王炯 李光輝

脛骨髁間棘骨折屬于常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于交通事故傷或運動損傷，常合并軟骨、半月板、韌帶損傷［1］。近年來，隨著交通事業(yè)的不斷發(fā)展和全民健身運動的開展，本病發(fā)病率逐年增多。保守治療可能出現(xiàn)前交叉韌帶松弛，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。傳統(tǒng)手術(shù)損傷大，后遺癥多，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下的內(nèi)固定治療逐漸成為主流。然而，手術(shù)中固定方式的選擇直接影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究回顧性分析經(jīng)關(guān)節(jié)鏡PDS線引導(dǎo)Orthocord 線固定與空心螺釘固定治療脛骨髁間棘骨折病人的臨床資料，比較兩種治療方法的療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮脛骨髁間棘骨折；②經(jīng)X 線、CT 和磁共振影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺髁間棘骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾??；②嚴(yán)重開放性損傷；③合并前交叉韌帶實質(zhì)斷裂；④合并脛骨內(nèi)外側(cè)平臺骨折；⑤合并精神疾病，不能完成隨訪。

二、一般資料

收集2017 年4 月至2019 年10 月在武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院骨科手術(shù)治療的脛骨髁間棘骨折病人48例，男28例，女20例；右膝22例，左膝26例；平均年齡為41.6 歲（23～63 歲），均為新鮮骨折。受傷原因：交通事故傷30例，運動損傷18例。所有病人術(shù)前行X線、CT和磁共振檢查，確定損傷程度；雙下肢血管彩超檢查明確有無靜脈血栓。按Meyers-McKeever-Zaricznyj 骨折分型：Ⅱ型12 例，Ⅲ型25 例，Ⅳ型11例。受傷距手術(shù)時間為6.2 d（4～9 d）。將經(jīng)關(guān)節(jié)鏡PDS 線引導(dǎo)Orthocord 線固定的26 例病人納入縫線固定組，空心螺釘治療的22例病人納入螺釘固定組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

三、手術(shù)方法

縫線固定組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，大腿上止血帶，常規(guī)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)入路。先膝關(guān)節(jié)探查，再診斷軟骨、半月板、韌帶損傷，并作相應(yīng)的治療，然后清理骨折端周圍，PDS 線（PDSⅡ，強生，美國）、Orthocord線（2號，強生，美國）備用。用探針復(fù)位骨折，1枚克氏針從髕骨側(cè)方穿入，插入骨塊固定，如骨塊較大，在前交叉韌帶定位器引導(dǎo)下，用直徑2 mm克氏針自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1 cm處向骨塊鉆2個骨道，從骨塊穿出，2枚硬膜外穿刺針分別從骨道穿入并露出尾孔，2根PDS 線分別從隧道引入Orthocord 線，用抓線鉗由內(nèi)側(cè)入路抓出，剪下PDS線，最后由Orthocord線在骨道下端打結(jié)固定。如骨塊較小，只能鉆1個骨道通過骨塊，在骨塊周圍鉆兩個骨道，使3 個骨道呈品字形，PDS線引導(dǎo)Orthocord線過骨塊骨道與另外1個骨道，由Orthocord 線完成打結(jié)固定，同樣方法引導(dǎo)Orthocord線經(jīng)過骨塊骨道與第3個骨道，打結(jié)固定。如果骨塊更小，骨道不能穿過骨塊，則在骨塊周圍鉆2～4 個骨道，Orthocord線穿過前交叉韌帶，交叉壓住骨塊，穿出隧道外打結(jié)固定，拔出固定骨塊的克氏針。關(guān)節(jié)鏡下探查：骨折復(fù)位牢靠，無松動及旋轉(zhuǎn)。術(shù)后關(guān)節(jié)腔放置引流管，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。

螺釘固定組：入路和清理同縫線固定組，根據(jù)骨塊位置，在相應(yīng)體表上方開1 cm小口，鉆入導(dǎo)針，然后擰入空心螺釘（鈦合金，華森，中國）固定，完成手術(shù)。

四、術(shù)后處理

術(shù)后患肢伸直位制動以止痛、止血，術(shù)后第1天行踝泵功能鍛煉、股四頭肌等長收縮功能訓(xùn)練，術(shù)后48 h 內(nèi)換藥、拔除引流管，2 d 后行主動屈伸膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，活動范圍逐漸增加，2 周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°，并在膝關(guān)節(jié)可調(diào)式活動支具保護(hù)下活動，6 周部分下地行走，直至骨折愈合。

五、觀察指標(biāo)

觀察兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)后功能鍛煉開始時間、骨折愈合時間。

術(shù)前、術(shù)后1個月和6個月，隨訪觀察膝關(guān)節(jié)活動度，抽屜試驗和Lachman試驗陽性比例，以及膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分評估膝關(guān)節(jié)功能。抽屜試驗以脛骨前移大于5 mm 為陽性，Lachman 試驗以屈膝30°時脛骨前移大于5 mm 為陽性。膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分評價膝關(guān)節(jié)功能，該評分分別從關(guān)節(jié)不穩(wěn)、是否跛行、絞鎖、疼痛、腫脹進(jìn)行評價，分值越高，療效越好。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)的比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料（陽性比例）采用例數(shù)（%）的形式表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

縫線固定組手術(shù)時間長于螺釘固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），縫線固定組功能鍛煉開始時間短于螺釘固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組骨折愈合時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組病人手術(shù)時間、功能鍛煉開始時間、骨折愈合時間比較（±s）

表2 兩組病人手術(shù)時間、功能鍛煉開始時間、骨折愈合時間比較（±s）

組別縫線固定組螺釘固定組t值P值例數(shù)26 22--手術(shù)時間（min）78.65±2.67 70.72±2.43 0.042 0.046功能鍛煉開始時間（d）4.65±2.67 10.72±2.43 0.047 0.036骨折愈合時間（月）3.26±0.62 3.29±0.58 0.069 0.075

兩組病人術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)活動度、抽屜試驗和Lachman試驗陽性比例、Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組病人不同時間點膝關(guān)節(jié)功能比較

典型病例影像學(xué)資料，見圖1。

圖1 病人，男，因車禍傷致右脛骨髁間棘骨折，行關(guān)節(jié)鏡下PDS 線引導(dǎo)Orthocord 線固定 a、b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示脛骨髁間棘骨折，移位；c、d：術(shù)前三維CT示脛骨髁間棘骨折，骨塊翹起；e、f：術(shù)前膝關(guān)節(jié)磁共振示脛骨髁間棘骨折，骨塊翹起，前交叉韌帶松弛；g：鏡下探查：骨塊移位；h：1枚克氏針插入臨時固定骨塊，定位器定位骨塊上的骨髓道；i：腰穿針引導(dǎo)下穿PDS線過骨塊骨髓道；j：PDS線引導(dǎo)Orthocord固定骨塊；k：骨折復(fù)位良好，無明顯撞擊；l、m：術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好，無金屬影

討 論

脛骨髁間棘骨折又叫前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，是特殊的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率占前交叉韌帶損傷的14%以上［2］；如不治療，則引起前交叉韌帶松弛、斷裂，關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)Meyers-McKeever-Zaricznyj 可將脛骨髁間棘骨折分為四型，Ⅰ型可保守治療，其余三型需要手術(shù)治療［3］。膝關(guān)節(jié)鏡出現(xiàn)之前，切開復(fù)位內(nèi)固定是治療脛骨髁間棘骨折的主要手術(shù)方式，該方式可直視下精確復(fù)位固定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，可能導(dǎo)致髕韌帶攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，影響膝關(guān)節(jié)功能［4］。關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，為脛骨髁間棘骨折開辟了新的治療方法。

Leeberg 等［5］和Coyle 等［6］的研究表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療青少年脛骨髁間棘骨折的優(yōu)越性。Bogunovic 等［7］研究表明，成人脛骨髁間棘骨折關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。對于脛骨髁間棘骨折的治療，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)成為主流，可用金屬螺釘、鋼絲、帶線錨釘、縫線等材料［8-9］。螺釘固定一般適合較大骨塊，不適合粉碎性骨折及小骨塊，操作過程中可能切碎骨塊導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，術(shù)后可能出現(xiàn)退釘?shù)炔l(fā)癥［10］。鋼絲固定，操作簡便，成本低，但鋼絲容易切割骨塊和隧道［11］。Gamboa等［12］的研究結(jié)果顯示：“杠桿縫線”取得了良好的骨折復(fù)位和韌帶穩(wěn)定性。有研究表明，采用矢狀位的縫線橋技術(shù)［13］、冠狀位的縫線橋技術(shù)［14］、領(lǐng)帶結(jié)技術(shù)［15］均可獲得良好的固定效果?？p線橋技術(shù)優(yōu)于螺釘固定組，可使病人早期功能鍛煉［16］。孔長旺等［17］的研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下縫線固定與空心螺釘固定的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中，縫線固定組操作稍顯復(fù)雜，骨道選擇并不是一成不變的，較大骨塊可在骨塊上鉆兩個骨道，均勻分布，骨塊周圍不需要鉆骨道，縫線穿出骨道打結(jié)固定，可穿過前交叉韌帶，也可不穿；骨塊較小，則1 個骨隧道穿過骨塊；骨塊太小，可選擇在骨塊周圍打骨隧道，然后縫線壓住骨塊和部分韌帶打結(jié)。收緊縫線時，保證骨塊固定，避免出現(xiàn)骨塊移動的情況。Orthocord 線是新一代的高強度縫線，PDS線強度高，可經(jīng)腰穿針自由穿梭骨道，由PDS線引導(dǎo)Orthocord線穿骨隧道，完成打結(jié)固定。術(shù)者需熟練的識別縫線和管理縫線，這正好解釋了為什么縫線固定組手術(shù)時間略長于螺釘固定組。但是，縫線固定組可獲得堅強的固定，術(shù)后開始功能鍛煉的時間明顯早于螺釘固定組。本研究中，2 例病人骨塊較大，2 個骨髓道經(jīng)過骨塊，固定牢靠，術(shù)后48 h拔管后行功能鍛煉，避免了關(guān)節(jié)粘連。對于粉碎性骨折，骨道穿過周圍正常骨質(zhì)，而不經(jīng)過骨折塊，交叉壓住骨塊固定，也可獲得滿意的效果，最遲術(shù)后1周也可開始功能鍛煉。

術(shù)后1 個月的隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)縫線固定組膝關(guān)節(jié)的活動度較術(shù)前明顯的增加，陽性比例病人明顯的減少，Lysholm 評分明顯的提升，兩組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。縫線固定組有2 例抽屜試驗和Lachman試驗陽性病人，可能是鍛煉強度太大，過早負(fù)重有關(guān)，囑其降低強度后有1 例轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)后6個月，兩組的膝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)一步改善，兩組膝關(guān)節(jié)活動度均可達(dá)到140°，Lysholm評分均大于90分，雖然各有1 例試驗陽性病人，但術(shù)后6 個月Lysholm評分正常，病人無明顯疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

綜上所述，兩種手術(shù)方式均可獲得滿意的療效，但縫線固定組可早期功能鍛煉，并較早恢復(fù)正常功能，術(shù)后可行磁共振檢查，避免二次手術(shù)，更適合粉碎性骨折。本研究時間較短，病例數(shù)較少，導(dǎo)致觀察結(jié)果可能存在偏差，在今后的研究中，將增加病例數(shù)，隨訪長期效果，以較少偏差，獲得更準(zhǔn)確的研究結(jié)論。