王儒涵 宋婧 杜攀 李泉

湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院（襄陽(yáng)市中心醫(yī)院）腫瘤科（湖北襄陽(yáng)441000）

自2019年12月起湖北省相繼出現(xiàn)大量原因不明肺炎患者［1］，后被證實(shí)是由一種先前尚未發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒-嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）所引起，其引起的疾病被WHO命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）［2］。本文對(duì)截至2020年4月1日24 時(shí)襄陽(yáng)市中心醫(yī)院共收治的COVID-19 病例306例進(jìn)行回顧性分析，探討不同臨床分型患者的人群構(gòu)成情況、生化檢驗(yàn)特點(diǎn)并比較單純西藥與中西藥聯(lián)合治療的療效，旨在為后續(xù)COVID-19 患者的診斷及治療方式的選擇提供經(jīng)驗(yàn)和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月25日 至4月1日 襄 陽(yáng)市中心醫(yī)院發(fā)熱病房共收治確診COVID-19 患者306例，疾病的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7 版）》［3］，所有病例均經(jīng)過臨床、影像和核酸檢測(cè)確診，并經(jīng)專家組討論，疾病的分型根據(jù)患者最終診斷確定。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料通過查閱襄陽(yáng)市中心醫(yī)院發(fā)熱病房、發(fā)熱門診、隔離點(diǎn)的住院病歷，收集患者的臨床資料，包括：性別、年齡、流行病學(xué)史［3］、慢性疾病史［4］、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）［5］等等。

1.2.2 分組輕型和普通型患者一般癥狀輕，僅出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)，納入輕癥狀組；重型和危重型患者癥狀重，靜息狀態(tài)下，指氧飽和度＜93%，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）＜300 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）的患者為重型，納入重癥組。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)取兩組患者入院時(shí)靜脈血測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、D-二聚體（D-dimer）、血鉀離子濃度。

1.4 治療方法

1.4.1 單純抗病毒藥物治療以α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、巴韋林、磷酸氯喳、阿比多爾等抗病毒藥物為主，輔以激素或其他抗菌藥物。

1.4.2 抗病毒藥物+中醫(yī)辨證論治使用抗病毒藥物的同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)辨證施治給予中藥治療方案，輔以激素或其他抗菌藥物治療。所有藥物的使用方法均參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》［3］使用。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 癥狀好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)專家組判斷患者自入院以來連續(xù)3 d 以上呼吸道癥狀緩解或消失、腋下體溫≤37.3 ℃、靜息狀態(tài)下，血氧飽和度＞94%［3］。

1.5.2 CT 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)肺部CT 檢查病變減少或完全吸收。

1.5.3 臨床治愈根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》［3］中出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫恢復(fù)正常3 d 以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2 次呼吸道SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少1 d），即表示臨床治愈。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例的基本情況截止至4月1日襄陽(yáng)市中心醫(yī)院發(fā)熱病房收治306例COVID-19 患者，其中輕型患者41例占13.4%、普通型患者204例占66.8%，重型患者48例占15.7%，危重型患者13例占4.2%。

2.2 疾病的人群特征306例COVID-19患者中，男158例，女148例；0～18 歲患者12例，19～44 歲患者116例，45～60 歲患者112例，60 歲以上患者66例；有流行病史286例、無(wú)流行病史20例；有慢性疾病史97例（其中高血壓病例89例，糖尿病病例31例、呼吸系統(tǒng)疾病病例10例，惡性腫瘤病例9例），無(wú)慢性疾病209例；BMI 范圍＜18.5 kg/m210例，18.5～25.0 kg/m2250例，＞25.0 kg/m246例。其中不同年齡組、有無(wú)慢性疾病史的臨床分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同性別、有無(wú)流行病史、不同BMI 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同人群分布于輕型、普通型、重型、危重型的例數(shù)及構(gòu)成比見表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)入院時(shí)患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、LDH、CK-MB、CRP、PCT、ALT、AST、D-dimer、血鉀濃度升高情況見表2；重癥患者與輕癥患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、LDH、CK-MB、CRP、PCT、ALT、AST、D-dimer、血鉀濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 中醫(yī)辨證論治+抗病毒VS單純抗病毒306例患者中共死亡11例（3.6%），且死亡患者均為危重型病例，轉(zhuǎn)院38例，剩余257例患者中194例已達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)（63.4%）。單純抗病毒患者共83例，其中輕癥者77例，重癥者6例；中醫(yī)辨證論治+抗病毒患者共174例，其中輕癥者136例，重癥者38例，單純抗病毒與中醫(yī)辨證論治+抗病毒治療對(duì)于輕癥患者的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)于重癥患者療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

本文分析了2020年1月25日至4月1日湖北省襄陽(yáng)市地區(qū)接診的COVID-19 患者306例，發(fā)現(xiàn)襄陽(yáng)市地區(qū)患者的治愈率為63.4%，病死率為3.6%；這兩個(gè)值均低于全國(guó)范圍內(nèi)的94.0%和4.0%［6］。患者的臨床分型以普通型居多，輕型和重型其次，危重型最少，但危重型患者的病死率極高，與以往研究結(jié)果類似［6］?；颊吣挲g段以中青年人群居多，與以往武漢市報(bào)道的老年人更加易感略有出入［7］。造成這種人群分布特點(diǎn)的可能原因其一是襄陽(yáng)地區(qū)人群分布以中青年居多，且中青年人口流動(dòng)較大。其二是老年人外出的機(jī)會(huì)相對(duì)年輕人較少，接觸感染者的機(jī)會(huì)相對(duì)更少。不同臨床分型的患者在性別、年齡、流行病史、慢性病史、BMI因素中可能存在差異，其具體差異有待擴(kuò)大樣本量后做進(jìn)一步分析。

表1 不同臨床分型患者的臨床資料構(gòu)成Tab.1 Clinical data composition of patients with different clinical classification例（%）

表2 輕癥與重癥COVID-19 患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)Tab.2 Laboratory biochemical indexes at admission for mild and severe covid-19 patients例

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》［3］中提到COVID-19 患者的實(shí)驗(yàn)室生化結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞減少，部分患者會(huì)出現(xiàn)肝酶、心肌酶升高；部分危重者可見肌鈣蛋白升高。重癥患者出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)的異?？赡芘c并發(fā)癥有關(guān)，例如重癥患者中，急性腎損傷發(fā)病率較高，故血肌酐（Scr）、血尿酸、尿素氮較易出現(xiàn)異常［8］。本研究中多數(shù)患者CRP 和ESR 升高，PCT 正常。嚴(yán)重者D-dimer 升高。近期已有研究［9］提出，CRP、PCT 等炎癥指標(biāo)在新冠病毒感染監(jiān)測(cè)中各有優(yōu)勢(shì)。本研究通過對(duì)306例患者入院時(shí)的生化生化指標(biāo)對(duì)比發(fā)現(xiàn)重癥患者相較于輕癥患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH、CK-MB、CRP、PCT、ALT、AST、D-二聚體更高，而淋巴細(xì)胞百分比更低，并且重癥患者更易出現(xiàn)低鉀血癥，這是《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》中未提及過的。

表3 輕癥與重癥COVID-19 患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of laboratory biochemical indexes between mild and severe COVID-19 patients at admission ±s

表3 輕癥與重癥COVID-19 患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of laboratory biochemical indexes between mild and severe COVID-19 patients at admission ±s

項(xiàng)目白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）中性粒細(xì)胞（%）淋巴細(xì)胞（%）LDH（U/L）CK-MB（U/L）CRP（mg/L）ESR（mm/h）PCT（μg/L）ALT（U/L）AST（U/L）D-dimer（mg/L）血鉀（mmol/L）正常范圍3.5～9.5 40～75 20～50 120～250 0～25 1～10 0～15 0～0.5 7～40 13～35 0～0.55 3.5～5.3輕癥6.45±1.87 58.29±10.90 21.18±4.86 201.15±66.94 17.08±4.20 25.62±15.69 21.39±10.41 0.27±0.18 24.53±12.23 25.10±7.12 0.32±0.17 4.40±0.53重癥7.71±3.48 53.53±23.52 14.72±13.09 401.23±180.22 18.96±5.70 57.24±49.25 24.75±15.63 0.92±0.21 34.43±23.00 31.37±11.47 1.57±1.16 3.45±0.91 t值-2.82 1.43 3.90-7.86-2.50-3.90-1.68-2.65-3.24-2.52-3.34 8.02 P值0.006 0.157＜0.001＜0.001 0.015＜0.001 0.097 0.010 0.002 0.014 0.001＜0.001

表4 單純抗病毒VS 中醫(yī)辨證論治+抗病毒的療效比較Tab.4 Comparison of curative effect of simple antiviral therapy VS treatment based on TCM syndrome differentiation and treatment with antiviral therapy ±s

表4 單純抗病毒VS 中醫(yī)辨證論治+抗病毒的療效比較Tab.4 Comparison of curative effect of simple antiviral therapy VS treatment based on TCM syndrome differentiation and treatment with antiviral therapy ±s

項(xiàng)目t 值P 值輕癥（例）CT 好轉(zhuǎn)時(shí)間（d）臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間（d）治愈時(shí)間（d）重癥（例）CT 好轉(zhuǎn)時(shí)間（d）臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間（d）治愈時(shí)間（d）單純抗病毒治療77 8.09±5.15 7.12±5.13 9.11±5.13 6 17.5±1.38 15.17±1.17 18.00±1.10中醫(yī)辨證論治+抗病毒136 8.15±3.76 6.84±3.46 9.28±4.07 38 10.24±4.61 9.11±4.72 11.07±5.05-0.03 0.47-0.22 0.978 0.641 0.824 7.76 6.71 7.07＜0.001＜0.001＜0.001

治療方面，目前仍沒有明確有效抗病毒藥物。WANG 等［10］發(fā)現(xiàn)瑞德西韋可能是一種有潛力的針對(duì)COVID-19 的藥物，國(guó)內(nèi)也有很多研究［11-13］認(rèn)為阿比多爾、磷酸氯喹、利巴韋林等抗病毒藥物在治療COVID-19 的效果上可以期待。同時(shí)，中醫(yī)上主張依據(jù)患者生化指標(biāo)并觀察患者的黏膜、舌苔等體征后重新評(píng)估治療方案。在氧療等基礎(chǔ)支持治療的基礎(chǔ)上，辨病與辨證相結(jié)合，辨證論治，發(fā)揮中藥注射劑的作用，辨證使用中藥湯劑［14］。同時(shí)也有研究指出經(jīng)CYP450s 代謝的抗菌藥、降糖藥及質(zhì)子泵抑制劑等藥物在與治療COVID-19 的中藥及中成藥聯(lián)用時(shí)均需要密切監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)［15］。本次研究將306例患者分為輕癥和重癥兩組，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)重癥組患者中，使用西藥抗病毒聯(lián)合中醫(yī)辨證論治治療的患者癥狀緩解的明顯更快，影像學(xué)更早提示好轉(zhuǎn)，并且更早達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)；而在輕癥組中，是否使用中醫(yī)辯證論治治療對(duì)于療效的影響并不明顯，表明中醫(yī)辨證論治對(duì)于病情較重的患者有著更好的療效。

綜上所述，本研究通過對(duì)襄陽(yáng)市306例COVID-19 患者的流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)COVID-19 患者有流行病史，并且以中青年人士居多，不同臨床分型的患者在年齡層和慢性病史方面有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但每種臨床分型的流行病學(xué)特點(diǎn)仍需要進(jìn)一步研究；輕癥與重癥患者的生化指標(biāo)存在差異性，重癥患者更易出現(xiàn)低鉀血癥，需要引起臨床重視；西藥抗病毒+中醫(yī)辯證論治在治療重癥患者具有突出的療效，受地區(qū)及納入病例數(shù)量限制以及治療方案的局限性影響，上述結(jié)論仍需開展更多研究予以驗(yàn)證。