凱信電子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的多普勒超聲診斷儀DCU80測(cè)定心功能指標(biāo)，包括左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及6min 最長(zhǎng)步行距離（6MWT）。

（2）血清鈉采用電化學(xué)分析技術(shù)檢測(cè)，hs-CRP采用濁度測(cè)定法檢測(cè)，NT-proBNP 采用雙向測(cè)流免疫法檢測(cè)。

（3）比較用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括口干、暈眩、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料%比較，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料±s 比較，行t 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比

兩組患者治療后的LVESD 與治療前相比，均有所下降（P＜0.05），其LVEF、6MWT 與治療前相比，均有所上升（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后的LVESD 低于對(duì)照組（P＜0.05），其LVEF、6MWT 高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別聯(lián)合組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值治療前49.89±7.8549.93±8.121.1150.214治療后35.48±5.8940.81±6.146.8540.001治療前45.28±6.1346.19±5.961.6040.221治療后70.21±4.7558.63±4.1416.3370.001治療前276.85±23.54275.86±22.680.9470.551治療后381.57±28.76328.95±24.6115.6430.000LVESD（mm） LVEF（%） 6MWT（m）

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者治療后的血清鈉與治療前相比，均有所下降（P＜0.05），其NT-proBNP、每日尿量與治療前相比，均有所上升（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后的血清鈉低于對(duì)照組（P＜0.05），其NT-proBNP、每日尿量高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2

表2 治療前后NT-proBNP、血清鈉、每日尿量指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 治療前后NT-proBNP、血清鈉、每日尿量指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別聯(lián)合組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值治療前128.20±23.30130.10±23.200.4080.683治療后135.20±16.70*125.30±21.30*2.5860.011治療前7456.20±1075.107542.30±987.500.4170.677治療后2843.40±635.30*4345.60±876.10*9.815<0.001治療前1267±2461301±3000.6190.536治療后2567±2345*2000±23010*8.756<0.001NT-proBNP（ng/mL） 血清鈉（mmol/L） 每日尿量（mL）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

聯(lián)合組發(fā)生口干、暈眩、低血壓等不良反應(yīng)的幾率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

頑固性心衰是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果，也稱終末期心衰。臨床表現(xiàn)為休息或輕微活動(dòng)即感覺(jué)氣急、呼吸困難、四肢乏力、頑固性水腫等癥狀[5]。傳統(tǒng)治療以利尿、擴(kuò)張血管、改善心肌重構(gòu)、降低血容量、減少回心靜脈血量、糾正心力衰竭等為原則。托伐普坦為血管加壓素V2受體拮抗藥（非肽類AVP2受體拮抗劑），可升高血漿中鈉離子濃度，增強(qiáng)腎臟處理水的能力，促進(jìn)多余水分從尿液排出，抑制cAMP 生成和聚積。用于心力衰竭患者的治療中，可顯著減輕心臟負(fù)荷，改善患者臨床癥狀。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該藥長(zhǎng)期使用后，易出現(xiàn)氰化物中毒、頭暈、乏力、低血壓、眩暈等不良反應(yīng)，影響康復(fù)[6]。

頑固性心力衰竭的治療以改善胸悶氣短、水腫、四肢乏力等癥狀為主。利鈉肽為人體分泌的一種內(nèi)源性多肽，是在病因誘導(dǎo)下發(fā)生心力衰竭后，人體形成應(yīng)激反應(yīng)，大量產(chǎn)生的一種補(bǔ)充代償?shù)臋C(jī)制。重組人腦利鈉肽是人腦利鈉肽與特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，可舒張平滑肌細(xì)胞，通過(guò)降低全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓，從而降低心臟的前后負(fù)荷，迅速改善心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀[7]。同時(shí)，腦利鈉肽還可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增強(qiáng)鈉的排泄，減少腎素和醛固酮的分泌，調(diào)節(jié)血壓、血容量及水鹽平衡，增加血管通透性，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，從而降低心臟前、后負(fù)荷，增加心輸出量。

在本次研究中，對(duì)照組僅給予托伐普坦治療，聯(lián)合組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上，加用重組人腦利鈉肽治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后的LVESD 低于對(duì)照組，其LVEF、6MWT 高于對(duì)照組。提示重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦能有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。重組人腦利鈉肽與托伐普坦聯(lián)合用藥，可發(fā)揮藥物協(xié)同作用，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，延緩心衰進(jìn)展，改善心肌功能。聯(lián)合組治療后患者的血清鈉低于對(duì)照組，其NT-proBNP、每日尿量高于對(duì)照組，說(shuō)明重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦可顯著改善患者心力衰竭癥狀，提升血清鈉離子水平。同時(shí)，聯(lián)合組的不良反應(yīng)的幾率低于對(duì)照組。提升聯(lián)合用藥對(duì)機(jī)體損傷小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，可改善預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦可顯著改善頑固性心力衰竭患者的心功能，療效顯著，且用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好，可推廣。