王 欣 劉德春 亢林萍

青島市市立醫(yī)院(266000)

妊娠期糖尿病(GDM)是圍產(chǎn)期婦女常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在我國(guó)發(fā)病率達(dá)17.5%，與不良妊娠結(jié)局相關(guān)[1-2]。肥胖被認(rèn)為是導(dǎo)致GDM的重要因素，且可導(dǎo)致大胎齡兒、剖宮產(chǎn)、子癇前期、肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)上升[3]。有學(xué)者指出，孕期增重不足、增重過(guò)多均與高血脂、妊娠期糖耐量異常乃至GDM有關(guān)[4]。在此基礎(chǔ)上，此次研究就不同孕期增重對(duì)GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響進(jìn)行探究，為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2015年1月-2018年1月收治的752例孕婦納入此次前瞻性隊(duì)列研究。孕婦孕前身高、體重、孕產(chǎn)次等基本信息均詳實(shí)完整，入組時(shí)孕周6～12周，單胎妊娠；排除早產(chǎn)、多胎、既往有糖尿病病史，合并甲狀腺疾病、高血壓等慢性疾病，以及妊娠期間有干擾糖脂代謝藥物使用史者。此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，并獲孕婦及其配偶知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1基線(xiàn)資料調(diào)查發(fā)放統(tǒng)一調(diào)查問(wèn)卷，就孕婦年齡、孕前體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病/高血壓家族史、孕產(chǎn)次、文化水平、家庭人均月收入等基線(xiàn)資料進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2分組方法分別于孕早期(孕12±1周)、孕中期(孕28±1周)、孕晚期(孕36±1周)、分娩前測(cè)量孕婦體重，連續(xù)測(cè)量2次，誤差要求<0.1 kg，記錄平均值。計(jì)算孕婦增重情況，增重計(jì)算公式[5]：孕早期增重=孕早期體重-孕前體重；孕中期增重=孕中期體重-孕早期體重；孕晚期增重=孕晚期體重-孕中期體重；孕期總增重=分娩前體重-孕前體重。參照美國(guó)孕期增重指南[6]，將孕婦分別納入增重不足(低于推薦增重下限)、增重適宜、增重過(guò)多(高于推薦增重上限)各組。

1.3 分析方法

1.3.1GDM診斷以孕24～28周糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)合中國(guó)妊娠合并糖尿病防治指南(2014年版)標(biāo)準(zhǔn)[7]，OGTT試驗(yàn)前及試驗(yàn)后1 h、2 h血糖值分別高于5.1、10.0、8.5 mmol/L即可明確GDM診斷。

1.3.2影響因素分析分析不同孕期增重幅度孕婦GDM發(fā)生率，并比較發(fā)生與未發(fā)生GDM孕婦的基線(xiàn)臨床資料，運(yùn)用logistic多因素回歸分析，總結(jié)不同孕期增重對(duì)GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同孕期增重孕婦GDM發(fā)生率

752名孕婦年齡(28.1±3.6)歲(21～38歲)：初產(chǎn)婦734名，經(jīng)產(chǎn)婦18名。檢出GDM 131例，發(fā)病率為17.4%。孕早期增重過(guò)多者GDM發(fā)生率高于增重不足、增重適宜者；孕期總增重不足者GDM發(fā)生率高于增重適宜者，增重過(guò)多者GDM發(fā)生率低于增重適宜者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 美國(guó)IOM孕期增重指南推薦的孕期增重范圍(kg/w)

表1 各孕期孕婦增重與GDM發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 單因素分析

單因素分析示，GDM發(fā)生與未發(fā)生GDM孕婦在孕前BMI、年齡、糖尿病家族史及高血壓家族史等方面比較有差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 孕婦GDM與基線(xiàn)資料比較[例(%)]

2.3 logistic回歸分析

以增重適宜為自變量參考類(lèi)別，logistic回歸分析示，調(diào)整混雜因素后，GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)孕早期增重過(guò)多者為2.21，孕晚期增重過(guò)多者為0.52，孕期總增重不足者為2.17(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同孕期增重與GDM關(guān)系的logistic回歸分析

3 討論

GDM的病理機(jī)制復(fù)雜，與多種妊娠并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局存在密切關(guān)聯(lián)，GDM對(duì)母兒健康的影響及危害程度與孕婦血糖控制水平有關(guān)[8]。GDM患者妊娠期高血壓疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較正常孕婦上升1～3倍[9-10]。也是導(dǎo)致胎膜早破、早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的重要原因[11]。大量流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，高齡、孕前肥胖、孕期增重過(guò)多可造成GDM風(fēng)險(xiǎn)上升[12]，但關(guān)于不同孕期增重變化對(duì)GDM的影響尚無(wú)確切結(jié)論。此次研究孕婦GDM發(fā)生率達(dá)17.4%，與相關(guān)報(bào)道一致[13]，提示研究GDM與孕期增重情況的必要性。

通過(guò)對(duì)比不同孕期增重孕婦GDM發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，孕早期增重過(guò)多、孕期總增重不足者GDM發(fā)生率偏高，而孕期總增重過(guò)多者GDM發(fā)生率較低。logistic回歸分析在調(diào)整混雜因素后亦印證了這一結(jié)論。提示不同孕期、不同增重情況對(duì)GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響存在差異。

孕早期增重以不成比例的脂肪增加為主要表現(xiàn)，此時(shí)孕婦增重過(guò)多可能導(dǎo)致胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[14]。有研究指出，孕期前3個(gè)月體內(nèi)脂肪增加與胰島素抵抗呈正相關(guān)[15]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，增重不足可使胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限，可能導(dǎo)致心腦血管系統(tǒng)疾病、代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)上升[16-17]。故孕期總增重不足者GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦升高2倍以上。

孕中晚期孕婦母體自身儲(chǔ)存脂肪和蛋白質(zhì)的能力增加，到達(dá)孕晚期時(shí)體重增重過(guò)多反而可降低GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能與孕晚期體重增重備受孕期保健關(guān)注，該類(lèi)孕婦往往接受更多飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)有關(guān)[18]。本研究顯示，孕期總增重過(guò)多者GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)僅為增重適宜者的0.52倍，與過(guò)往觀點(diǎn)存在出入，其原因考慮與過(guò)往研究多忽略GDM篩查和診斷時(shí)間有關(guān)：一般而言，孕婦在24～28周接受糖尿病篩查，并將GDM孕婦納入圍產(chǎn)管理系統(tǒng)，其體重增長(zhǎng)受人為干預(yù)影響較大，可能影響研究結(jié)果。而此次研究通過(guò)觀察孕婦GDM診斷前孕期體重變化，所得結(jié)果可能更為客觀、可靠。

總體而言，孕婦GDM發(fā)生率仍處于較高水平，且不同孕期、不同增重情況對(duì)GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在不同影響。提示孕早期孕婦應(yīng)盡量避免增重過(guò)多，同時(shí)重視孕中晚期膳食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，避免增重不足，也是預(yù)防GDM的有效手段。