李雙彥，劉桂林，薛山

（北京市仁和醫(yī)院 神經(jīng)外二科，北京 102600）

0 引言

在常見的危重疾病中，高血壓腦出血具有較高的發(fā)病率，而且中老年群體是高發(fā)人群[1]。此疾病不僅較高的致殘率，而且急性期死亡率更高[2]。臨床治療高血壓腦出血的主要策略就是手術(shù)，早期將顱內(nèi)血腫消除，是推動患者有效恢復(fù)的保障。本研究進行對比觀察神經(jīng)內(nèi)鏡下以及開顱血腫清除術(shù)治療中老年高血壓性腦出血患者的療效，所作報告內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入到此研究中的病患全部是中老年患者，而且均屬于高血壓性腦出血患者。診斷的標準就是，滿足中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，中國腦出血診治指南（2014）中高血壓性腦出血診斷標準。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，納入的患者均簽署知情同意書。納入的患者例數(shù)一共為160 例，時間是2016 年1 月至2019 年10 月。均有明確的高血壓病史，腦出血均位于基底節(jié)區(qū)，量約30-60 mL，平均（40.36±2.10）mL，發(fā)病到手術(shù)時間2-8 h，平均（4.49±0.11）h，存在局部病灶神經(jīng)功能缺損情況。排除標準：腦疝者，腦動脈瘤以及腦瘤卒中相關(guān)出血現(xiàn)象，凝血功能障礙、嚴重心肺功能差、肝腎疾病者。隨機分成研究組和參照組，各80 例患者。研究組男46 例，女34 例，年齡50-75 歲，平均（66.49±10.15）歲；對照組男45 例，女35 例，年齡51-74 歲，平均（66.29±10.35）歲。一般資料無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。術(shù)前，對患者均急診行頭顱CT 檢查，將出血的部位實施明確定位,并計算出血量。必要者行頭顱CTA 或核磁共振檢查。全麻，及時的構(gòu)建起靜脈通道，進行甘露醇快速靜脈滴注，輔助將顱內(nèi)壓降低，確保患者順暢的呼吸。對于研究組的患者落實神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療模式，即依照頭顱CT 檢查的結(jié)果，對切口進行精準的定位。行切口的長度在3.5 cm 左右，鉆取骨孔，直徑大概是1.3 cm，之后漸漸的擴展到2 cm。懸吊和十字形切開硬膜，注意遠離皮質(zhì)的大腦功能組織、重要血管。應(yīng)用一次性腦穿刺套，穿刺血腫腔，再將套管內(nèi)芯拔除掉，留取外套，作手術(shù)操作通道。以神經(jīng)內(nèi)鏡基于各個角度將血腫進行清除，止血，之后采取生理鹽水進行嚴密的沖洗。在已經(jīng)沒有了活動性出血的問題之后留置引流，再退出腦穿刺外套管，并采取明膠海綿對沽空填充，修補硬腦膜，最后逐漸的將皮膚縫合；對于參照組的患者落實傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)模式，傳統(tǒng)的開顱有分側(cè)裂清除基底節(jié)血腫和開顱造瘺清除，分離側(cè)裂者，在顯微鏡輔助下分離側(cè)裂2-3 cm，保護側(cè)裂血管，經(jīng)島葉造瘺進入血腫腔，清除血腫，止血；經(jīng)造瘺清除腦出血者，遠離重要的腦部神經(jīng)、血管區(qū)域，將最鄰近血腫的頭皮切開，實施腦穿刺操作，之后將部分血腫抽出。結(jié)束穿刺以后，基于顯微鏡的狀態(tài)中，沿穿刺道在血腔中進入，將血腫有效的清除。最后進行關(guān)顱，術(shù)畢。

1.3 觀察指標。觀察比較的指標包括了手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率）、率、并發(fā)癥率（肺部感染、顱內(nèi)感染、硬膜下積液、腦積水、下肢深靜脈血栓等）、格拉斯哥昏迷指數(shù)GCS 評分、神經(jīng)功能缺損評分NIHSS、日常生活能力Barthel 指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，以（±s）形式表達計量資料，以[n（%）]方式表達計數(shù)資料。有統(tǒng)計學(xué)價值的標準就是P＜0.05 以下。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較。如表1，研究組的各項指標優(yōu)勢均較明顯，P＜0.05。

表1 兩組手術(shù)指標比較情況（±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較情況（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 血腫清除率（%）研究組 80 98.02±12.16 95.40±10.27 88.97±11.03參照組 80 114.59±10.83 170.83±13.26 75.44±10.92 χ2/t - 13.82 20.38 10.76 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組總體治療并發(fā)癥率比較。如表2，研究組的治療效果明顯優(yōu)于參照組，P＜0.05。

2.3 GCS 評分、神經(jīng)功能缺損評分NIHSS、Barthel 指數(shù)。如表3，對比治療后的各項指標，研究組優(yōu)勢明顯，P＜0.05。

3 討論

高血壓性腦出血的發(fā)病率較高，同時中老年患者由于身體功能逐漸的衰退，所以治療具有更大的困難度[3-4]。治療高血壓性腦出血的主要舉措就是手術(shù)，及時的清除血腫，能夠?qū)τ谘[占位情況積極的改善，幫助恢復(fù)局部供血。傳統(tǒng)開顱手術(shù)、顯微鏡開顱血腫清除術(shù)、立體定向抽取術(shù)、鉆孔血腫沖洗引流術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等，都屬于應(yīng)用較多的治療此疾病的手術(shù)模式。其中，開顱手術(shù)于直視狀態(tài)中發(fā)現(xiàn)血腫塊，對于血腫實施清除，但是手術(shù)創(chuàng)傷性較大。需要行較大切口，會傷害到頭皮組織、顱骨，而且由于過度暴露腦組織會導(dǎo)致感染問題，危及生命安全。這種手術(shù)方式適用于出血量較大、腦疝、需去骨瓣減壓、危重的患者中。

表2 兩組并發(fā)癥率比較[n（%）]

表3 兩組GCS 評分、神經(jīng)功能缺損評分NIHSS、Barthel 指數(shù)比較（±s）

表3 兩組GCS 評分、神經(jīng)功能缺損評分NIHSS、Barthel 指數(shù)比較（±s）

組別 NIHSS 評分（分） Barthel 指數(shù)（分） GCS 評分術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月研究組 23.29±0.27 5.66±0.39 45.66±2.16 79.80±2.15 7.88±1.20 12.19±0.13參照組 24.18±0.93 7.99±0.21 43.28±2.33 60.38±2.33 7.69±1.15 9.06±0.34 χ2/t 0.18 11.82 0.23 14.38 0.84 10.92 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)一次性微創(chuàng)套管，及時的形成手術(shù)通道，可以保護好腦組織以及周邊的血管，無需實施腦壓板牽拉，對手術(shù)創(chuàng)傷范圍有效控制。神經(jīng)內(nèi)鏡能得到清晰內(nèi)部影像，術(shù)中方便施術(shù)者嚴密的觀察好深部結(jié)構(gòu)狀態(tài)。手術(shù)期間采取1.5 cm 的常規(guī)骨孔，基于內(nèi)鏡直視狀態(tài)中，可以更有效的清除血腫，通過留置透明外套管，形成微創(chuàng)手術(shù)通道[5-6]，不會嚴重影響到腦組織，而且能夠?qū)B內(nèi)壓及時的降低，改善生存預(yù)期。進行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時，需要注意的問題就是，嚴格執(zhí)行標準的血腫腔內(nèi)操作流程，防止過度牽拉，避免盲目吸引，按照血腫的由深到淺清除原則，把周圍殘存血腫在工作套筒遠端處擠壓，采取吸引器吸除，并且需要精準調(diào)節(jié)吸引器壓力，防止過大的吸力傷害到腦干結(jié)構(gòu)。

4 結(jié)論

綜上所述，對比觀察神經(jīng)內(nèi)鏡下與開顱血腫清除術(shù)兩種治療模式，結(jié)果表明對于老年高血壓性腦出血患者實施神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療方案效果更理想，這種方案手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥更低，安全可靠，預(yù)后較好，值得推廣應(yīng)用。