陳 盼

(鐘祥市人民醫(yī)院骨二科，湖北 鐘祥 431900)

股骨頸骨折一直是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中重點(diǎn)研究對象之一，股骨頸骨折通常發(fā)生于老年患者，治療上行關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果確切，已達(dá)成共識，年輕人股骨頸骨折主要發(fā)生于高能量損傷，骨折后存在2個主要問題：骨折不愈合、晚期股骨頭壞死，給青壯年患者本人、家庭、社會帶來嚴(yán)重問題。雖然隨著觀念的不斷更新、治療方法的不斷改善，股骨頸骨折已得到極大改善，但骨不連、股骨頭壞死仍然不能避免，尤其是移位性股骨頸骨折骨不愈合及股骨頭壞死幾率仍然很高。本文對2014年1月-2017年12月在我院收治并有完整隨訪資料的 40例移位合并成角的股骨頸骨折，運(yùn)用克氏針在股骨前側(cè)及股骨干中心經(jīng)皮相向撬撥復(fù)位的方法糾正成角及移位并空心螺釘固定，得到滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組病例40例，均為閉合性骨折，其中男18例，女22例，年齡30-45歲，平均年齡36.4歲;致傷原因：高處墜落12例，車禍18例，其它10例；左側(cè)19例，右側(cè)21例；根據(jù)骨折Garden分型為III、IV型。

2 治療方法：40例移位合并成角的股骨頸骨折患者全部采用手術(shù)治療。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后所有患者立即行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮牽引，牽引重量4-8kg，穿丁字鞋，行常規(guī)術(shù)前檢查，牽引3天后床邊拍片復(fù)查，對于經(jīng)過骨牽引及皮牽引不能消除骨折端成角的患者在手術(shù)中采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位的方法。

2.2 操作步驟：患者仰臥位，患髖墊高，全麻或硬膜外麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。于腹股溝股動脈搏動點(diǎn)外下方1.5cm處皮膚垂直插入一直徑為2.5mm的克氏針至骨，C臂透視確保該針正好位于股骨頭下方近端骨折處，再繼續(xù)用電磚插入骨內(nèi)。另取1枚直徑同樣為2.5mm的克氏針在股骨遠(yuǎn)端骨折處下約2cm處骨干中心插入。持2枚克氏針進(jìn)行撬、撥、壓等使股骨頭與股骨干相互微動，糾正成角，逐步復(fù)位。待骨折在透視下于正側(cè)位上對位、對線較好后，在股骨大粗隆下植入3枚與干頸角相同角度的導(dǎo)針，再次透視，確保導(dǎo)針在正側(cè)位均位于股骨頸內(nèi)。此時，用手術(shù)刀緊貼導(dǎo)針小口切開皮膚、筋膜至骨并探測尺測定導(dǎo)針在骨內(nèi)長度，將相同長度的空心加壓螺釘套在導(dǎo)針上，擰入，C臂透視確保釘尖正好位于股骨頭骨髓下方。然后拔出導(dǎo)針及撬撥復(fù)位所用的2枚克氏針，縫合皮膚。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后可不用抗生素，給予皮下注射低分子肝素鈉5000U2周，并指導(dǎo)患者行下肢主動屈伸練習(xí)以減少深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后第2天患者可扶雙拐下地、傷肢不負(fù)重行走。術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月及今后每年行X線檢查，觀察骨折愈合情況及股骨頭壞死情況。

3 結(jié)果：40例均得到隨訪，隨訪時間為6-36個月，平均18個月。所有病例骨折均獲得愈合，平均愈合時間3-6個月。髖關(guān)節(jié)Harris評分，平均分為86分，效果較好。其中1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動現(xiàn)象，但在經(jīng)過處理后達(dá)到痊愈；1例出現(xiàn)股骨頭壞死，在給予髓芯減壓同種異體骨植入后好轉(zhuǎn)；未出現(xiàn)感染及死亡現(xiàn)象。典型病例如圖1。

圖1 a術(shù)前股骨頸骨折X線正位片 b 術(shù)中經(jīng)皮撬撥復(fù)位X線正位片c 術(shù)后X線正位片

討 論

股骨頸骨折是常見的骨折之一，約占全身骨折總數(shù)的3.58%，老年患者多見，近年來隨著工業(yè)發(fā)展，青年股骨頸骨折呈現(xiàn)增多趨勢[1-2]。隨著人口老齡化，股骨頸骨折已成為嚴(yán)重的社會問題，其花費(fèi)較高，有可能導(dǎo)致殘疾而使患者無法工作，加重了社會負(fù)擔(dān)。臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要難題。因此，我們在治療股骨頸骨折的過程中要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定并盡量避免破壞股骨頭血供[3-4]。但在實(shí)際臨床工作中，因骨折粉碎嚴(yán)重、斷端嵌插等原因，股骨頸骨折很難達(dá)到解剖復(fù)位。對于年齡較大的患者，若骨折粉碎、移位嚴(yán)重，通?？紤]關(guān)人工髖節(jié)置換術(shù)；而對于青年人，若骨折移位較小，通常采用空心螺釘加壓固定治療[5-6]。

撬撥復(fù)位是對移位骨折塊進(jìn)行閉合復(fù)位的一種方法，多用于撕裂性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對股骨頸骨折應(yīng)用撬撥復(fù)位的方法有助于降低術(shù)后骨不愈合及股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率[7-8]。撬撥復(fù)位減少了切開過程中對股骨頭血供的破壞，并可通過骨折處的肌肉牽拉作用完成復(fù)位，且不需要對患肢行持續(xù)牽引復(fù)位，一人獨(dú)自便可完成，減少了額外的人力[9-10]。此種方法一端通過移動股骨頭，另一端通過移動股骨干進(jìn)行復(fù)位，有利于糾正旋轉(zhuǎn)、成角移位，操作簡單，效果好。在用克氏針行撬撥復(fù)位股骨頸骨折并空心螺釘固定股骨頸骨折的過程中，我們應(yīng)當(dāng)注意：(1)克氏針在近端骨折進(jìn)針處要位于股動脈搏動外下方處，避免損傷血管神經(jīng)；(2)選擇的克氏針直徑以2.5mm為宜，太小容易折彎、斷裂，復(fù)位效果差；(3)若骨折近端1枚克氏針難以完成復(fù)位時，可以增加1枚克氏針輔助復(fù)位；(4)在對近端骨折進(jìn)行撬撥時，盡量往前撥動，注意避免損傷股骨頭后側(cè)的坐骨神經(jīng)；(5)復(fù)位成功后，可用克氏針行臨時固定，也可直接插入3枚導(dǎo)針固定；(6)空心螺釘長度要合適，避免穿出股骨頭，且3枚空心釘需形成穩(wěn)定三角形結(jié)構(gòu)。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘固定治療閉合性股骨頸骨折創(chuàng)傷小、復(fù)位效果好、骨不連發(fā)生率低、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。對于Garden III、IV型骨折，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘固定具有很好的療效，是治療難復(fù)性股骨頸骨折理想的方法，且操作簡單，易于推廣。