吳靜

（蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院/ 太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 太倉 215400）

0 引言

急性非大面積肺栓塞屬于嚴(yán)重肺血管疾病，是由肺動(dòng)脈主干受到外源性或內(nèi)源性栓子阻塞所致的肺循環(huán)障礙，具有病因繁雜、病情進(jìn)展迅速、高致殘率、高致死率、病情危急等特點(diǎn)，需盡早治療[1]。對于本病臨床多采用抗凝治療，其中華法林聯(lián)合低分子肝素鈣是臨床常用方案，但華法林治療窗相對較窄，小劑量使用會導(dǎo)致患者發(fā)生出血，影響治療效果。利伐沙班屬于新一代口服抗凝藥物，可對Xa 因子施以直接抑制，由此釋放抗凝效能，在臨床領(lǐng)域被慢慢推行。此次研究的目的為，探討急性非大面積PE 采取低分子肝素+利伐沙班抗凝療法的臨床療效，以下為研究詳情。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇我院于2017 年3 月至2019 年3 月收治的60 例急性非大面積肺栓塞患者，符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》[2]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肺動(dòng)脈CT 灌注造影確診。統(tǒng)計(jì)本單位統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)出院的肺栓塞患者，其中經(jīng)過低分子量肝素鈣+利伐沙班治療的患者（A 組）30人，低分子量肝素鈣+華法林治療的患者（B 組）30 人。A組女12 例，男18 例；年齡37-67 歲，平均（50.24±7.89）歲；合并咯血9 例，呼吸困難10 例，暈厥5 例，胸痛6 例。B 組女14 例，男16 例；年齡35-66 歲，平均（5019±7.92）歲；合并咯血10 例，呼吸困難11 例，暈厥4 例，胸痛5 例。就上述基本資料，對比兩組，結(jié)果均顯示P＞0.05，即都不存在顯著差別。

1.2 方法。對入院后的兩組研究對象都實(shí)施了相關(guān)對癥支持治療，包括抗感染、止痛、吸氧以及絕對臥床等。A 組采取低分子肝素鈣+利伐沙班療法：經(jīng)皮下注射方式將4100 IU低分子肝素鈣注入研究對象體內(nèi)，2 次/d。經(jīng)3 d，停用低分子肝素，增加利伐沙班的口服應(yīng)用，15 mg/次，2 次/d。治療期內(nèi)利伐沙班的應(yīng)用與劑量均不作調(diào)整。B 組采取低分子肝素鈣+華法林療法：經(jīng)皮下注射方式將4100 IU 低分子肝素鈣注入研究對象體內(nèi)2 次/d。經(jīng)過3 d，增加華法林的口服應(yīng)用，3 mg/次，1 次/d?？蓞⒖紘H標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來調(diào)節(jié)華法林劑量，并且INR 達(dá)到目標(biāo)值后停用低分子肝素，華法林應(yīng)用劑量則不作調(diào)整。兩組治療期都是3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)。①臨床療效：栓塞征象緩解，血流動(dòng)力學(xué)良好，低碳酸血癥、低氧血癥、胸痛、呼吸困難等基本消失為治愈；血流動(dòng)力學(xué)與栓塞征象明顯轉(zhuǎn)好，呼吸障礙、低碳酸血癥、胸痛以及低氧血癥等顯著改善，判定顯效；上述各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，判定有效；病情未見明顯改變，甚至朝加劇下發(fā)展，判定無效。有效率、顯效率和治愈率之和為治療總有效率。②比較兩組治療前、治療14 d 后心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、D-二聚體等臨床指標(biāo)，其中心率、呼吸頻率使用Infinity Kappa 心電監(jiān)護(hù)儀（德國德爾格）測定；PaO2使用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x測定；D-二聚體使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定。③觀察兩組治療安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。借助軟件SPSS 21.0 完成數(shù)據(jù)分析工作，通過（±s）體現(xiàn)計(jì)量數(shù)據(jù)，對其實(shí)施t檢驗(yàn)；通過n（%）體現(xiàn)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，對其實(shí)施χ2檢驗(yàn)，將P＜0.05 當(dāng)做差異具備顯著水平的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效。在治療總有效率方面，兩組相當(dāng)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果為P＞0.05，即不存在顯著差別，詳情如表1 所示。

表1 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.2 臨床指標(biāo)。就未治療時(shí)與治療2 周后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，對比兩組，結(jié)果顯示P＞0.05，即均不存在顯著差別，詳情如表2 所示。

表2 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

組別 n P（次/min） R（次/min） D-DI（mg/L） PaO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 30 94.86±16.98 75.68±15.02 26.01±7.95 20.05±3.87 2.55±1.04 1.01±0.67 34.21±5.88 37.21±15.42 B 組 30 94.75±17.01 77.95±16.21 25.87±7.84 19.94±3.74 2.52±1.01 0.97±0.70 34.36±5.90 39.98±15.37 t-0.025 0.563 0.069 0.112 0.113 0.226 0.099 0.697 P-0.980 0.576 0.946 0.911 0.910 0.822 0.922 0.489

2.3 治療安全性。A 組無一例研究對象見明顯副作用，B 組中，6 例出現(xiàn)出血癥狀，占比為20.00%。在不良反應(yīng)方面，統(tǒng)計(jì)結(jié)果為χ2=4.630 且P=0.010，即存在顯著差別。

3 討論

急性非大面積肺栓塞屬于危重癥，臨床表現(xiàn)多樣，以咯血、呼吸困難、胸痛等為主，抗凝是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可阻斷血栓繼續(xù)形成并加快溶解，改善預(yù)后。低分子肝素鈣為常用抗凝藥，其能與凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制活化凝血因子，促進(jìn)纖維蛋白溶解，同時(shí)可抑制血小板釋放和聚集以及纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，生物利用度較高[3]。華法林對機(jī)體纖溶系統(tǒng)具體調(diào)節(jié)作用，可清除血栓栓子，發(fā)揮強(qiáng)大抗凝效能；可對維生素（Vit）K 環(huán)氧化物還原酶發(fā)揮拮抗作用，使肝內(nèi)Vit（K）環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化行為受抑，使氨基末端谷氨酸（為一類Vit（K）依賴性凝血因子）殘基的γ-羧化受抑，減弱其生物活力，由此使VitK 反復(fù)利用受抑，由此延長凝血過程。然而臨床中華法林療法的應(yīng)用，易引發(fā)出血癥狀，同時(shí)要結(jié)合密切監(jiān)測，對劑量進(jìn)行及時(shí)調(diào)節(jié)，從而充分保障病人耐受。

本研究中，兩組治療總有效率、心率、呼吸頻率、D-二聚體、PaO2無明顯差異，A 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B 組，提示利伐沙班治療效果與華法林相當(dāng)，但其不良反應(yīng)發(fā)生率少，安全性高。利伐沙班為一類凝血因子Xa 抑制劑，可有效阻斷內(nèi)源性與外源性凝血通路，可快速且安全的抑制血栓產(chǎn)生，在高選擇性以及高生物利用度等方面體現(xiàn)出優(yōu)勢[4]。與華法林相比，利伐沙班治療過程中無需按照患者體質(zhì)量、性別、腎功能狀態(tài)和年齡等對劑量調(diào)整，且無需監(jiān)測INR 和凝血功能，出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較低，用藥安全性高，易于被患者接受。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合利伐沙班抗凝治療急性非大面積肺栓塞效果較高，無需監(jiān)測凝血功能、調(diào)整劑量，使用方便，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高。