柯曉瓊 夏小文 張祖艷 錢 超

湖北省陽新縣婦幼保健院(435200)

妊娠期糖尿病(GDM)屬于孕期特發(fā)疾病，目前多推薦于孕24～28周通過空腹血糖(FPG)及口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)診斷。糖化血紅蛋白(HbA1c)在2型糖尿病患者早期篩查作用已被證實[1]，與FPG聯(lián)合診斷可補充其不足，但是否能有效預(yù)測GDM還有待確認。本研究評估不同妊娠階段HbA1c水平及預(yù)測GDM發(fā)生或妊娠結(jié)局效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

回顧性收集2017年1月-2018年12月本院分娩的130例GDM患者臨床資料納入觀察組，取同期產(chǎn)檢的健康孕婦216例資料納入對照組。納入標準：①觀察組患者符合GDM相關(guān)診斷標準[2]；②年齡20～35歲；③本院確診并妊娠成功，建檔并按要求定期完善各項產(chǎn)前檢查。排除標準：①妊娠36周前已終止妊娠；②妊娠其合并有冠心病、腫瘤等其他慢性疾?。虎叟R床資料不完整。觀察組均在妊娠24～28周確診，采用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療或藥物療法控制血糖；根據(jù)其妊娠36周檢測HbA1c水平(<6%、6%～7%、>7%)分為低濃度(45例)、中濃度(HbA1c，49例)、高濃度(36例)3組。

1.2 檢測方法

于妊娠20周、36周時，采集受試者清晨空腹靜脈血存于抗凝管；定量吸取標本，按免疫凝集試劑盒說明書依次加入預(yù)處理試劑及抗體，采用Sysmex G7型糖化血紅蛋白分析儀檢測HbA1c水平；另取血樣標本，利用葡萄糖氧化酶(POD)試劑盒，采用Sysmex BX-4000全自動生化分析儀測定FPG水平。實施OGTT，測定餐后2h血糖(2h PG)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1一般資料比較

觀察組年齡(29.5±3.7)歲(23～34歲)；初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦75例；孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.6±2.8)kg/m2；HbA1c低、中、高各組HbA1c水平分別為(5.52±0.31)%、(6.55±0.28)%、(5.50±0.33)%。對照組年齡(30.3±3.2)歲(24～35歲)；初產(chǎn)婦98例，經(jīng)產(chǎn)婦118例；孕前BMI(21.0±2.1)kg/m2。

2.2 妊娠20周檢測指標預(yù)測GDM效能

觀察組HbA1c、FPG、2h PG水平均高于對照組(P<0.05)，見表1。ROC曲線顯示，HbA1c AUC均大于FPG與2h PG(Z=2.044、2.270，P=0.042、0.023)；HbA1c、FPG、2h PG預(yù)測GDM的靈敏度分別為83.1%、70.8%、45.4%，特異度分別為52.3%、54.6%、82.9%，臨界值分別為5.08%、4.46mmol/L、8.54mmol/L，見表2。

表1 妊娠20周各檢測指標比較

表2 妊娠20周時檢測指標ROC曲線相關(guān)參數(shù)

2.3 妊娠36周HbA1c水平與妊娠結(jié)局

觀察組妊娠36周時妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率，HbA1c高濃度組高于低濃度組(P<0.05)；而剖宮產(chǎn)率3個不同濃度組比較無差異(P>0.05)。見表3。Spearman相關(guān)性分析顯示，妊娠36周HbA1c水平與妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率等均為正相關(guān)性(均r>0，P<0.05)，而與剖宮產(chǎn)率無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表3 妊娠36周觀察組不同HbA1c水平妊娠結(jié)局比較[例(%)]

表4 妊娠36周HbA1c水平與妊娠結(jié)局相關(guān)性

3 討論

目前，臨床確診GDM流程相對復(fù)雜，易忽略孕早期糖代謝異常所產(chǎn)生的不良影響[3]，使高危孕婦可能錯過最佳干預(yù)時機。文獻報道孕早期GDM可使自然流產(chǎn)率提高至5%～20%[4]，成活胎兒也將受到母體后續(xù)并發(fā)妊娠期高血壓、羊水過多、盆腔感染等因素危害。因此盡早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并控制血糖水平，對母兒預(yù)后有重要意義。

隨著胎兒對糖類營養(yǎng)需求增多，母體血糖可隨之降低，加之雌孕激素、皮質(zhì)醇及胎盤胰島素酶等抗胰島素樣活性因子表達增強[5]，孕婦胰島素抵抗呈現(xiàn)進行性加重，一旦飲食習(xí)慣與體重?zé)o法有效控制，則導(dǎo)致胰島素抵抗機制失代償引發(fā)GDM，因而不同病理階段FPG水平篩查GDM效果仍有待確證。本研究結(jié)果顯示，妊娠20周時觀察組HbA1c、FPG、2h PG水平均高于對照組，其中HbA1c預(yù)測GDM的ROC曲線AUC更大，靈敏度更高。表明盡管早期各項檢測指標均存在差異，但HbA1c水平預(yù)測GDM效果更佳，預(yù)測臨界點(5.08%)也與相關(guān)文獻報道(4.95%)接近[6]，其臨床價值較高。

血紅蛋白分子B鏈氨基酸N末端與血液中葡萄糖的游離醛基能不可逆發(fā)生非酶促羥醛縮合反應(yīng)，通過水解或重排轉(zhuǎn)化為HbA1c[7]。由于連續(xù)合成速率相對緩慢，其水平與紅細胞所處血液環(huán)境中葡萄糖濃度呈正比，可一定程度代表檢查前8～12周血糖水平，不受日間飲食、運動等引起的血糖波動影響[8]，依從性更好。妊娠期婦女HbA1c可表現(xiàn)為生理性降低[9]，故針對糖耐量失代償引起的HbA1c病理性升高具較高敏感性。有研究表明血糖升高可導(dǎo)致羊水增多，還將損傷胎盤毛細血管，胎兒血供減少而易出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組中HbA1c水平高濃度組妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高于低濃度組，且呈正相關(guān)，提示GDM患者孕晚期血糖控制效果不佳與不良妊娠結(jié)局關(guān)系密切，并能通過HbA1c監(jiān)測盡早獲悉。張春香等[11]認為，GDM患者高血糖水平導(dǎo)致的胎兒高胰島素血癥將過度活化其體內(nèi)氨基酸轉(zhuǎn)移機制，增進蛋白質(zhì)合成并下調(diào)脂代謝作用，營養(yǎng)物質(zhì)過多沉積更易導(dǎo)致出現(xiàn)巨大兒，圍產(chǎn)期危險性進一步增加。

綜上所述，妊娠20周檢測HbA1c可實現(xiàn)GDM早期風(fēng)險篩查，而妊娠36周檢測HbA1c能一定程度預(yù)測妊娠結(jié)局，兩個時期均能更穩(wěn)定且準確反映孕婦受檢時血糖狀態(tài)，為產(chǎn)科臨床盡早制定干預(yù)策略提供參考依據(jù)。