鮑根強(qiáng)，肖春來，張國輝，李 華，趙曉亮，王 泉

尺神經(jīng)損傷已成為手部病殘的主要原因，由于手部內(nèi)在肌體積小，肌纖維少，且多由尺神經(jīng)支配，若長時間失神經(jīng)支配將造成手內(nèi)在肌萎縮變形，出現(xiàn)手畸形，手部精細(xì)動作受到較大影響[1-2]。目前，臨床上常采用神經(jīng)束膜吻合術(shù)和神經(jīng)外膜吻合術(shù)治療尺神經(jīng)損傷[3-4]。本研究對2016年7月～2017年8月我科采用神經(jīng)束膜與神經(jīng)外膜吻合術(shù)治療的80例腕部尺神經(jīng)損傷患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討神經(jīng)束膜吻合術(shù)與神經(jīng)外膜吻合術(shù)治療尺神經(jīng)損傷的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 腕部銳器傷致尺神經(jīng)損傷，并在傷后8 h內(nèi)就診；② 不伴有尺神經(jīng)缺損；③ 年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有尺神經(jīng)損傷吻合手術(shù)史；② 伴有其它嚴(yán)重外傷、復(fù)合傷以及多器官衰竭，影響治療；③ 伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如難以控制的糖尿病等；④ 懷孕以及哺乳期婦女；⑤ 不能耐受長手術(shù)時間者；⑥ 不接受本項(xiàng)研究者。本研究納入80例，按治療方法將患者分為神經(jīng)束膜吻合組(42例)與神經(jīng)外膜吻合組(38例)。神經(jīng)束膜吻合組：男24例，女18例，年齡33～67(48.22±3.82)歲；左側(cè)22例,右側(cè)20例。神經(jīng)外膜吻合組：男21例，女17例，年齡31～68(48.52±3.51)歲；左側(cè)20例，右側(cè)18例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法臂叢阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患肢外展于手術(shù)桌上。① 神經(jīng)束膜吻合組：在尺神經(jīng)受損處近心端予以止血帶止血，并在手術(shù)顯微鏡4倍視野下實(shí)施手術(shù)，借助顯微器械分離及修剪神經(jīng)斷端外膜，待正常神經(jīng)乳頭出現(xiàn)后，環(huán)形切除斷端神經(jīng)外膜，參照尺神經(jīng)束生理解剖對尺神經(jīng)及近端、遠(yuǎn)端神經(jīng)束進(jìn)行區(qū)分。待神經(jīng)束無張力時，分別對中心與周邊神經(jīng)束采用無創(chuàng)縫合線進(jìn)行吻合，吻合過程中需確保神經(jīng)束精確對位。若患者存在肌腱組織或動脈損傷則予以對應(yīng)修復(fù)處理。② 神經(jīng)外膜吻合組：神經(jīng)斷端分離、修整與神經(jīng)束膜吻合術(shù)組相同。根據(jù)尺神經(jīng)周圍血管分布，在無張力時采用無創(chuàng)縫合線對神經(jīng)外膜進(jìn)行環(huán)形吻合。兩組患者術(shù)后均石膏固定上肢于神經(jīng)縫合時的體位6周，去除石膏后行功能恢復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價術(shù)后3、6、12個月兩組患者進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖檢測。術(shù)后12個月參考“中華醫(yī)學(xué)會手外科分會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)”[5]對治療效果進(jìn)行評價，其中肌力恢復(fù)包括M0～5共6級，感覺恢復(fù)包括S0～4共5級。根據(jù)肌力與感覺恢復(fù)情況制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)：M4～5及S4為優(yōu)，M3及S3為良，M2及S2為可，M0～1及S0～1為差。

2 結(jié)果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較見表1。術(shù)前兩組尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、6、12 個月尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度神經(jīng)束膜吻合組明顯優(yōu)于神經(jīng)外膜吻合組(P<0.001)。

2.2 兩組復(fù)合肌肉動作電位波幅比較見表2。術(shù)前兩組患者復(fù)合肌肉動作電位波幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、6、12 個月復(fù)合肌肉動作電位波幅神經(jīng)束膜吻合組高于神經(jīng)外膜吻合組(P<0.001)。

2.3 兩組臨床療效比較術(shù)后12個月，神經(jīng)束膜吻合組優(yōu)13例，良21例，可6例，差2例，優(yōu)良率為81.0%；神經(jīng)外膜吻合組優(yōu)5例，良13例，可11例，差9例，優(yōu)良率為47.4%；臨床療效優(yōu)良率神經(jīng)束膜吻合組高于神經(jīng)外膜吻合組(P<0.05)。

3 討論

尺神經(jīng)位于前臂遠(yuǎn)側(cè)和近腕關(guān)節(jié)，此處表淺易受損傷，常以切割損傷多見[6]。而尺神經(jīng)所支配的手部內(nèi)在肌損傷后易發(fā)生變性和瘢痕[7]，神經(jīng)的再生速度緩慢，神經(jīng)功能恢復(fù)不佳[8]。目前，尺神經(jīng)損傷多采用手術(shù)治療，常用手術(shù)方式包括神經(jīng)外膜吻合術(shù)與神經(jīng)束膜吻合術(shù)[9-11]。

神經(jīng)外膜吻合術(shù)只是對神經(jīng)外膜進(jìn)行縫合，可以保證神經(jīng)干內(nèi)部結(jié)構(gòu)完整，且操作簡便，但是不能對神經(jīng)功能束進(jìn)行對位縫合，容易發(fā)生神經(jīng)束神經(jīng)纖維擠壓、扭曲、旋轉(zhuǎn)等情況，從而對手術(shù)效果造成較大影響，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢[12-13]。而神經(jīng)束膜吻合術(shù)能區(qū)分不同功能神經(jīng)纖維束，神經(jīng)對位準(zhǔn)確，可避免外膜吻合扭曲、錯誤生長等影響，利于神經(jīng)短期內(nèi)恢復(fù)手的內(nèi)在肌力，爪形手畸形并不十分明顯，使損傷的神經(jīng)達(dá)到最佳修復(fù)功能[14]。雖然有研究[15-16]對神經(jīng)外膜吻合術(shù)和神經(jīng)束膜吻合術(shù)治療尺神經(jīng)損傷患者的療效進(jìn)行過比較，但都存在一些不完善的地方，例如缺乏數(shù)據(jù)支持及詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析等。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、6、12個月尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和復(fù)合肌肉動作電位波幅神經(jīng)束膜吻合組患者均明顯優(yōu)于神經(jīng)外膜吻合組，且術(shù)后12個月臨床療效優(yōu)良率神經(jīng)束膜吻合組高于神經(jīng)外膜吻合組(81.0%vs47.4%)，表明神經(jīng)束膜吻合術(shù)效果優(yōu)于神經(jīng)外膜吻合術(shù)，與相關(guān)文獻(xiàn)[17]一致。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月復(fù)合肌肉動作電位波幅比較

注意事項(xiàng)：① 應(yīng)盡早手術(shù)，可有效提高尺神經(jīng)的恢復(fù)效果。② 手術(shù)操作中注意神經(jīng)修復(fù)前徹底清創(chuàng)、止血；采取適當(dāng)游離神經(jīng)近遠(yuǎn)端，于屈腕位在神經(jīng)外膜二定點(diǎn)減張拉攏條件下做束間縫合。③ 手術(shù)始終進(jìn)行無創(chuàng)操作。