王艷靈，張晶晶，王慧穎

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

氣管切開(kāi)是有效改善患者缺氧狀況和改善通氣功能的重要方法，為機(jī)械通氣和治療肺部疾病患者提供輔助呼吸條件[1]。然而氣管切開(kāi)會(huì)對(duì)機(jī)體上呼吸道造成不同程度的影響，損害上呼吸道對(duì)吸入氣體的過(guò)濾加溫功能和濕化功能，進(jìn)而造成氣道分泌物黏稠、甚至出現(xiàn)纖毛運(yùn)動(dòng)障礙而影響患者呼吸功能[2]。霧化加濕器濕化、主動(dòng)加熱濕化器濕化是目前臨床常用的人工氣道濕化方法，霧化加濕器濕化是利用射流原理將將不含藥物的水滴濕化而達(dá)到濕化氣道的目的，主動(dòng)加熱濕化器濕化是對(duì)無(wú)菌蒸餾水進(jìn)行加熱利用水蒸氣濕化氣道[3]。而目前臨床對(duì)于兩種方式氣道濕化方式的效果尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，基于此，本研究將探討霧化加濕器濕化和主動(dòng)加熱濕化器濕化應(yīng)用于氣管切開(kāi)脫機(jī)患者的價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取我院2019年8月至2020年2月氣管切開(kāi)脫機(jī)患者125例患者為研究對(duì)象，經(jīng)患者家屬同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組(n=62)和觀察組(n=63)。對(duì)照組男33例，女29例；年齡60～69歲，平均年齡(64.36±2.20)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(22.26±1.65)分；原發(fā)病類型：重癥肺炎13例，慢性阻塞性肺病20例，重型顱腦外傷術(shù)后10例，重癥哮喘10例，其他9例。觀察組男34例，女29例；年齡60～71歲，平均年齡(64.42±2.25)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(22.30±1.67)分；原發(fā)病類型：重癥肺炎14例，慢性阻塞性肺病21例，重型顱腦外傷術(shù)后11例，重癥哮喘9例，其他8例。上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受氣管切開(kāi)且后期脫機(jī)后仍保留人工氣道的患者；均使用一次性氣管切開(kāi)導(dǎo)管；具備脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)者；神志清楚者。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣道活動(dòng)性出血者；住院時(shí)間小于3d者；合并意識(shí)障礙者；入組前接受過(guò)氣道濕化者；依從性差，無(wú)法完成整個(gè)干預(yù)過(guò)程者。

1.2 方法兩組患者均使用一次帶性聲門下吸引導(dǎo)管的氣管切開(kāi)套管性氣管切開(kāi)，同時(shí)采用銀離子抗菌液每天3次口腔護(hù)理。另外，采用一次性吸痰管進(jìn)行每4h一次開(kāi)放式吸痰，吸痰負(fù)壓設(shè)置在-80～-120 mmHg范圍內(nèi)，以滅菌注射用水為氣道濕化液，在進(jìn)行聲門下吸引的間隔期間，采用氣流沖擊法將囊上滯留物清除，3次/d。所有操作者均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，兩組患者均連續(xù)干預(yù)1周。對(duì)照組給予霧化加濕器濕化：將患者的氣管插管口連接“T”形管霧化裝置的一端，“T”形管霧化裝置另一端通過(guò)導(dǎo)管與氧源連接，氧流量維持在6～8 L/min，滅菌注射用水定時(shí)加入霧化罐內(nèi)，通過(guò)氧氣驅(qū)動(dòng)進(jìn)行持續(xù)的霧化加濕。觀察組給予主動(dòng)加熱濕化器濕化：采用由新西蘭公司生產(chǎn)的主動(dòng)加熱濕化器(費(fèi)雪派克，型號(hào)：MR850)和其配套一次性呼吸管路(型號(hào)：RT308)，將氣管切開(kāi)套管口采用呼吸延長(zhǎng)管連接并進(jìn)行加熱濕化，同時(shí)調(diào)整濕化器的檔位為自動(dòng)檔。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)痰液黏稠度[4]：痰呈黃色，明顯黏稠，吸痰時(shí)吸痰管塌陷且大量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁為Ⅲ度；吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁滯留少量可用水沖洗干凈的痰液為Ⅱ度；米湯或白色泡沫樣痰，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液為Ⅰ度。(2)血?dú)馑剑焊深A(yù)前后采集3mL肱動(dòng)脈血，采用美國(guó)公司生產(chǎn)的動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x(GEM3000型)測(cè)量動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)和酸堿度(pH值)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰液黏稠度對(duì)比觀察組痰液黏稠度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者痰液黏稠度對(duì)比[n(%)]

2.2 血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)比觀察組干預(yù)后PaO2和pH值水平較對(duì)照組高，PaCO2較對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)比

3 討論

機(jī)體上呼吸道在正常情況下對(duì)吸入的氣體可以進(jìn)行過(guò)濾、加溫和加濕，從而確保呼吸道黏膜和纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御機(jī)能。當(dāng)人工氣道建立后，人體自然生理性濕化系統(tǒng)被破壞，導(dǎo)致上呼吸道加溫、加濕、過(guò)濾功能喪失。容易造成呼吸道黏膜干燥，降低呼吸道清除異物能力，從而使氣道分泌物黏稠，痰液阻塞呼吸道，引起肺部通氣和換氣功能障礙等。霧化加濕器濕化是利用射流原理將不含藥物的水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中同時(shí)進(jìn)入氣道以達(dá)到稀釋痰液和濕化氣道的目的，其產(chǎn)生的氣溶膠越多則吸入的氣體濕度越大，因其操作簡(jiǎn)單而廣泛應(yīng)用于臨床。然而，當(dāng)人工氣道建立后，吸入氣體氣溶膠中水分含量過(guò)高時(shí)，易造成濕化過(guò)度，使氣道內(nèi)大量泡沫樣分泌物形成，加重對(duì)肺泡表面活性物質(zhì)的損害，進(jìn)而造成肺通氣功能和肺換氣功能發(fā)生障礙。主動(dòng)加熱濕化器濕化是通過(guò)對(duì)濕化罐內(nèi)的無(wú)菌蒸餾水進(jìn)行加熱，使其產(chǎn)生水蒸氣并同吸入氣體混合，進(jìn)而對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕[5]。其中本研究采用的MR850濕化系統(tǒng)，對(duì)濕化器和呼吸回路進(jìn)行雙加熱，加熱濕化器將濕化器出口處氣體溫度設(shè)置為37℃，經(jīng)此出口的氣體會(huì)因冷凝產(chǎn)生冷凝水，而此冷凝水會(huì)被回路內(nèi)的加熱絲加熱蒸發(fā)，當(dāng)氣體經(jīng)吸入管路端口時(shí)，溫度達(dá)40℃，然后通過(guò)延長(zhǎng)管，因延長(zhǎng)管內(nèi)無(wú)加熱絲而降至37℃，確保氣管插管處始終保持溫度為37℃且相對(duì)濕度為100%的最佳濕化氣體。使吸入氣體溫度和機(jī)體生理接近，以維持氣道黏膜細(xì)胞功能的完整性[6-7]。

霧化加濕器的濕化液往往為常溫液體，同時(shí)經(jīng)氧氣驅(qū)動(dòng)后液體溫度更低，并且其缺乏加溫裝置，大量低溫氣體進(jìn)入氣道后，會(huì)減弱氣道纖毛運(yùn)動(dòng)，造成大量氣道分泌物聚集而不易排出，形成痰痂。本研究觀察組痰液黏稠度優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明動(dòng)加熱濕化器濕化應(yīng)用于氣管切開(kāi)脫機(jī)患者中可有效改善痰液黏稠度。而主動(dòng)加熱濕化器濕化兼具加溫和濕化的雙重作用，同時(shí)使吸入的氣體的溫度始終保持與人體生理溫度保持一致，能降低氣道的刺激，更好的維持氣道黏膜細(xì)胞功能的完整性和確保氣道內(nèi)纖毛正常運(yùn)動(dòng)，從而將分泌物及時(shí)排出，減少痰痂形成，減低痰液黏稠度。氣管切開(kāi)脫機(jī)患者若氣道濕化不足，易損害氣管黏膜纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)功能，導(dǎo)致痰液大量聚集在氣道，形成的痰痂阻塞氣道，造成肺通氣和換氣功能障礙，從而對(duì)機(jī)體血?dú)馑皆斐捎绊慬8-9]。PaO2、pH值和PaCO2是臨床反映機(jī)體血?dú)馑降闹匾笜?biāo)[10-11]。本研究觀察組干預(yù)后PaO2和pH值水平較對(duì)照組高，PaCO2較對(duì)照組低，說(shuō)明主動(dòng)加熱濕化器濕化應(yīng)用于氣管切開(kāi)脫機(jī)患者中可改善其血?dú)馑?。霧化加濕器濕化將水滴撞擊成微小顆粒形成的氣溶膠水含量較高，容易導(dǎo)致氣管濕化過(guò)度，對(duì)氣道自凈功能造成損害，從而導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低而導(dǎo)致肺通氣和換氣功能發(fā)生障礙。而主動(dòng)加熱濕化器濕化是通過(guò)對(duì)濕化罐內(nèi)的無(wú)菌蒸餾水進(jìn)行加熱，使其產(chǎn)生水蒸氣并同吸入氣體混合，進(jìn)而對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕。使輸送給患者的氣體達(dá)到體溫的飽和，從而確保粘液的清理速度始終和纖毛擺動(dòng)頻率保持良好狀態(tài)，維持正常的氣道生理功能，減少人工氣道的堵塞，以改善血?dú)馑健?/p>

綜上所述，與霧化加濕器濕化相比，主動(dòng)加熱濕化器濕化能夠通過(guò)雙加熱主動(dòng)加熱加濕等作用，降低氣管切開(kāi)脫機(jī)老年患者的痰液黏稠度，提高血?dú)馑胶透纳祁A(yù)后。