王慧敏 張穎 張曉菲

[摘 要] 近年，隨著教育事業(yè)日益壯大，其招生規(guī)模出現(xiàn)較大轉(zhuǎn)變，加之國家對繼續(xù)教育予以重新關(guān)注，且進(jìn)一步加大醫(yī)學(xué)培訓(xùn)力度，如學(xué)校實(shí)習(xí)生培訓(xùn)、基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等，進(jìn)而使參與臨床實(shí)踐的人數(shù)顯著增多，于臨床教育而言存有巨大的負(fù)擔(dān)。使得臨床教學(xué)資源變得日益緊缺；加之患方維權(quán)意識的逐步加強(qiáng)，處于“真正病人”位置的患者對臨床醫(yī)學(xué)生和繼續(xù)教育學(xué)生開展實(shí)踐訓(xùn)練較為抵觸，在臨床思維能力與技能培育方面具有一定的約束性，因此怎樣獲得優(yōu)異的教學(xué)質(zhì)量、保證實(shí)踐效果是現(xiàn)階段教學(xué)醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的課題，而標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的及時(shí)出現(xiàn)為上述問題提供了前進(jìn)方向。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 臨床實(shí)踐 標(biāo)準(zhǔn)化病人

中圖分類號：R45 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），臨床又將其視為模擬病人，通常情況下SP旨在未患所模擬病癥的正常人，利用相關(guān)培訓(xùn)獲得相應(yīng)的醫(yī)學(xué)常識，具有飾演病人、扮演評估者等的能力，可對醫(yī)學(xué)生考核等工作實(shí)施檢查及評估。在國外，精神科SP多被適用于精神病學(xué)評估或是考核當(dāng)中，而國內(nèi)精神科SP教學(xué)最早是在20世紀(jì)90年代，其適用范圍多包括精神科站點(diǎn)、精神檢查技能考核等，具有客觀性，且已取得良好成效。

一、精神科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核的必要性

精神病學(xué)屬臨床醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容，相比于其他學(xué)科，具有特殊性，該學(xué)科的典型表現(xiàn)在于其癥狀自身，實(shí)驗(yàn)室證據(jù)、體征不完善，加之精神病學(xué)擁有繁雜的概念，理解起來較為費(fèi)力，若與病人無法有效解除，學(xué)生難以理解。同時(shí)該學(xué)科在實(shí)際教學(xué)中亦有難點(diǎn)，基于倫理、法律層面，需保護(hù)來訪者隱私，部分病人不愿主動(dòng)向其醫(yī)生反饋?zhàn)约旱男睦碜兓瑢?shí)習(xí)醫(yī)生的檢查更是抵觸，導(dǎo)致帶教老師難以示教。不同精神病病人其臨床表現(xiàn)不同，或是無顯著性特征表現(xiàn)，使醫(yī)學(xué)生無法抓住本質(zhì)；從安全層面出發(fā)，如若病人突然失控，對醫(yī)學(xué)生的安全極可能造成嚴(yán)重威脅?；谏鲜鱿拗?，國內(nèi)研究者于精神病學(xué)教學(xué)中實(shí)施了一系列嘗試并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，譬如我們嘗試著將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入精神病學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)考核中。

二、課堂教學(xué)中引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化病人

按教學(xué)大綱相關(guān)要求及制度，教師應(yīng)把握標(biāo)準(zhǔn)化病人的引用時(shí)間，通常選取所要求掌握的病種，于課前進(jìn)行與標(biāo)準(zhǔn)化病人的溝通，制定策略以面對可能出現(xiàn)的問題。在一般課堂教學(xué)中，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的有效穿插或引入，由學(xué)生飾演醫(yī)生，而SP則依據(jù)病例劇本進(jìn)行癥狀的演示，接受學(xué)生關(guān)于疾病的合理詢問、接受精神檢查，要求學(xué)生與病人互動(dòng)、溝通。同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化病人亦能在現(xiàn)場開展提問環(huán)節(jié)，確保醫(yī)患高效溝通，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。限于學(xué)生與病人間存在互動(dòng)環(huán)節(jié)，可能會花費(fèi)一定的時(shí)間，對整體時(shí)間把控產(chǎn)生影響，因此要科學(xué)控制及分配課時(shí)。

三、精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人的科學(xué)選擇

精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人多借助招募手段獲得，納入標(biāo)準(zhǔn)：1.具醫(yī)學(xué)奉獻(xiàn)精神，且為無償奉獻(xiàn)，此標(biāo)準(zhǔn)與其他科室標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇不相一致。2.年齡中等，一般為中青年，這是因?yàn)榫窨撇“Y多發(fā)于中青年，在后期培訓(xùn)中更能符合生活實(shí)際，且模擬病種種類較多。3.身心健康、體質(zhì)較好，特別是心理健康，曾有一項(xiàng)研究顯示，醫(yī)院招錄時(shí)遇見患有精神分裂癥的一個(gè)病人，其參與本次招錄工作主要是為診治自身疾病。4.具有一定表演功底，最好是有一定的表演基礎(chǔ)。5.從原則上其應(yīng)為非醫(yī)務(wù)人員，根本原因是非醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“病人角色”轉(zhuǎn)換時(shí)無法對專業(yè)術(shù)語及思維快速轉(zhuǎn)換。然而，因醫(yī)務(wù)人員具有較強(qiáng)的專業(yè)性，培訓(xùn)成本較低，如若重視上述問題，其依舊可被納入標(biāo)準(zhǔn)化病人的評選行列中。

四、標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床教學(xué)中的作用

（一）醫(yī)患溝通效率增強(qiáng)，樹立人文關(guān)懷意識，使更多學(xué)生與患者頻發(fā)接觸，構(gòu)建多樣化交流平臺，培育學(xué)生對突發(fā)事件的應(yīng)急力。且從飾演SP的學(xué)生層面來講，切實(shí)走進(jìn)患者內(nèi)心，真正感受其痛苦、掌握需求，做到“想其所想、急其所急”，循序漸進(jìn)樹立學(xué)生人文關(guān)懷意識。

（二）形成開發(fā)性思維能力，SP可進(jìn)行精神科常發(fā)病癥的有效仿照，亦能仿照“真實(shí)患者”的心理活動(dòng)，緩慢引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、思考及處理問題，確保其將所學(xué)知識靈活、巧妙運(yùn)用于未來精神科實(shí)踐操作中。

（三）升華課堂韻味，突顯課堂內(nèi)涵，借助逼真仿照情景，促使學(xué)生和SP實(shí)現(xiàn)融合效果，能夠積極參與課堂教授，激發(fā)興趣，從而提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性。糾正或是彌補(bǔ)以往“填鴨式”及“一言堂”教學(xué)缺陷。

（四）節(jié)省醫(yī)療資源，改善模擬實(shí)踐訓(xùn)練中存在的矛盾及問題，如病種缺乏、患者配合度低、資源無法再利用等。因臨床見習(xí)學(xué)生較多，在實(shí)踐中做到事無巨細(xì)有一定的難度，加之精神科收診患者的特殊性，不愿讓實(shí)習(xí)生接觸、護(hù)理及觀摩，在很大程度上約束了學(xué)生學(xué)習(xí)，使其實(shí)踐力無法在短期內(nèi)提高。為此，需將SP視為精神科的既有資源，對其展開直接操作及交談練習(xí)，針對缺乏病種及相應(yīng)的癥狀亦能借助模仿、仿照手段進(jìn)行教學(xué)資源的延伸應(yīng)用。另外，這樣還能減少法律糾紛，無須將“真實(shí)患者”當(dāng)作訓(xùn)練對象，亦不用擔(dān)心引發(fā)醫(yī)患矛盾，可行性強(qiáng)。

五、精神科SP培訓(xùn)及考核

（一）精神科SP培訓(xùn)

精神科SP病人培訓(xùn)向來較為困難，除投入大量時(shí)間外，亦需要充足的精力，因現(xiàn)階段公眾及社會對精神科的認(rèn)識還不夠全面，推廣較差，絕大多數(shù)病人對精神科的認(rèn)識仍然駐留在單一的“精神病”診治上，換言之“只知其一不知其二”。因此在具體培訓(xùn)時(shí)需使標(biāo)準(zhǔn)化病人了解精神科基本知識，并利用閱讀資料、觀看視頻錄像、查房等形式，漸進(jìn)式轉(zhuǎn)變?yōu)樗M的病種。

（二）SP 應(yīng)用的考核

精神科SP實(shí)際應(yīng)用多是源自精神科臨床實(shí)踐技能考核，其重在講述客觀化臨床結(jié)構(gòu)考核（ OSCE） ， 研究表明具有良好的應(yīng)用可靠性和有效性。

1.SP的反饋。大量問卷調(diào)查顯示，具有SP飾演經(jīng)歷者相比于未經(jīng)歷者，其對醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、理解更為客觀，他們認(rèn)為，這是進(jìn)行自身交流技能、忍耐心及換位思考能力的積極鍛煉，也是展示自身社會價(jià)值的重要機(jī)遇。另外，大多數(shù)SP問卷調(diào)查中提及，若以后還有這樣的機(jī)會，他們還是很愿意接受的。當(dāng)然，也有研究指出，SP在實(shí)際扮演中略有不適，但這種不適感并不會持續(xù)很久，不必過于擔(dān)心。

2.教師的評價(jià)。在培訓(xùn)完成后需進(jìn)行SP的有效考核，考核前要專門虛擬建造門診場景，選取高年資且住院醫(yī)生或是以上職稱醫(yī)生擔(dān)任此次主診醫(yī)生，而SP作為門診病人例行精神檢查，結(jié)束后經(jīng)SP及培訓(xùn)老師按既定項(xiàng)目對住院醫(yī)生進(jìn)行評分，這一評分過程要求SP及培訓(xùn)老師分值差異性較小，經(jīng)一致性檢驗(yàn)，評級為合格后可錄用。

3.考生的評價(jià)。資料表明，大多數(shù)考生對SP扮演持有認(rèn)同態(tài)度，且認(rèn)為該項(xiàng)模擬教學(xué)對于其臨床技能具一定的提升作用，同時(shí)認(rèn)為OSCE考核手段可真正體現(xiàn)其臨床技能，是公開、公平的。

六、結(jié)語

近年，SP在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的應(yīng)用率顯著提高，且成效顯著，雖精神病學(xué)課堂授課、實(shí)習(xí)教學(xué)及實(shí)踐考核存有SP的嘗試，且在嘗試中汲取了經(jīng)驗(yàn)，但相較于其他學(xué)科領(lǐng)域，精神科SP普及及應(yīng)用效率較為低下，因此還有較為廣闊的發(fā)展及應(yīng)用空間。

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