劉衛(wèi)玲 劉艷芍 王鋒

摘 要：隨著我國經濟社會的不斷發(fā)展，飲食結構的改變，工作強度的變化和增加，大氣環(huán)境的惡化等，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率越來越高，臨床多見胸悶、胸痛，心慌、乏力，或出現心律失常、心功能不全等。中醫(yī)對其有幾千年的臨床治療經驗，臨床療效顯著，是我們應該繼承的寶貴財富。本人師承王鋒名老中醫(yī)藥專家，通過中醫(yī)的辨證論治，在該病的治療和預防發(fā)作上有很深的造詣。借此文對其在中醫(yī)治療冠心病方面的經驗和認識進行總結與分享，以資繼承和發(fā)揚。

關鍵詞：冠心病;中醫(yī);辨證

中圖分類號：R259? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2020）-12-0147-03

王鋒是我院全國名老中醫(yī)藥專家，也是全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省名中醫(yī)藥專家。于中醫(yī)治療心血管病方面有很深的造詣。下面就王鋒老師在多年冠心病的治療實踐方面的學術工作經驗，闡述如下。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是一種因冠脈粥樣硬化病變導致管腔狹窄或閉塞，從而引起心肌缺血、缺氧而致的心臟疾病，其中又以中老年冠心病患者較多。目前臨床上多見胸痛、胸悶，心慌，氣短、乏力，或心律失常、心功能不全等為主要癥狀。臨床上冠心病屬于中醫(yī)的“胸痹”“心悸”“真心痛”“厥心痛”范疇[1]，歷代中醫(yī)臨床文獻都對冠心病有過類似的論述。

1? 中醫(yī)對冠心病辨證分型的認識

自新中國成立以來，對冠心病的現代中醫(yī)臨床辨證及其分型仍沒有一個統(tǒng)一的科學認識。在2002年的《中藥新藥臨床研究指導原則》中把胸痹心痛分成氣虛血瘀、心腎陰虛、陽氣虛衰、氣陰虧虛、心脈痹阻、氣血瘀滯、痰阻心血、陰寒阻滯8個證型;《中醫(yī)內科學》中將胸痹分為陰寒凝滯、痰濁痹阻、血瘀氣滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰6個常見的證型;葛永彬等[2]人對6000余例冠心病患者的中醫(yī)證型及其分布規(guī)律和特點進行分析，并檢索了10年內發(fā)表的冠心病證型相關資料和文獻，總結了一共有以下八種證型，分別是氣虛血瘀、心血瘀阻、痰阻心脈、氣滯血瘀、痰瘀交阻、氣陰兩虛、寒凝心脈和心陽不振;溫玉平等[3]根據胸痹心痛的主要病因及其病機，依據中醫(yī)治療原則急則治其標，緩則治其本，結合臨床經驗和對歷代中醫(yī)文獻的資料記載，總結了八個證型，分別為氣滯血瘀型、胸陽痹阻型、氣郁化火型、氣虛血瘀型、陽虛血瘀型、氣陰兩虛型、陽氣虛損型和陽虛欲脫型[4]。張泉[5]等通過查閱古代文獻并結合現代醫(yī)學研究成果總結出心脈痹阻是胸痹心痛的基本特點，臨床上主要的分型有：氣陰兩虛、瘀血阻滯、痰濁壅塞、絡脈瘀阻、心腎陰虛、陰寒凝滯、邪郁太陽、心腎陽虛等。吳朦[6]等從病機辨證分型治療模式的角度出發(fā)對冠心病的辨證分型做了深入研究，結果有7種常見分型：氣虛血瘀、痰瘀互結、心血瘀阻、氣滯血瘀、氣陰兩虛、氣虛痰阻和痰濁壅塞。臨床研究結果發(fā)現冠心病的病機含虛、實之分，虛為氣虛、陰虛、陽虛，實為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯。另外要注意病機隨時代和地域發(fā)生了不同的變化。梁峰碩[7]等人的研究發(fā)現該病分為6型：心腎陰虛、心血瘀阻、痰阻心脈、氣滯血瘀、陰寒凝滯、氣陰兩虛型。在這里，我們選出幾個主要證型具體的來說明一下。

1.1? ?心氣虛弱

心氣虛弱證的臨床表現可有胸痹的表現：胸痛、心悸，另外還有氣虛的表現：氣短、神疲乏力、活動后加重、面色淡白，或有輕微汗出、舌質淡、脈虛弱。邵念方[8]認為冠心病的病位在心，病機主要為本虛標實，本虛包括心氣虛、心陽虛、心血虛、心陰虛，而心氣虛弱是胸痹的基礎。心氣是血液在脈中運行之動力，氣行則血行，氣虛血脈推動無力，血行運行不暢而出現的瘀滯。由于心脈瘀滯，瘀血阻絡，“不通則痛”而起病，故容易發(fā)作胸悶、胸痛。心氣虛弱、瘀血內阻構成了冠心病的關鍵病機，在其治療上要活血與益氣并用，達到補中有通，通中有補，通補兼施，相輔相成，才能氣行血行，脈道通利。

1.2? 腎陰虛證

胸痹心痛患者易反復發(fā)作，病情容易遷延，后期多數表現為腎陰虛或腎陽虛。陸曙教授[9]認為，本虛標實是本病的特征，重點是腎虛為本，熱濁為標。胸痹心痛患者多以老年人為主，老年人先天之精虛，五臟皆衰，腎衰最為突出?！鹅`樞·經脈》篇：“腎足少陰之脈，……其支者，從肺出，絡心，注胸中”。心腎歸屬于少陰經，腎陽虛衰則心不得溫煦，心陽不振，心激發(fā)無力;腎陰虛則不能上濟于心，心脈失于濡養(yǎng)，脈管衰老，血流緩慢而瘀，心血瘀阻發(fā)為胸痹心痛[10]。臨床文獻研究與臨床試驗顯示：長期運用中藥滋腎益心，活血行氣通絡具有明顯的改善冠心病患者血管內皮細胞功能、血漿內皮素含量水平和一氧化氮含量水平的重要藥理作用，預防紅細胞變性、減輕冠心病患者血液中的過氧化反應，改善心肌代謝[11-12]等藥理作用。

1.3? 心血瘀阻證

心血瘀阻證的臨床表現有胸痛、胸悶，疼痛多呈刺痛，舌質紫暗或有瘀點、脈細澀或結代等。有學者提出以蟲類藥治療胸痹心痛[13]。他們認為蟲類藥物破血力強，用之得當，當效如桴鼓。胡萍[14]等通過臨床研究表明，行氣活血法可有效改善心血瘀阻型胸痹患者癥狀。馮寧[15]等觀察60例冠心病心絞痛患者，發(fā)現活血化瘀的湯劑，可有效改善心絞痛癥狀、血液流變學指標等情況。

1.4? 痰濁閉塞證

痰濁閉塞證在臨床上表現為胸悶胸痛、心胸痞滿不適，伴有痰濁中阻的表現，如嘔惡，心慌，汗出，體型肥胖，身體困重倦怠，舌苔膩，脈弦或沉滑。熱大于痰濕者則見口苦心煩，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。濕大于熱者則為舌質淡紅，苔白膩，脈沉滑?；捣ú粌H調節(jié)冠心病心絞痛患者的脂質代謝，并且可有效改善血液粘稠度。白金鐘[16]將100余例冠心病心絞痛患者隨機分為對照組53例和實驗組53例，對照組用單硝酸異山梨酯治療，試驗組用化痰逐瘀湯（瓜蔞、茯苓、丹參各15g，桃仁、紅花、薤白、半夏、川芎、當歸各12g，枳實11g，甘草6g。）進行治療，結果顯示實驗組治療效果明顯優(yōu)于對照組，心絞痛的發(fā)作時間和次數明顯減少。王可文[17]用理氣化痰法治療冠心病心絞痛患者，對照組用常規(guī)西藥治療，治療組則在西藥治療基礎上配合理氣化痰法進行治療，發(fā)現治療組較對照組可顯著緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，改善冠心病心絞痛患者中醫(yī)臨床證候，降低低密度脂蛋白、超敏C-反應蛋白水平。

2? 王師治療冠心病的經驗

2.1? 冠心病的辨證論治

王師認為胸痹、心痛的主要原因為氣滯、痰濁、寒凝、瘀血的實證及由實致虛的氣虛、陽虛或陰虛、血虛。

2.1.1? 氣滯

多因精神刺激、情志失調、肝氣郁結或脾胃氣滯而導致心絞痛發(fā)作。病程一般較短，所謂“初病在氣”。主證：多見性情急躁或精神抑郁。肝氣郁滯者，癥見胸脅脹痛或悶痛，每因精神刺激誘發(fā)或加重，脈沉弦，舌苔一般無異常。脾胃氣滯者，癥見胸悶胸痛，脘腹脹滿或疼痛，食少納呆，大便失調等。治法：調暢氣機，行血止痛。方劑應用：常用方劑有蘇合香丸、木香調氣散、沉香降氣散、越鞠丸、枳殼煮散。

2.1.2? 痰濁

多因憂思過度、飲食不節(jié)、脾胃失調、痰濁中阻、胸陽不宣而發(fā)病。主證：多見于肥胖患者，胸悶胸痛時緩時急，常于陰雨天誘發(fā)或加劇，伴有頭目不清，肢體倦怠，口淡無味，舌苔白膩，脈象沉細或濡緩。治法：化痰泄?jié)?，活絡止痛。藥物選用：栝蔞、薤白、半夏、茯苓、菖蒲、白芥子皆為常用的化痰泄?jié)崴幬?。栝蔞善于泄熱通便，薤白長于溫散通陽，半夏降逆止嘔，茯苓健脾利濕，菖蒲兼化濁開竅，白芥子可利氣通絡。方劑應用：主要方劑有栝蔞薤白半夏湯和溫膽湯。

2.1.3? 寒凝

多因飲食生冷、寒邪內侵所致。主證：胸痛多為暴發(fā)，且疼痛較劇，發(fā)作時每見全身或局部喜熱畏寒，手足逆冷，脈象沉緊或沉弦，舌青苔薄白或滑潤。治法：溫經散寒，活絡止痛。方劑應用：代表方為二姜丸、烏頭赤石脂丸和附姜歸桂湯。

2.1.4? 血瘀

多為氣滯、痰濁、寒凝等證發(fā)展變化的結果，病程一般較長，所謂“久病入血”。主證：胸悶憋氣，有緊壓感，或疼痛如錐刺刀割，疼痛部位固定，且疼痛持續(xù)時間較長，多在午后、夜間發(fā)作或加劇，唇舌紫暗或有瘀斑，脈象沉澀或結代。心脈血瘀，多因體內臟腑陰陽氣血失調所致，與氣滯、痰濁、寒凝密切相關，故其臨床表現往往是寒熱相兼，虛實夾雜，辨證時應對錯綜復雜的表象進行綜合分析，抓住實質，分清主次，方能辨證確切。治法：活血化瘀，通脈止痛。方劑應用：常用方為通竅活血湯、手拈散、拈痛丸、勝金散、玄靈散;黃芪桃紅湯和補陽還五湯。

2.1.5? 陽虛

主證：氣虛與陽虛皆屬陽氣不足。臨床表現有乏力、短氣、精神疲憊、自汗、懶言等癥。但氣虛無寒象，而陽虛則有畏寒肢冷，面色晦暗、脈沉遲等寒象。如氣陽虛衰至極，則癥見汗多、肢厥、神昏、脈象細微欲絕等陽氣虛脫之象。治法：益氣溫陽。方劑應用：主要方有保元湯、四逆加人參湯。

2.1.6? 氣陰虛

主證：除氣虛癥狀外，可有心煩失眠、五心煩熱、口干唇燥、舌紅少苔、脈象細數等陰虛征象。如氣虛不能攝陰，陰虧不能納陽，則可見多汗、喘促、身熱、煩燥、脈象虛數無力等氣陰欲脫之象。治法：益氣養(yǎng)陰。方劑應用：主要有生脈散和增液湯。

2.2? 處方用藥特點

2.2.1? 遣方有道，選藥精當

中醫(yī)臨證處方用藥，要求辨證準確，既有尺度，又要法有方圓。王師臨證治病，制方嚴謹，遣方有道，加減化裁，獨具匠心。王師主張“有方有藥，力戒龐雜”“少則得，多則失”，藥不在多，而貴在精，處方精當則保證藥力專一，若面面俱到，反而使藥物之間相互牽制。有些患者的病情比較復雜，處方用藥時一定首先抓住主要矛盾，主要矛盾解決了，其他矛盾便可迎刃而解。再就是對兼癥多的病人，可盡量選用一藥多效之品而統(tǒng)顧之。凡功用相近之品，除非特別需要，一般不可以疊加使用。因此，他的處方非常精煉，一般七、八味藥，或十來味藥，而且方出有名，方中有方，法中有法，制方嚴謹，療效顯著。

在藥物的用量上，嚴格按照辨證論治，有是證，用是藥。此癥重，則藥量重，此癥輕，則藥量輕。病重藥輕如杯水車薪，無濟于事，病輕藥重則藥過病所，反傷正氣，并且造成藥物的浪費。在具體應用上，一般主藥量重、質重者量重、藥性平和者量重，如黃芪、黨參、葛根、丹參、栝蔞、炒棗仁、石決明等，一般常用至30克;而毒性藥、佐使藥、副作用大的藥用量宜輕，如細辛、麻黃、甘草等，一般只用6g或3g。

2.2.2? 既遵法度，又參藥理

王鋒名老中醫(yī)在處方用藥上的另一個特點，就是在中醫(yī)理法方藥的基礎上，參照現代藥理研究，使二者有機地結合起來，其用藥理論既遵中醫(yī)理法方藥之法度，又符合現代藥理研究。如在冠心病的用藥方面，需要活血化瘀者，常用丹參、川芎、赤芍;需要補氣者則用黃芪、葛根、桑寄生;需要助陽者，則用附子、補骨脂、仙靈脾;需要化痰者則用栝蔞、前胡等。以上藥物均具有不同程度的擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量的作用。麻黃有加快心率的作用，則常用來治療心動過緩的患者，而避免用于心動過速的病人，等等。這樣的處方用藥，臨床療效切實可靠，為中醫(yī)的遣方用藥增加了新的內容，從而提高了中醫(yī)辨證論治的水平。

2.2.3? 重視胃氣

心血管疾病患者，多為慢性病，長年患病，有不少患者還同時患有多種疾病，如服藥不當，反而會顧此失彼，不但起不到治療作用，相反還會導致病情加重。臨床有不少冠心病心絞痛患者常常同時兼有慢性胃病，病情復雜。這個時候，要重視胃氣，中醫(yī)認為“有胃氣則生，無胃氣則死”。在處方用藥方面，凡是可能損傷胃氣者，可以通過配伍其他藥物來保護胃氣，或者有些藥物可以不用或少用、暫用。對心胃同病者，除避免應用傷胃的藥物外，在治療上要心胃同治，或先以治胃病為主，待胃病好轉，胃氣旺盛，再以治心為主。只有重視胃氣，顧護胃氣，臨床才能立于不敗之地。

2.3? 活血化瘀法的臨床應用

瘀血，在冠心病心絞痛的臨床辨證中極為重要，活血化瘀法是與之相應的治療方法。這種方法，在歷代醫(yī)家的實踐中，積累了很多行之有效的治療經驗。隨著醫(yī)療的需要和學術的發(fā)展，近年來對活血化瘀的研究步步推進和深入，臨床辨證療效不斷提高。但也出現了另一種傾向，有的既不遵循傳統(tǒng)中醫(yī)的理法，又無科學實驗資料可據，將活血化瘀法過分夸大，甚至把它錯誤的說成“虛則能補，實則能瀉，寒則能溫、熱則能清”等等，這就有些荒謬了。由于血瘀證有輕重、標本緩急以及臨床發(fā)病部位的不同，因此在選方用藥時，要根據其性能的強弱、配伍的主次，以及部位的表里、上下，做到選藥適宜，組合得當，臨床才能發(fā)揮應有的效能。

3? 小結

冠心病是臨床的常見病和多發(fā)病，王師認為冠心病胸痹的主要臨床表現為氣滯、痰濁、寒凝、瘀血的實證及由實致虛的氣虛、陽虛或陰虛、血虛，并對其進行了詳細的辨證施治。另外在臨床用藥方面，用藥精當，重視胃氣，不僅遵循古法，而且還參照藥物的現代藥理研究。重視活血化瘀藥物的應用。在臨床應用中，往往用之效如桴鼓。

參考文獻

[1]焦春發(fā)，杜俊寶，曹柏龍.中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)治療不同中醫(yī)證型冠心病心絞痛療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2017，38（1）：22-23.

[2]葛永彬，毛靜遠.6155例冠心病患者中醫(yī)證型分布規(guī)律分析[J].北京中醫(yī)藥，2013，33（7）：533-534.

[3]溫玉平，閆澤英，徐春梅，等.冠心病中醫(yī)臨床分型與辨證施治淺談[J].時珍國醫(yī)國藥雜志，2006，17（11）：2336-2337.

[4]陳勝燕，焦夢鈺，連帥杰.李慶海教授從“氣-痰-瘀”探析中醫(yī)學對胸痹心痛的認識及臨床經驗[J].中醫(yī)研究，2018，11（31）：33-36.

[5]楊冰俠，張泉，周仕鴻，等.冠心病中醫(yī)病因病機及辨證分型研究進展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12（18）：72-74.

[6]吳朦，胡鏡清，江麗杰，等.冠心病中醫(yī)證分類及其關聯(lián)理化指標的研究[J].世界科學技術—中醫(yī)藥現代化，2016，18（05）：776-785.

[7]梁峰碩，于睿.冠心病患者心電圖ST-T段改變與中醫(yī)辨證分型關系研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2017，19（05）：145-146.

[8]姜夢娜，姚莉，陳澤濤.邵念方教授運用益氣活血法治療冠心病的經驗[J].廣西中醫(yī)藥大學學報，2017，20（3）：5-6.

[9]朱德建，陸曙.陸曙從“郁”論治冠心病[J].江西中醫(yī)藥，2018，49（07）：20-22.

[10]劉超，王階.從補腎對血脈的影響探討其在冠心病治療中的應用與研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（03）：841-843.

[11]曾振華，鄧海燕，洪衛(wèi)國.自擬益氣養(yǎng)陰活血通絡方對冠心病心絞痛免疫調節(jié)和血管內皮功能的影響[J].當代醫(yī)學，2016，22（34）：182-183.

[12]張春燕，王毅興，王駿，等.怡心通絡法對老年冠心病心絞痛氣虛血瘀證的療效觀察[J].老年醫(yī)學與保健，2018，24（02）：127-129.

[13]陳建明，周玲鳳.朱良春冠心病證治經驗中醫(yī)研究[J].中醫(yī)研究，2007，20（11）：54-54.

[14]胡萍，邢建東，中醫(yī)行氣活血法治療心血瘀阻型胸痹的療效研究[J].中外女性健康研究，2018，26（2）：38-40.

[15]馮寧，阮冰冰，中醫(yī)活血化瘀法治療冠心病心絞痛的效果觀察[J].臨床合理用藥，2018，11（1）：43-44.

[16]白金鐘.化痰逐瘀湯治療冠心病心絞痛的臨床療效[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（91）：142-142.

[17]王可文.理氣化痰法治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察[D].福州：福建中醫(yī)藥大學，2015.