陳爾東 劉 康 何智勇 余新平 王金軍

(中山市人民醫(yī)院骨科，廣東 中山 528403)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是一種常見的股骨近端骨折類型，通常認(rèn)為是骨折波及小粗隆及其遠(yuǎn)側(cè)5cm，占髖部骨折的26.7%[1]。由于其解剖的特點在于外傷后骨折移位明顯，閉合復(fù)位效果不佳，且局部血運欠佳導(dǎo)致骨折延遲愈合，且不愈合發(fā)生率較高。常需要切開復(fù)位及加長PFNA固定，同時帶來骨折愈合慢，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大的缺點，本院于2011年至今利用閉合或者微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)治療SeinsheimerⅢ-Ⅴ型不穩(wěn)定的股骨粗隆下的骨折[1]，效果滿意。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組病例共37例，男20例，女17例。年齡51歲-91歲。平均65.2歲，左側(cè)21例，右側(cè)16例。致傷原因分為高能量組12例，低能量組25例。骨折Seinsheimer分型，3型14例，4型12例，5型11例，受傷至住院時間為1-72小時，平均為 32小時。入院至手術(shù)的時間為2-7天，平均為3.8天。手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行三維CT檢查。脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，并且快速積極治療身體其它病癥，并停用抗凝藥物及使用低分子肝素做為替代藥物術(shù)前24小時停藥。

2 手術(shù)方法：采用硬膜外或神經(jīng)根阻滯麻醉，年長者少用全麻?；颊咂脚P于骨科牽引手術(shù)床，牽引旋轉(zhuǎn)下肢，復(fù)位骨折，當(dāng)復(fù)位不滿意時，于股骨轉(zhuǎn)子下做一長1cm的小切口，置入骨鉤或者直角鉗導(dǎo)入骨折端內(nèi)側(cè)，復(fù)位帶小轉(zhuǎn)子的骨折塊。頂棒置于骨折端外側(cè)復(fù)位帶大轉(zhuǎn)子處的骨折塊。C臂X光機的透視下觀察復(fù)位情況，持續(xù)復(fù)位。顯露大鉆子頂點置入導(dǎo)針，再次透視導(dǎo)針的位置，在保護(hù)套筒的保護(hù)下，擴(kuò)髓骨折遠(yuǎn)端用軟鉆擴(kuò)大髓腔，助手始終要維持骨折端的復(fù)位。入軟鉆時采用慢進(jìn)慢頂遇到阻力時停轉(zhuǎn)反復(fù)觀察。尋找卡轉(zhuǎn)頭的原因。防止隱性或醫(yī)源性骨裂擴(kuò)大。置入長短合適的PFNA主釘，螺旋刀片，放置于股骨頸中下1/3處。深度為關(guān)節(jié)面下5-10mm。松開骨鉤和頂棒。觀察骨折端是否穩(wěn)定。如果骨折端有移位，用鋼絲固定骨折端。放置引流管，逐層縫合傷口。

3 術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防使用抗生素24小時。12小時后使用抗凝劑，指導(dǎo)股四頭肌功能鍛煉及空氣泵輔助治療。預(yù)防深靜脈血栓，拔出引流管后，CPM機功能鍛煉下肢。術(shù)后助行器幫助站立。少或不負(fù)重下地行走。定期復(fù)查X光片。了解骨折的愈合情況再決定行走的時間。

4 結(jié)果：本組37例獲得12-24個月的隨訪，平均隨訪時間18個月，本組手術(shù)時間42-90分鐘，平均62分鐘。術(shù)中出血量150-320ml，平均240ml，無血管神經(jīng)損傷，切口無感染及深靜肪血栓形成，本組病例骨折均愈合，無髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，內(nèi)固定松動移位及再骨折，按照Harris評分[3]：優(yōu)30例，良5，可2例，優(yōu)良率94.59%。

討 論

由于股骨近端骨解剖結(jié)構(gòu)的特點，前傾角與頸干角的存在，使得股骨解剖軸與生物力學(xué)軸線不重合[3]，從而在股骨粗隆水平形成一個特殊的點。在矢狀面上軸應(yīng)壓力，冠狀面上內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力及外側(cè)張應(yīng)力和水平面上的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用，再加上肌肉的牽拉，使得股骨粗隆下移位明顯，穩(wěn)定性差，不容易閉合復(fù)位。而股骨粗隆下應(yīng)力集中，容易造成粉碎性骨折[4]。而Seinsheimer將股骨粗隆下骨折分為5型，而Ⅲ-Ⅴ型骨折為不穩(wěn)定型骨折，分型的意義在于強調(diào)內(nèi)側(cè)股骨皮質(zhì)系統(tǒng)與骨折的相關(guān)性，及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損后，其外側(cè)張力增加60%，隨著內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損增大，外側(cè)張力在不斷的增加，如果達(dá)到Seinsheimer分型 5型骨折類型的情況，其外側(cè)張力將增加370%，因此手術(shù)方式及內(nèi)固定材料的選擇非常重要[5-7]。中心性髓內(nèi)固定目前以PFNA.Seinsheimer系統(tǒng)較為常用[8]。加長中心性髓內(nèi)固定性系統(tǒng)更加具有優(yōu)勢。具有杠桿力距小的生物力學(xué)優(yōu)勢及對血運影響小的優(yōu)勢。成為目前最為理想的固定裝置，有固定堅固抗旋轉(zhuǎn)能力強，抗短縮的優(yōu)點。

為了達(dá)到微創(chuàng)并精準(zhǔn)的復(fù)位，需要有精確的復(fù)位技巧，在股骨干近端復(fù)位中常以小轉(zhuǎn)子的大小來判斷骨折端的旋轉(zhuǎn)。但Seinsheimer分型Ⅲ-Ⅴ型，小粗隆側(cè)常伴有撕脫骨折或者后內(nèi)側(cè)骨塊的移位，因此骨折端很難用小粗隆的位置來判斷旋轉(zhuǎn)，因此大粗隆頂點與梨狀窩之間存在相對固定的解剖關(guān)系?？梢酝ㄟ^梨狀窩的凹陷情況來判斷內(nèi)旋或外旋，中立位時，梨狀窩后坡占據(jù)股骨頸的外1/3處。內(nèi)旋時大粗隆后坡與透視方向成切線位，而其在股骨頸上方的凹陷處外側(cè)接近部份消失，外旋時大粗隆后坡占據(jù)股骨頸上方2/3，接近消失。如圖示：6張。閉合復(fù)位粉碎的粗隆下骨塊，如果透視下發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)有較大骨塊出現(xiàn)，提示股骨矩的支撐已經(jīng)消失，有時牽引效果不滿意，或者反復(fù)閉合復(fù)位困難可以透視下在骨折端切開1cm的小切口，做為有限切開置入骨鉤或者直角鉗入骨折端內(nèi)側(cè)向外側(cè)牽引，頂棒向內(nèi)頂復(fù)位外側(cè)的骨折塊。復(fù)位骨折后，置入髓內(nèi)釘可獲得滿意比較堅固的固定。股骨粗隆下的閉合旋轉(zhuǎn)復(fù)位的重要性要大于牽引復(fù)位，過度的牽引只能使得肌肉的附著點牽引力加大，使得骨塊移位明顯造成困難。因此復(fù)位的關(guān)鍵在于控制旋轉(zhuǎn)移位的基礎(chǔ)上適度的牽引?？蛇_(dá)到滿意的復(fù)位，粉碎骨折塊盡量不用鋼絲固定影響血運及愈合。骨折端是否進(jìn)行有限的內(nèi)固定，需要術(shù)中進(jìn)行判斷，如果松開所有的輔助復(fù)位及固定復(fù)位的器械仍然能夠維持復(fù)位。則不需要進(jìn)行內(nèi)固定。如果不能夠維持復(fù)位，可以選擇鋼絲或者鈦纜作為最后的固定。

SeinsheimerⅢ-Ⅴ型粗隆下骨折的處理比較困難，在微創(chuàng)技術(shù)下通過對股骨粗隆的準(zhǔn)確復(fù)位，控制旋轉(zhuǎn)，固定可以達(dá)到滿意的治療效果，符合BO生物學(xué)的理念。

典型病例

手術(shù)前情況

手術(shù)中情況

手術(shù)后8個月情況